急危重症护理学：第九章 常见急症

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1、第九章第九章 常见急症常见急症第一节第一节 急性胸痛急性胸痛（一）（一）（一）（一） 概概 述述（二）（二）（二）（二） 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（三）（三）（三）（三） 主动脉夹层主动脉夹层（四）（四）（四）（四） 自发性食道破裂自发性食道破裂主要教学内容主要教学内容一、概一、概 述述（一）（一）（一）（一）病因及鉴别诊断病因及鉴别诊断（二）（二）（二）（二）快速评估及急诊处理快速评估及急诊处理胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 器官器官/系系统统危重症危重症诊诊断断急症急症诊诊断断非急症非急症诊诊断断心心脏脏血管血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉急性冠脉综综合征合征主主动动脉脉夹层夹层心心

2、脏压脏压塞塞不不稳稳定心定心绞绞痛痛冠状冠状动动脉脉痉挛痉挛变变异性心异性心绞绞痛痛心肌炎心肌炎心心脏脏瓣膜病瓣膜病主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张张力性气胸力性气胸气胸气胸纵纵隔炎隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿肿瘤瘤消化道系消化道系统统食道食道损伤损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性消化性溃疡溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关节节肌肉肌肉劳损劳损肋骨骨折肋骨骨折关关节节炎炎肿肿瘤瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神神经经系系统统脊神脊神经经根受根受压压胸廓出口胸廓出口综综合征合征带带状疱疹状疱疹其他其他

3、心理性心理性过过度通气度通气病理生理病理生理机制机制急诊处理急诊处理临床特点临床特点及危险分层及危险分层二、急性冠脉综合征二、急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征易致血栓栓塞易致血栓栓塞 血液成分血液成分动脉粥样斑块动脉粥样斑块 易损性心肌易损性心肌病理生理机制病理生理机制临临 床床 特特 点点临床表现临床表现体征体征辅助检查辅助检查1 胸胸 痛痛 胸部不适胸部不适3心电图心电图（ECG）早期心肌标志物早期心肌标志物超声心动图超声心动图2神志变化神志变化周围灌注状况周围灌注状况出汗情况出汗情况肺部啰音肺部啰音颈静脉怒张颈静脉怒张心音改变心音改变相关冠状动脉致梗死部位的相关冠状动脉致梗死部

4、位的ECGECG特征特征 梗死部位梗死部位相关冠状相关冠状动动脉脉相相应导联应导联前壁前壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支V1V4前前间间隔隔V1、V2前壁前壁+侧侧壁壁左冠状左冠状动动脉前降支近端脉前降支近端V1V6、aVL下壁下壁右冠状右冠状动动脉脉左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支、aVF下壁下壁+右室右室右冠状右冠状动动脉近端脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁下后壁右冠状右冠状动动脉脉左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁后壁右冠状右冠状动动脉脉左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支V1、V2、V7V9侧侧 壁壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支V5、V6

5、、aVL前前侧侧壁壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支V3V6、aVL下下侧侧壁壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6后后侧侧壁壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL心肌标志物变化的特点心肌标志物变化的特点 心肌心肌标标志物志物 开始升高开始升高时间时间达峰达峰值时间值时间持持续时间续时间CK-MBCK-MB3 312h12h181824h24h363648h48h肌肌钙钙蛋白蛋白T/IT/I3 312h12h181824h24h101024d

6、24d诊断及危险分层诊断及危险分层STEMINSTEMIUA 心肌标记物不升高或轻微升高心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛静息心绞痛 初发心绞痛初发心绞痛恶化心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准诊断标准 胸痛持续胸痛持续20分钟，不缓解分钟，不缓解 ECG特征性演变；特征性演变；心肌标志物升高心肌标志物升高 ST特征变化不显著，特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大心肌标志物检测意义更大心电图及缺血性胸痛患者危险程度心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危高危组组（1）中危中危组组（=1）低危低危组组（1）有心肌梗死病史，致命有心肌梗死病史，致命性心律失常性心律失常晕晕厥，已厥，已诊诊断冠心病断冠心

