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1、肾功能不全时ACEI的使用问题1肾功能的评估2血清肌酐水平能代表肾功能吗?血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄年龄血清肌酐血清肌酐Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-203GFR更敏感的评估肾功能的指标估算估算 GFR (ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄年龄Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-204GFR的测定99mTc-DTPA肾动态显像法n n99mTc-DTPA99mTc-DTPA肾动态显像法测定肾动态显像法测定GF
2、RGFR是目前广泛应是目前广泛应用的方法用的方法n n不用收集病人的血、尿标本，且技术简化、省不用收集病人的血、尿标本，且技术简化、省时，能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临时，能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床床n n目前应用最多的是改良的目前应用最多的是改良的Gates Gates 法法n nJohn SJohn S等、等、Itoh KItoh K等以多血浆法核素的血浆清等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对除率作为参考标准对GatesGates法进行评价法进行评价 总体结论是：总体结论是：n n该方法与真实该方法与真实该方法与真实该方法与真实GFRGFRGFRGFR（tGFRtG
3、FRtGFRtGFR）存在显著差异。）存在显著差异。）存在显著差异。）存在显著差异。n nGatesGatesGatesGates法获得的法获得的法获得的法获得的GFRGFRGFRGFR的准确性甚至不如公式法和的准确性甚至不如公式法和的准确性甚至不如公式法和的准确性甚至不如公式法和CcrCcrCcrCcr。5GFR的估算内生肌酐清除率n n内生肌酐清除率内生肌酐清除率方法（方法（方法（方法（24h24h24h24h留尿计算法）：留尿计算法）：留尿计算法）：留尿计算法）：1.1.1.1.低蛋白饮食天，禁肉类，少动低蛋白饮食天，禁肉类，少动低蛋白饮食天，禁肉类，少动低蛋白饮食天，禁肉类，少动2.2
4、.2.2.第天晨留尿第天晨留尿第天晨留尿第天晨留尿(24(24(24(24小时小时小时小时) ) ) )，同步取血、尿测定，同步取血、尿测定，同步取血、尿测定，同步取血、尿测定CrCrCrCr3.3.3.3.计算计算计算计算: : : : 尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mol/L)(mol/L)(mol/L)(mol/L)24242424小时尿量小时尿量小时尿量小时尿量(ml)(ml)(ml)(ml) 血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（mol/Lmol/Lmol/Lmol/L）1440144014401440 Ccr (ml/min Ccr (ml/min）6
5、GFR的估算内生肌酐清除率n n优点：价格便宜，优点：价格便宜， 操作方便操作方便n n缺点缺点 留取尿量不准确留取尿量不准确 肾小管分泌肌酐，肾小管分泌肌酐，CcrCcr往往过高估计往往过高估计GFRGFR的真实值。的真实值。 当当GFRGFR在在15-25ml/min/1.73m15-25ml/min/1.73m2 2时，时，Ccr/GFR=1.6Ccr/GFR=1.6：1 1 当当GFRGFR100ml/min/1.73m100ml/min/1.73m2 2时时 Ccr/GFR=1.15Ccr/GFR=1.15：1 1 Giovannetti S, Barsotti G: In defe
6、nse of creatinine clearance. Nephron 59:11-14,1991Giovannetti S, Barsotti G: In defense of creatinine clearance. Nephron 59:11-14,19917GFR的估算内生肌酐清除率n n其准确性并不优于公式法其准确性并不优于公式法n n临床不再常规推荐使用临床不再常规推荐使用2424小时尿标本法测定肌酐小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。（清除率，作为估计肾功能水平的方法。（Lesley A. Lesley A. Stevens, M.D etc. Steven
7、s, M.D etc. Assessing kidney functionAssessing kidney functionMeasured Measured and Estimated GFR. N Engl J Med 2006; 354:2473-and Estimated GFR. N Engl J Med 2006; 354:2473-2483.2483.）n n下列情况下可考虑应用：下列情况下可考虑应用： 特殊饮食特殊饮食 ( (素食者饮食、肌酸补充素食者饮食、肌酸补充) ) 异常肌肉容量异常肌肉容量 ( (截肢术后、营养不良、肌肉萎缩截肢术后、营养不良、肌肉萎缩) ) 接受透析的
