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1、第三章第三章 头颈头颈部部1 1. .第三第三节节 鼻和鼻鼻和鼻窦窦2 2. .第三节本节教学目的与要求熟悉鼻和鼻窦的影像学检查技术及其价值和限度熟悉鼻和鼻窦的影像学检查技术及其价值和限度掌握鼻和鼻窦病变的正常和基本病变的影像学表现掌握鼻和鼻窦病变的正常和基本病变的影像学表现了解感染性疾病及良恶性肿瘤的影像学表现及鉴别诊断要点了解感染性疾病及良恶性肿瘤的影像学表现及鉴别诊断要点 3 3第三节一、正常影像学表现（X线）鼻骨侧位鼻骨侧位鼻骨轴位鼻骨轴位华氏位华氏位(Water(Water位位) )柯氏位柯氏位(Caldwell(Caldwell位位) )侧位侧位视神经孔位视神经孔位4 4第三节一、
2、正常影像学表现（CT）轴位轴位基线：下眶耳线基线：下眶耳线层厚和层距：层厚和层距：3mm3mm或或5mm5mm距阵：距阵：512512512512扫描范围：上牙槽突至额窦消失扫描范围：上牙槽突至额窦消失骨窗及软组织窗骨窗及软组织窗冠状位冠状位基线：与听眦线垂直或与上颌窦后壁平行基线：与听眦线垂直或与上颌窦后壁平行5 5第三节鼻窦CT正常解剖额窦额窦: :左、右两侧，四壁，开口筛漏斗，中鼻道左、右两侧，四壁，开口筛漏斗，中鼻道筛窦：每侧约筛窦：每侧约1010个气房，分为前、后组，分别开口于中鼻道和上鼻道个气房，分为前、后组，分别开口于中鼻道和上鼻道蝶蝶窦窦：位位于于蝶蝶骨骨体体内内，气气化化程程
3、度度不不一一，中中间间有有分分隔隔，两两侧侧不不对对称称，开开口口于于蝶蝶筛筛隐窝隐窝上上颌颌窦窦：5 5个个壁壁，前前壁壁；后后外外侧侧壁壁；内内壁壁；上上壁壁（眶眶底底）。窦窦口口位位置置高高，开开口口于于中鼻道中鼻道6 6鼻窦CT正常解剖（图）7 7第三节窦口鼻道复合体（Ostiomeatal complex，OMC)广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念独立的解剖学结构，指以筛漏斗为中心的附近区域独立的解剖学结构，指以筛漏斗为中心的附近区域是指上颌窦开口、筛漏斗、半月裂孔、钩突和中鼻道构成的一含气通道是指上颌窦开口、筛漏斗、半月裂孔、钩突和中鼻道构成的一含
4、气通道提提供供上上颌颌窦窦、前前组组筛筛窦窦和和额额窦窦的的空空气气引引流流和和借借助助于于黏黏膜膜纤纤毛毛运运动动将将窦窦腔腔内内分泌物排出分泌物排出窦窦口口鼻鼻道道复复合合体体附附近近有有轻轻微微的的黏黏膜膜病病理理改改变变就就可可以以干干扰扰黏黏膜膜清清除除功功能能，进进而干扰鼻旁窦的通风换气和引流而干扰鼻旁窦的通风换气和引流8 8第三节窦口鼻道复合体钩突钩突筛漏斗筛漏斗半月裂孔半月裂孔中鼻道中鼻道上颌窦开口上颌窦开口9 9第三节常见变异的CT表现中中鼻鼻甲甲气气房房、肥肥厚厚或或中中鼻甲反向鼻甲反向钩钩突突气气房房、钩钩突突偏偏斜斜和和钩突肥大钩突肥大眶眶下下气气房房（HallerHa
5、ller气气房房）和筛大泡和筛大泡1010第三节一、正常影像学表现（MRI）常规序列（常规序列（T T1 1WIWI、T T2 2WIWI）多方位重建多方位重建脂肪抑制技术脂肪抑制技术增强检查增强检查水成像技术水成像技术1111第三节二、异常影像学表现黏膜增厚黏膜增厚窦腔积液窦腔积液肿块肿块窦腔形态、大小异常窦腔形态、大小异常鼻腔大小、形态异常鼻腔大小、形态异常骨质异常骨质异常邻近解剖结构改变邻近解剖结构改变1212第三节三、观察、分析和诊断了解个体发育和正常变异了解个体发育和正常变异分析病变确切部位及与周围结构关系分析病变确切部位及与周围结构关系观察病变所致骨质改变观察病变所致骨质改变观察病