7、病青年人心青年人心绞绞痛痛可疑心可疑心绞绞痛痛确定确定为为冠心病冠心病老年人可能心老年人可能心绞绞痛痛1个危个危险险因素、无因素、无糖尿病糖尿病伴有症状的伴有症状的ST改改变变可能有心可能有心绞绞痛痛糖尿病和另外糖尿病和另外3个危个危险险因素因素T波倒置波倒置1mm前壁前壁导联导联T波明波明显显改改变变ST段段压压低低1mm，R波波直立直立正常心正常心电图电图导联导联T波倒波倒置置1mm可疑缺血性胸痛患者可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 高危高危组组中危中危组组低危低危组组胸痛胸痛20分分钟钟，休息不，休息不缓缓解解与缺血有关的肺水与缺血有关的

8、肺水肿肿ST或或R波降低波降低合并高血合并高血压压静息心静息心绞绞痛伴痛伴晕晕厥厥ST段段1mm肌肌钙钙蛋白蛋白T、I胸痛胸痛20分分钟钟，已，已缓缓解解中度可能的冠心病中度可能的冠心病静息心静息心绞绞痛痛20分分钟钟一个危一个危险险因素，但非糖尿因素，但非糖尿病病年年龄龄65岁岁心心绞绞痛和痛和T波波动态动态改改变变病理性病理性Q波或多个波或多个导联导联ST段段压压低低1mm胸痛的胸痛的频频率、率、时间时间程度增加程度增加活活动动耐量降低耐量降低2周至周至2个月内新个月内新发发心心绞绞痛痛心心电图电图无改无改变变急急 诊诊 处处 理理再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处

9、理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程溶栓禁忌证溶栓禁忌证溶溶 栓栓明确明确3个月内个月内 颅内出血史颅内出血史活动性出血活动性出血或有出血因素或有出血因素严重头面严重头面 创创 伤伤未控制高血未控制高血压或脑卒中压或脑卒中（一）（一） 病因及病理分型病因及病理分型（二）（二） 临床特点及诊断临床特点及诊断（三）（三） 急诊处理急诊处理三、主动脉夹层三、主动脉夹层病病 理理 分分 型型Debakey分型分型1 型起源于升主动脉并累型起源于升主动脉并累 及腹主动脉及腹主动脉 型局限于升主动脉型局限于升主动脉 型起源于胸部降主

10、动脉型起源于胸部降主动脉 A型未累及腹主动脉型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉型累及腹主动脉Stanford分型分型2A型：无论夹层起源于哪一型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉脉且未累及升主动脉主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变病病 因因主动脉主动脉 夹夹 层层体体 征征2 20 %的患者可有的患者可有周围动脉搏动消失周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变根据夹层位置及变化

11、会出现不同体征化会出现不同体征临床表现临床表现1多见于中老年患者多见于中老年患者突发撕裂样胸、背突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛部剧烈疼痛90%有高血压病史有高血压病史辅助检查辅助检查3 ECG胸部胸部X 线平片线平片胸部胸部CT扫描扫描主动脉主动脉Doppler主动脉主动脉MRA主动脉主动脉 DSA临床特点及诊断临床特点及诊断急救处置急救处置内科治疗内科治疗外科治疗外科治疗急急 诊诊 处处 理理四、自发性食道破裂四、自发性食道破裂（一）（一）（一）（一） 病病 因因（二）（二）（二）（二） 临床特点及诊断临床特点及诊断（三）（三）（三）（三） 急诊处理急诊处理病病 因因 自发性自发性食道破裂食道破

12、裂颅内疾病或颅内疾病或颅脑手术后颅脑手术后腹内压腹内压骤骤 升升 食管病变食管病变临床特点及诊断临床特点及诊断早期症状早期症状伴随症状伴随症状并发症并发症 X光胸片光胸片胸腔穿刺胸腔穿刺临床特征临床特征临床特征临床特征及诊断及诊断及诊断及诊断鉴别诊断鉴别诊断第三节第三节 咯咯 血血概 念 概 述 临床特点临床特点辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断急诊处理急诊处理咯血病因与分类 出血部位出血部位疾疾 病病 咽、喉部咽、喉部气管和大支气管气管和大支气管小支气管小支气管肺肺实质实质心血管心血管凝血障碍凝血障碍全身性疾病全身性疾病淋巴瘤，癌症，淋巴瘤，癌症，结结核性核性溃疡溃疡良性或良性或恶恶性原性原发