8、病人接受透析的病人8GFR的估算 Cockcroft Gault公式n nCockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41 n n利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的资料n nMale： （140-Age）Wt（Kg） 72Scr(mg/dl) Female0.85Ccr=9为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用n nACEI/ARB & CCB、beta-blockn n减少尿蛋白减少尿蛋白n n延缓延缓GFRGFR n
9、n压力依赖作用n n降低全身血压降低全身血压n n降低肾小球滤过压降低肾小球滤过压n n非压力依赖作用10ARB /ACEI肾脏保护作用基本机制n n减轻肾小球高滤过减轻肾小球高滤过,高灌注高灌注n n非压力依赖作用非压力依赖作用n n抗增生抗增生抗增生抗增生n n减少减少减少减少AngIIAngII对足细胞的不良作用对足细胞的不良作用对足细胞的不良作用对足细胞的不良作用n n抗肥大及致纤维化作用抗肥大及致纤维化作用抗肥大及致纤维化作用抗肥大及致纤维化作用11控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键降低血压降低血压降低蛋白尿降低蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋
10、白尿蛋白尿降低降低ESRDESRD危险危险降低心血管并发症降低心血管并发症预防死亡预防死亡最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点12大量蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病终末期肾病死死 亡亡微量白蛋白尿微量白蛋白尿内皮功能内皮功能障碍障碍危险因素危险因素糖尿病糖尿病 高血压高血压肾脏事件链上发生的并发症和死亡13白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病蛋白尿与缺血性心脏病0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101009896949290生存率 (%)(年)无白蛋白尿无白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿Bakri
11、s GL. AJKD 2000; 36: 646-6114n nCKD患者血压的控制患者血压的控制n nCKD患者蛋白尿的控制患者蛋白尿的控制n nCKD IVV期患者的期患者的ACEI或或ARB的使用问题的使用问题15目标和基本原则n n治疗目标治疗目标n n尿蛋白尿蛋白 1g/d 130/80 mmHg1g/d 125/75 mmHg1g/d 125/75 mmHgn n治疗原则治疗原则n n早期早期n n足量足量n n降压剂量不是降蛋白尿降压剂量不是降蛋白尿, ,保护肾功能的剂量保护肾功能的剂量n n大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加n n长期长
12、期n n阶梯降压阶梯降压n n收缩压不低于收缩压不低于110 mmHg110 mmHg16CKD病人高血压的控制状态n n BP BP 充分控制充分控制充分控制充分控制 3737 非糖尿病非糖尿病非糖尿病非糖尿病CKD CKD ：n n血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 1.6mg/dL1.6mg/dL的男性或的男性或的男性或的男性或 1.4mg/dL1.4mg/dL的女性中仅仅的女性中仅仅的女性中仅仅的女性中仅仅11%11%的患者的患者的患者的患者血压控制在血压控制在血压控制在血压控制在130/85 mmHg130/85 mmHg，仅，仅，仅，仅27%27%140/90 mmHg140/90 mmHg
13、， 糖尿病肾病：糖尿病肾病：糖尿病肾病：糖尿病肾病：n n血压控制率也很低血压控制率也很低血压控制率也很低血压控制率也很低, ,仅仅仅仅仅仅仅仅12%12%的病人血压控制在的病人血压控制在的病人血压控制在的病人血压控制在130/85 mmHg50ml/minCcr50ml/minn nCcr50ml/minCcr1g1gn n病理类型病理类型病理类型病理类型n nORGORGn nIgANIgAN、HSPNHSPNn nMNMNn nFSGSFSGSn nn n病理表现病理表现病理表现病理表现n n肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大n n血管病变：血管病变：血管病变：血管病变：TMATM
14、A单纯血尿单纯血尿单纯血尿单纯血尿MCDMCD30ACEI与ARB合用可能优点n nACEIACEIACEIACEI加用加用加用加用ARBARBARBARBn n弥补对弥补对弥补对弥补对RASRASRASRAS的不完全抑制的不完全抑制的不完全抑制的不完全抑制n n阻断阻断阻断阻断ACEACEACEACE与非与非与非与非ACEACEACEACE通路所致的通路所致的通路所致的通路所致的AngIIAngIIAngIIAngII形成形成形成形成n n阻断组织阻断组织阻断组织阻断组织RAASRAASRAASRAASn n刺激刺激刺激刺激ATATATAT2 2 2 2受体受体受体受体n n醛固酮轻度下降醛