13、发性性肿肿瘤，毛瘤，毛细细血管血管扩张扩张， 主主动动脉侵脉侵蚀蚀，支气管囊，支气管囊肿肿，干酪，干酪钙钙化淋巴化淋巴结结侵侵蚀蚀，食管和其他，食管和其他纵纵隔隔结结构构肿肿瘤侵瘤侵蚀蚀，重症，重症急性支气管炎，外急性支气管炎，外伤伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张扩张症，支气管肺分离，慢性症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外支气管炎，外伤伤原原发发或或转转移瘤，肺梗死，移瘤，肺梗死，脓肿脓肿，活，活动动性肉芽性肉芽肿肿病，病，陈陈旧空洞内真菌旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特球（曲霉菌），急性肺炎，特发发性含性含铁铁血黄素沉着症，血黄素沉着症，肾肾炎肺出

14、血炎肺出血（Goodpasture综综合征），外合征），外伤伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发发性肺性肺动动脉高脉高压压，肺，肺动动静脉畸静脉畸形，心房黏液瘤，形，心房黏液瘤，纤维纤维性性纵纵隔炎伴肺静脉阻塞，主隔炎伴肺静脉阻塞，主动动脉瘤瘘入肺脉瘤瘘入肺实实质质血小板减少，肝素治血小板减少，肝素治疗疗，弥散性血管内凝血，弥散性血管内凝血，维维生素生素K依依赖赖因子因子缺乏：凝血缺乏：凝血酶酶原（原（因子）、因子）、Stuart因子（因子（因子）、因子）、因子、因子、Christmas因子（因子（因子），因子），纤维纤维蛋白溶解治蛋白溶解治疗疗：尿激：尿激酶酶

15、、链链激激酶酶，各种先天，各种先天性凝血缺陷等性凝血缺陷等某些急性某些急性传传染病：流行性出血染病：流行性出血热热、钩钩端螺旋体病（肺出血型）等以端螺旋体病（肺出血型）等以及及结缔组织结缔组织病、白血病等病、白血病等常见咯血原因的临床特点 病病 因因 病病 史史 体体 检检气管、气管、肺部感染肺部感染发热发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部肺部啰啰音或音或实变实变等等心血管病心血管病心心脏脏瓣膜病或高血瓣膜病或高血压压病史、病史、肺肺动动脉高脉高压压、肺水、肺水肿肿心心脏杂脏杂音、音、颈颈静脉怒静脉怒张张、肺部肺部啰啰音、心衰表音、心衰表现现肺栓塞肺栓塞起病急、

16、胸痛、起病急、胸痛、创伤创伤或或手手术术、深静脉炎史、深静脉炎史心心动过动过速、速、发绀发绀、胸腔、胸腔积积液、液、静脉炎静脉炎肺肺 癌癌注意年注意年龄龄、吸烟史、呼吸道症状、吸烟史、呼吸道症状肺部及肺部及转转移征象移征象出血性出血性疾病疾病贫贫血、血液病、血小板异常史血、血液病、血小板异常史面色面色苍苍白、出血白、出血倾倾向向辅 助 检 查 痰液检查痰液检查动脉血气分析动脉血气分析血常规、出凝血血常规、出凝血纤维支气管镜纤维支气管镜影像学检查影像学检查鉴 别 诊 断 咯咯 血血支气管扩张支气管扩张 肺结核肺结核 肺肺 癌癌 先天先天肺囊肿肺囊肿 咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血呕呕 血血原原 发

17、发 病病各种呼吸道疾病（肺各种呼吸道疾病（肺结结核、支核、支气管气管扩张扩张症等）症等）各种消化道疾病（胃各种消化道疾病（胃溃疡溃疡、食、食管静脉曲管静脉曲张张等）等）前前驱驱症状症状胸胸闷闷、喉痒、咳嗽等、喉痒、咳嗽等上腹部不适，上腹部不适，恶恶心、呕吐等心、呕吐等血液性状血液性状色色鲜红鲜红，泡沫状，伴痰液，呈，泡沫状，伴痰液，呈碱性碱性色暗色暗红红，凝，凝块块状，伴食物残渣，状，伴食物残渣，呈酸性呈酸性演演 变变大咯血后常持大咯血后常持续续血痰数日，咽血痰数日，咽入入较较多咯血多咯血时时，可有少量黑便，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便呕血停止后数日仍有黑便急 诊 处 理对症治疗对症治疗

18、控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅大咯血大咯血抢抢 救救支气管扩张临床特点临床特点1生命指征评估生命指征评估2急诊处理急诊处理3支气管扩张常见病因 病因分类病因分类常见病因或相关因素常见病因或相关因素支气管支气管- -肺肺组织组织感感染染婴婴幼儿期支气管幼儿期支气管- -肺肺组织组织感染、支气管内膜感染、支气管内膜结结核、肺核、肺结结核、反复核、反复继发继发感感染染支气管阻塞支气管阻塞肿肿瘤、异物、感染、中叶瘤、异物、感染、中叶综综合征合征支气管先天性支气管先天性发发育障碍育障碍巨大气管巨大气管- -支气管症、支气管症、Ka

19、rtagenerKartagener综综合征、先天性合征、先天性软软骨缺失症、支气管骨缺失症、支气管肺隔离症肺隔离症遗传遗传因素因素肺囊性肺囊性纤维纤维化、化、遗传遗传性性1 1- -抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶缺乏症、先天性免疫缺乏症缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病全身性疾病类风类风湿关湿关节节炎、克炎、克罗罗恩病、恩病、溃疡溃疡性性结肠结肠炎、系炎、系统统性性红红斑狼斑狼疮疮、人免疫、人免疫缺陷病毒感染、黄甲缺陷病毒感染、黄甲综综合征合征其他其他心肺移植心肺移植术术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失功能失调调临 床 特 点影

20、像学影像学实验室实验室体体 征征症症 状状病病 史史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变生命指征评估 意识、窒息先兆症状意识、窒息先兆症状1 咯血量咯血量2 感染症状与体征，体温变化感染症状与体征，体温变化3 止血措施的效果和副作用止血措施的效果和副作用4急 诊 处 理咯血咯血急救急救控制感染控制感染引流引流 通畅通畅 止血措施止血措施防治窒息防治窒息 介入性治疗介入性治疗手术手术治疗治疗肺 结 核（一）（一）（一）（一）临床特点临床特点（二）（二）（二）（二）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（三）（三）（三）（三

21、）急诊处理急诊处理呼吸症状全身中毒症状体 征临 床 特 点诊断与鉴别诊断病史病史体征体征 实验室及辅助查实验室及辅助查 1） 病原学检查病原学检查 2） 胸部影像学胸部影像学 3） 纤维支气管镜纤维支气管镜 鉴别鉴别诊断诊断急 诊 处 理肺 癌 （一）（一） 病理类型 （二）（二） 临床表现 （三）（三） 辅助诊断方法 （四）（四） 治疗原则临 床 表 现临床表现临床表现肺外转移或肺外表现肺外转移或肺外表现 （伴癌综合征）（伴癌综合征） 咳嗽、咯血咳嗽、咯血 喘憋、胸闷喘憋、胸闷 消瘦、发热消瘦、发热 胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 原发肿瘤所致原发肿瘤所致

22、侵犯或压迫周侵犯或压迫周 围组织所致围组织所致 辅助诊断方法胸部胸部X线线CT扫描扫描磁共振磁共振（MRI）痰脱落细胞痰脱落细胞纤维支气管镜纤维支气管镜治 疗原发病原发病肿瘤治疗肿瘤治疗对对 症症控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛镇咳、止痛肺癌大咯血的急诊诊疗流程肺癌大咯血的急诊诊疗流程 第四节第四节 急性消化道出血急性消化道出血消化道出血消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage)上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 呕血呕血(hematemesis) 便血便血(hematochezia) 表表 现现 部部

23、位位概 述 上消化道出血病因分类 病病变变分分类类常常见见病因或病因或诱诱因因溃疡溃疡消化性消化性溃疡溃疡、胃泌素瘤、胃泌素瘤急性胃黏膜病急性胃黏膜病变变非甾体抗炎非甾体抗炎药药、肾肾上腺皮上腺皮质质激素、酗酒、机体激素、酗酒、机体应应激状激状态态食管胃静脉曲食管胃静脉曲张张肝硬化（肝硬化（门门静脉高静脉高压压）肿肿瘤瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿肿瘤、神瘤、神经纤维经纤维瘤、瘤、壶壶腹周腹周围围癌癌炎症炎症胃、食管、十二指胃、食管、十二指肠肠炎、憩室炎、胃空炎、憩室炎、胃空肠肠吻合吻合术术后吻合口或空后吻合口或空肠溃疡肠溃疡损伤损伤异物、