15、固酮轻度下降醛固酮轻度下降醛固酮轻度下降n n对对对对TGF-TGF-TGF-TGF-更明显抑制更明显抑制更明显抑制更明显抑制31结 论*ACEIACEI具有良好的降压效果具有良好的降压效果具有良好的降压效果具有良好的降压效果*ACEIACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其他降压药他降压药他降压药他降压药*基础蛋白尿高者基础蛋白尿高者基础蛋白尿高者基础蛋白尿高者ACEIACEI效果更好效果更好效果更好效果更好( (降蛋白降蛋白降蛋白降蛋白尿幅度更大尿幅度更大尿幅度更大尿幅度更大) )*非糖尿病肾病伴蛋白尿是用非糖
16、尿病肾病伴蛋白尿是用非糖尿病肾病伴蛋白尿是用非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEIACEI治疗治疗治疗治疗的重要指标的重要指标的重要指标的重要指标32COOPERATE研究：研究：非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病氯沙坦持续显著降低蛋白尿氯沙坦持续显著降低蛋白尿01230510152025303540基线值基线值随机分组后时间（月）随机分组后时间（月）中位尿蛋白中位尿蛋白排泄量排泄量(g/d)Nakao N，Lancet 2003; 361：117-124联合用药联合用药群多普利群多普利3mg氯沙坦氯沙坦100mg33COOPERATE研究：研究：非糖尿病肾病非糖尿病肾病氯沙坦改善肾脏硬终点与氯沙坦改善肾
17、脏硬终点与ACEI相当相当 Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-124061218243036302520151050达到肾脏终点患者达到肾脏终点患者 %p = 0.018循证证据循证证据: A级级 肾脏终点肾脏终点 ESRD联合治疗联合治疗 88-85人人 11% 1%群多普利群多普利 86-85人人 23% 8%氯沙坦氯沙坦 89-86人人 23% 3%随机分组后时间（月）随机分组后时间（月）联合用药联合用药群多普利群多普利3mg氯沙坦氯沙坦100mg34IgA肾病的治疗原则肾病的治疗原则n n三件主要武器n nACEI/ARBACEI/ARBn n糖皮质
18、激素糖皮质激素n n免疫抑制剂免疫抑制剂n n需要强调的要点要点n nJ Barratt1 and J Feehally. J Barratt1 and J Feehally. Treatment of IgA nephropathy.Treatment of IgA nephropathy.Kidney Kidney International International (2006) (2006) 6969, 19341938, 19341938n nGB Appel1 and M Waldman. GB Appel1 and M Waldman. The IgA nephropathy
19、treatment The IgA nephropathy treatment dilemma.dilemma.Kidney International Kidney International (2006) (2006) 6969, 19391944, 1939194435联合醛固酮拮抗剂联合醛固酮拮抗剂n nSchjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al.et al. Beneficial impact of Beneficial impact of spironolactone on nephro
20、ticspironolactone on nephrotic range albuminuria in diabetic range albuminuria in diabetic nephropathynephropathy Kidney Int Kidney Int 2006; 2006; 70:70: 536542 536542n nSchjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. et al. Beneficial impact of Beneficial impact of spironola
21、ctone in diabetic nephropathy. spironolactone in diabetic nephropathy. Kidney Int Kidney Int 2005; 2005; 6868: 2829: 28292836.2836.n nSato A, Hayashi K, Naruse M, Sato A, Hayashi K, Naruse M, et al. et al. Effectiveness of aldosterone Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic n