24、器械异物、器械检查检查、放射性、放射性损伤损伤、化学、化学损伤损伤、创伤创伤血管异常血管异常胃血管瘤、胃血管瘤、动动静脉畸形、胃黏膜下恒径静脉畸形、胃黏膜下恒径动动脉破裂脉破裂邻邻近器官或近器官或组织组织疾疾病病胆道出血、胰腺疾病、主胆道出血、胰腺疾病、主动动脉瘤、脉瘤、纵纵隔隔肿肿瘤瘤全身性疾病全身性疾病出血性疾病、出血性疾病、过过敏性紫癜、白血病、敏性紫癜、白血病、风风湿性疾病、尿毒症湿性疾病、尿毒症其他其他食管食管贲门贲门黏膜撕裂黏膜撕裂综综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转转、膈裂孔疝、膈裂孔疝、钩钩虫虫病病临床特点及诊断呕血及便血呕血及便血周围循环衰竭周围循环衰竭贫血

25、贫血发热发热氮质血症氮质血症临床特征临床特征临床特征临床特征及诊断及诊断及诊断及诊断实验室与特殊检查实验室与特殊检查辅 助 检 查实验室实验室 放射及内镜放射及内镜血常规血常规血尿素氮血尿素氮隐血试验隐血试验其他其他X线检查线检查选择性血管造影选择性血管造影放射性核素显像放射性核素显像内镜内镜结肠镜结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法方法 内 镜急诊急诊内镜内镜出血后出血后2448小时内作胃镜检查，小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行般在生命体征平稳后进行生命指征评估病情和预病情和预后评估后评

26、估活动性出活动性出血的判断血的判断 治疗治疗失血量失血量 评评 估估 急性上消化道出血病情程度分级 分分级级年年龄龄( (岁岁) )伴伴发发病病失血量失血量(ml)(ml)血血压压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏( (次次/ /分分) )血血红红蛋白蛋白(g/L)(g/L)症状症状轻轻度度6060无无500500基本正常基本正常正常正常无无变变化化头头昏昏中度中度6060无无50050010001000下降下降1001007070100100晕晕厥、口渴、厥、口渴、少尿少尿重度重度6060有有15001500收收缩压缩压80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意意识识模糊模糊Roc

27、kall再出血和死亡危险性评分系统 变变量量评评分分0 01 12 23 3年年龄龄( (岁岁) )6060606079798080休克休克无休克无休克* *心心动过动过速速低血低血压压伴伴发发病病无无心力衰竭、缺血性心心力衰竭、缺血性心脏脏病和其他病和其他重要伴重要伴发发病病肝衰竭、肝衰竭、肾肾衰竭衰竭和癌和癌肿肿播散播散内内镜检查镜检查无病无病变变, ,食管食管贲门贲门黏黏膜撕裂膜撕裂综综合征合征溃疡溃疡等其等其他病他病变变上消化道上消化道恶恶性疾病性疾病内内镜镜下出血下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留上消化道血液潴留, ,黏附血凝黏附血凝块块, ,血管血管显显露或露或喷喷

28、血血积分积分5者为高危，者为高危，34分为中危，分为中危，02分为低危分为低危 注：注：* 收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分； 收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分； 收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分诊断与鉴别诊断出血病因和出血病因和 部位的诊断部位的诊断 假性黑便假性黑便 假性呕血假性呕血 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 急 诊 处 理 处理原则处理原则 一般处置一般处置 出血征象监测出血征象监测 治疗要点治疗要点 食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点 急急急急 诊诊诊诊处处处处 理理理理 消化性溃疡出血等救

29、治要点消化性溃疡出血等救治要点 下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点 处 理 原 则监测、评估监测、评估治治 疗疗11.1.出血征象和生命出血征象和生命出血征象和生命出血征象和生命 体征体征体征体征2.2.评估出血量、活评估出血量、活评估出血量、活评估出血量、活动性出血动性出血动性出血动性出血3.3.病情程度和预后病情程度和预后病情程度和预后病情程度和预后21.1.积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量 2.2.及时止血、预防及时止血、预防及时止血、预防及时止血、预防 并发症并发症并发症并发症3 3 治疗针对病因，治疗针对病因，治疗针对病因，治疗针对病因， 防止再出血防止

30、再出血防止再出血防止再出血 一 般 处 置 卧床，活动性出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1 保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3 查血型交叉试验和备血查血型交叉试验和备血4 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5治 疗 要 点补充血容量补充血容量控制活动控制活动性出血性出血防治防治并发症并发症急性上消化道出血急性上消化道出血急诊救治流程急诊救治流程消化性溃疡出血等救治要点血管造影介入治疗血管造影介入治疗 止血药物应用止血药物应用 内镜下止血内镜下止血 手术治疗手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 食管胃

31、静脉曲张出血救治要点止血药物应用止血药物应用 内镜治疗内镜治疗 气囊填塞止血气囊填塞止血 放射介入治疗放射介入治疗 预防肝性脑病预防肝性脑病 救救救救 治治治治要要要要 点点点点外科手术外科手术 预防再出血预防再出血 内镜内镜止血药物止血药物 外科治疗外科治疗血管造影介入血管造影介入下消化道出血救治要点第五节第五节 昏昏 迷迷概 述昏昏 迷迷(coma)(coma) 意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或

32、完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变脑功能失调(1)1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素

33、作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物脑功能失调(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍脑功能失调(3)7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统 (CNS )炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病脑局灶病变脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4 临床表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 觉醒程度的分类及其临床表现(1) 觉醒程度的分类及其临床表

34、现(2) 1 1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 3 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 诊断与鉴别诊断 诊断依据诊断依据（1 1）正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 一般检查一般检查一般检查一般检查 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神神经

35、经系系统检统检查查病病变变部位部位幕上病幕上病变变幕下病幕下病变变弥漫性弥漫性脑损脑损害害/ /脑脑膜炎膜炎瞳孔大小瞳孔大小正常大小，反正常大小，反应应灵敏，灵敏，脑脑疝疝早期一早期一侧扩侧扩大，光反大，光反应应消失消失，晚期两，晚期两侧侧同同时扩时扩大，光反大，光反应应消失消失中中脑脑病病变变，瞳孔中等大小，瞳孔中等大小（约约5mm5mm），光反），光反应应消失消失; ;桥桥脑脑病病变变: :针针尖尖样样（11.5mm11.5mm），），光反光反应迟钝应迟钝，Horner r征阳征阳性性一般瞳孔大小及反一般瞳孔大小及反应应正常，正常，可同可同时变时变大（大（5mm)5mm)或同或同时时变变小

36、（小（2mm7mm)7mm)或无反或无反应应；阿片中；阿片中毒瞳孔呈毒瞳孔呈针针尖尖样样眼球运眼球运动动正常正常同向凝同向凝视视（额额叶病叶病变变）凝凝视视鼻尖（丘鼻尖（丘脑脑病病变变）中中脑脑病病变变内收障碍；内收障碍；桥脑桥脑病病变变眼球固定，位置居中或一眼球固定，位置居中或一个半个半综综合征合征一般正常；水平或垂直眼球一般正常；水平或垂直眼球震震颤颤脑脑干功能干功能头头眼反射及眼前庭反射存在眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病，弥漫性病变头变头眼反射消失眼反射消失，前庭反射减弱或消失，前庭反射减弱或消失一一侧侧病病变变，病，病变侧头变侧头眼反射眼反射消失消失头头眼反射及眼前庭反射均存眼反射及

37、眼前庭反射均存在在运运动动反反应应肌肌强强直直不不对对称或称或对对称性称性瘫痪瘫痪（双（双侧侧病病变变），去大），去大脑脑强强直直两两侧侧基本基本对对称，去皮称，去皮质质强强直直诊断依据（2） 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外伤等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等 1 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 2 2 脑脊液检查脑脊液检查 3 3 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（诊断依据（3）昏迷的诊断流

38、程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断鉴别诊断（1）木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑

39、和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常神经系统检查正常鉴别诊断（2）急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图附录1：格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射活动无反射活动2 无