22、ephropathy. blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension Hypertension 2003; 2003; 4141:6468.:6468.ACEI and/or ARB + thiazide/loop diuretic + spironolactonea 32% ( 2142%) reduction in albuminuria 36尿尿 检检n n尿常规尿常规n n尿沉渣相差镜检尿沉渣相差镜检n n24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量n n尿微量白蛋白排泄率检查尿微量白蛋白排泄率检查37CategoryCa
23、tegorySpot Spot collectioncollection( ( g/mg g/mg CreatinineCreatinine) )24-h 24-h collectioncollection(mg/24h)(mg/24h)8-h 8-h collection collection ( ( g/ming/min) )NormalNormal30303030204040岁岁岁岁n n肾炎在先或肾炎在先或肾炎在先或肾炎在先或肾炎在先肾炎在先肾炎在先肾炎在先 高血压在先高血压在先高血压在先高血压在先高血压在先高血压在先高血压在先高血压在先n n蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿蛋白尿
24、、血尿较重较重较重较重较轻较轻较轻较轻n n心、脑、眼底心、脑、眼底心、脑、眼底心、脑、眼底较轻较轻较轻较轻较重较重较重较重血管硬化血管硬化血管硬化血管硬化n n家族史家族史家族史家族史 无无无无 常有常有常有常有与原发性高血压肾损害鉴别4950穿刺部位和进针方法51两种情况的异同点n n不同点n n治疗手段治疗手段n n预后预后n n共同点n n强调强调n n强调强调524个有代表性的病例 高血压&肾功能不全 例例例例4 4：F33 F33 Cr230 Bp 180/120Cr230 Bp 180/120NSNSIgAN IV-VIgAN IV-V双肾偏小双肾偏小双肾偏小双肾偏小 例例例例1
25、 1：M34M34Cr455 Bp 190/130Cr455 Bp 190/130恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害 急性急性急性急性TMATMA双肾大小正常双肾大小正常双肾大小正常双肾大小正常例例例例3 3M23M23Cr326 Bp200/120Cr326 Bp200/120IgANIV + IgANIV + 恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害双肾略偏小双肾略偏小双肾略偏小双肾略偏小例例例例2 2：M44M44Cr364 Bp 170/100Cr364 Bp 170/100恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害 慢性化慢性化慢性化慢性化双肾略偏小双肾略偏小双肾略偏小双肾略偏小
26、53肾脏TMA 血栓性微血管病54ACEI/ARB在肾功能受损病人中应用所需要注意的情况n n误区：误区：n n只要只要只要只要GFRGFR下降就不敢使用下降就不敢使用下降就不敢使用下降就不敢使用n n只要肌酐大于只要肌酐大于只要肌酐大于只要肌酐大于3mg3mg就不敢使用就不敢使用就不敢使用就不敢使用n n只要使用后肌酐升高就停用只要使用后肌酐升高就停用只要使用后肌酐升高就停用只要使用后肌酐升高就停用n n只要使用后血钾升高就停用只要使用后血钾升高就停用只要使用后血钾升高就停用只要使用后血钾升高就停用n n只要降压效果不明显就停用只要降压效果不明显就停用只要降压效果不明显就停用只要降压效果不明
27、显就停用n n只使用小剂量只使用小剂量只使用小剂量只使用小剂量n n不联合使用不联合使用不联合使用不联合使用n n盲目使用盲目使用盲目使用盲目使用55特别注意n n低血容量低血容量低血容量低血容量n n严重严重严重严重n n失水失水失水失水n n大量利尿剂应用大量利尿剂应用大量利尿剂应用大量利尿剂应用n n老年，动脉硬化老年，动脉硬化老年，动脉硬化老年，动脉硬化n n肾功能中等或更严重损害（血肌酐肾功能中等或更严重损害（血肌酐肾功能中等或更严重损害（血肌酐肾功能中等或更严重损害（血肌酐 mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl以上以上以上以上GFR30ml/min GFR30ml/min GF
28、R30ml/min GFR30ml/min ） : : : : n n高钾问题高钾问题高钾问题高钾问题n nARF&A on CARF&A on CARF&A on CARF&A on Cn n严重心衰严重心衰严重心衰严重心衰n n应用应用应用应用NSAIDNSAIDNSAIDNSAID56低盐、低蛋白饮食低盐、低蛋白饮食糖尿病控制代谢改变糖尿病控制代谢改变ACEI小剂量开始逐渐增加小剂量开始逐渐增加至最大耐受剂量至最大耐受剂量血钾血钾5mmol/L加加ARB并逐渐加量并逐渐加量血钾血钾5mmol/L加加CCB（非双氢吡啶类）（非双氢吡啶类）加加CCB（非双氢吡啶类）（非双氢吡啶类）加其他降压药控制血压加其他降压药控制血压加他汀类药加他汀类药慢性肾衰控制蛋白尿的治疗程序图57谢谢 谢！谢！58