40、自主性活动无自主性活动3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录2：脑死亡指标第六节第六节 急性腹痛急性腹痛一、概一、概 述述 （一）（一） 发病机制发病机制 （二）（二） 临床特点临床特点 （三）（三） 诊断思路诊断思路 （四）（四） 急诊处理急诊处理发病机制发病机制体性痛体性痛内脏痛内脏痛牵涉痛牵涉痛发发 病病 机机 制制临床特点临床特点轻、中、重三种轻、中、重三种起始和最明显起始和最明显处往往是病变处往往是病变所在部位所在部位持续性持续性阵发性阵发性持续性伴有持续性伴有阵发性加重阵发性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的转有特征性

41、的转移痛与放射痛移痛与放射痛临临 床床 特特 点点诊诊 断断 思思 路路原发病变原发病变性性 质质确定急性确定急性腹膜炎腹膜炎鉴别腹痛鉴别腹痛急急 诊诊 处处 理理 检查生命体征检查生命体征1 对症支持治疗对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程急性腹痛的处理流程二、二、 重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心排出量中心静脉压

42、和心排出量降低；降低；血红蛋白降低血红蛋白降低治疗原则治疗原则积极抗休克积极抗休克紧急剖腹手术紧急剖腹手术 控制出血控制出血 急性腹痛伴失血性休克急性腹痛伴失血性休克二、二、 重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点 临床特点临床特点中毒表现中毒表现面色苍白，血压面色苍白，血压下降、少尿，脉搏下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障细速，末梢循环障碍等碍等白细胞明显升高白细胞明显升高或降低，出现异形或降低，出现异形核细胞核细胞 治疗原则治疗原则静脉补液静脉补液抗生素经验性初抗生素经验性初始治疗始治疗物理降温物理降温清除感染灶清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克急性腹痛伴感染性休克二、二、

43、 重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎继发性急性腹膜炎临床特点临床特点治疗原则治疗原则腹痛腹痛 恶心、呕吐、食欲不振等恶心、呕吐、食欲不振等 腹膜刺激征腹膜刺激征 体温升高，甚至出现中毒体温升高，甚至出现中毒 性休克性休克 空腔脏器穿孔可出现空腔脏器穿孔可出现 气腹征气腹征腹部穿刺，常可以判断腹部穿刺，常可以判断出病因出病因动态监测病情变化，胃肠减动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管压，留置导尿管 补充血容量，应用抗生素补充血容量，应用抗生素 积极处理原发病灶，积极处理原发病灶， 及时手术处理及时手术处理急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛脏器穿孔

44、性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛损伤性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛的分类的分类的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 腹痛腹痛 发热发热 压痛或腹肌紧张压痛或腹肌紧张临床基本特点临床基本特点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛病种及诊治病种及诊治胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性腹

45、痛脏器穿孔性腹痛急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆绞痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻肠梗阻 嵌顿性疝嵌顿性疝 肾、输尿管结石肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石 肠套叠肠套叠出血性腹痛出血性腹痛腹痛隐性出腹痛隐性出血或显性出血血或显性出血（呕血、便血（呕血、便血或血尿）失或血尿）失血性休克血性休克（1）胆道出血）胆道出血（2）肝癌破裂出）肝癌破裂出血血（3）腹主动脉瘤）腹主动脉瘤破裂出血破裂出血（4）异位妊娠破）异位妊娠破裂裂临床临床特点特点常见常见病种病种临床基本特点临床基本特点 持续腹痛随缺血持续腹痛随缺血坏死而出现的

46、腹膜坏死而出现的腹膜刺激征刺激征缺血性腹痛缺血性腹痛常见病及诊治常见病及诊治（1）肠系膜动脉）肠系膜动脉 栓塞症栓塞症（2）缺血性肠病）缺血性肠病（3）卵巢囊肿蒂）卵巢囊肿蒂扭转扭转缺血性腹痛缺血性腹痛困难诊断困难诊断临床基本特点临床基本特点 ： 外伤腹痛腹外伤腹痛腹膜炎或内出血症膜炎或内出血症候群候群处理原则处理原则多脏器受损多脏器受损多发性损伤多发性损伤判断内脏损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性腹痛损伤性损伤性 腹腹 痛痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其功能紊乱性或其他疾病所致腹痛他疾病所致腹痛腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素

47、精神因素第七节第七节 发发 热热 定义定义 发发 热热 是机体在内、外致热源的作用是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度般认为，口腔温度37.337.3、直肠、直肠温度温度37.6 37.6 正常人体体温范围正常人体体温范围 腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 直肠体温最准确直肠体温最准确直肠体温最准确

48、直肠体温最准确 正常人体温生理变异正常人体温生理变异2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略高于正常略高于正常波动范围波动范围11 病理生理机制病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ） 内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen） 热度热度 低低低低 热热热热 37.337.337.337.338 38 38 38 中等度热中等度热中等度热中等度热38.138.138.138.139393939 超高热超高热超高热超高

49、热41414141以上以上以上以上 高高高高 热热热热39.139.139.139.141414141 热程热程 长期长期发热发热 指体温升高持续指体温升高持续2 23 3周以上，包周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热因发热（fever of undetermined origin,FUO）急性急性发热发热 病程在病程在2 2周以内。可分为急性感染性周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等的急性发热等.热型热型稽留热稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温持续于体温持续于3

50、940，达数日或数达数日或数周之久，周之久，24小时内体温小时内体温波动不超过波动不超过l 体温在体温在24小小时内波动达时内波动达2或更多，或更多，且均在正常且均在正常水平以上水平以上体温在数日体温在数日内逐渐上升内逐渐上升至高峰，后至高峰，后逐渐下降至逐渐下降至常温或微热常温或微热状态，不久状态，不久又再发，呈又再发，呈波浪式起伏波浪式起伏高热期与无高热期与无热期各持续热期各持续数日，周期数日，周期性互相交替性互相交替不规则热不规则热 发热持续时发热持续时间不定，变间不定，变动无规律，动无规律，视为不规则视为不规则热热稽留热稽留热弛张热弛张热波状热波状热回归热回归热不规则热不规则热发热时相

51、发热时相体温体温上升期上升期高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 病史病史病病 程程 时间快慢时间快慢 伴随症状伴随症状其其 他他 热热 型型 用药史用药史病病 史史体格检查体格检查1体温体温心率心率呼吸频率呼吸频率2头颈部头颈部3胸部胸部肺部及心肺部及心脏听诊脏听诊4皮疹、关皮疹、关节红肿热节红肿热痛及软组痛及软组织感染织感染辅助检查辅助检查1 1一般来说，发热患者尤其是老年人最重一般来说，发热患者尤其是老年人最重要的检查是血、尿常规和胸片要的检查是血、尿常规和胸片 2 2其他反映患者感染和炎症程度的指标，其他反映患者感染和炎症程度的指标，临床应用中应该联合

52、其他项目综合考虑临床应用中应该联合其他项目综合考虑 3 3发热患者腹部发热患者腹部X线平片不做常规检查线平片不做常规检查 鉴别诊断鉴别诊断 感感 染染 性性 发发 热热 非感染性非感染性 发热的感染性病因发热的感染性病因受累系受累系统统急危重症急危重症诊诊断断急症急症诊诊断断非急症非急症诊诊断断呼吸系统细菌性肺炎伴呼吸衰竭细菌性肺炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、会厌炎中耳炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、流感、结核心血管系统心内膜炎、心包炎消化系统腹膜炎阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、腹腔内脓肿、胰腺炎结肠炎/小肠炎泌尿生殖系统肾盂肾炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔炎膀胱炎、附睾炎、前列腺炎神经系统脑膜炎、海绵窦血栓

53、形成脑炎、脑脓肿皮肤、软组织蜂窝组织炎、褥疮感染、软组织脓肿全身性疾病脓毒症/感染性休克、脑膜炎球菌血症发热的非感染性病因发热的非感染性病因 急危重症诊断急危重症诊断急症急症诊诊断断非急症非急症诊诊断断急性心肌梗死充血性心衰药物热肺栓塞/梗死脱水恶性肿瘤颅内出血近期发作的抽搐痛风脑卒中镰状细胞病结节病抗精神病药恶性综合征移植后排斥反应Crohn病甲亢危象胰腺炎急性肾上腺功能不全深静脉血栓形成输血反应肺水肿急诊处理流程急诊处理流程 局限性感染口服抗生素局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观全身感染急诊留观3严重感染住院治疗严重感染住院治疗4发热急诊处理流程发热急诊处理流程谢谢 谢！谢！