6、变强化表现，了解血供状态观察病变强化表现，了解血供状态1313第三节四、不同成像技术的临床应用平片平片 价值有限价值有限CT CT 常规检查技术，应用最广，价值最大常规检查技术，应用最广，价值最大MRI MRI 有利于定性诊断，是有利于定性诊断，是CTCT检查的补充检查的补充DSA DSA 疑血管性病变时使用疑血管性病变时使用1414第三节疾病诊断五、后鼻孔闭锁五、后鼻孔闭锁六、鼻窦炎性病变六、鼻窦炎性病变七、鼻和鼻窦肿瘤七、鼻和鼻窦肿瘤八、鼻和鼻窦骨折八、鼻和鼻窦骨折1515第三节五、后鼻孔闭锁胚胎发育期口鼻膜未能穿破，从而形成后鼻孔闭锁胚胎发育期口鼻膜未能穿破，从而形成后鼻孔闭锁可为单侧或
7、双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性以骨性或混合性多见，约占以骨性或混合性多见，约占90%90%多多见见于于婴婴幼幼儿儿，表表现现为为不不能能闭闭口口呼呼吸吸，严严重重者者吸吸奶奶时时即即出出现现呼呼吸吸困困难难和和紫紫绀绀；年年龄龄较大者表现为鼻塞、张口呼吸、鼻音等较大者表现为鼻塞、张口呼吸、鼻音等CTCT：常规行横断及冠状位扫描常规行横断及冠状位扫描准确显示闭锁为骨性、膜性或混合性，并能显示闭锁板的厚度准确显示闭锁为骨性、膜性或混合性，并能显示闭锁板的厚度1616第三节六、鼻窦炎性病变（一）鼻窦炎（一）鼻窦炎（二）鼻及鼻窦息肉（二）鼻及
8、鼻窦息肉（三）黏液囊肿（三）黏液囊肿（四）粘膜囊肿（四）粘膜囊肿（五）鼻窦霉菌病（五）鼻窦霉菌病1717第三节（一）化脓性鼻窦炎supprative sinusitis继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延上颌窦发病率最高，其次为筛窦，可多发或全组鼻窦上颌窦发病率最高，其次为筛窦，可多发或全组鼻窦病理：病理：黏膜血管扩张、充血、分泌物增多，黏膜肿胀黏膜血管扩张、充血、分泌物增多，黏膜肿胀慢慢性性期期，黏黏膜膜肥肥厚厚、息息肉肉样样变变、黏黏膜膜纤纤维维化化萎萎缩缩、乳乳头头状状增增生生、窦窦壁壁骨质增生骨质增生1818第三节影像学表现CTC
9、T鼻窦黏膜增厚与窦壁平行，黏膜肿胀明显可呈分叶状或息肉状鼻窦黏膜增厚与窦壁平行，黏膜肿胀明显可呈分叶状或息肉状分泌物潴留，呈气液平面分泌物潴留，呈气液平面慢性期窦壁骨质硬化增厚慢性期窦壁骨质硬化增厚增强检查，黏膜明显强化增强检查，黏膜明显强化MRIMRI增厚的黏膜增厚的黏膜T T1 1WIWI为等信号，为等信号，T T2 2WIWI为高信号为高信号渗出液信号受蛋白含量影响渗出液信号受蛋白含量影响1919慢性鼻窦炎（图）2020全组鼻窦炎伴骨质增生（图）2121第三节（二）鼻及鼻窦息肉polyps of nasal cavity鼻黏膜在变态反应或长期慢性炎症刺激下形成的带蒂肿物鼻黏膜在变态反应或
10、长期慢性炎症刺激下形成的带蒂肿物多见于上颌窦、筛窦和鼻腔多见于上颌窦、筛窦和鼻腔病病理理：呈呈大大小小不不等等的的质质软软、半半透透明明状状水水肿肿样样组组织织块块。镜镜下下息息肉肉为为高高度度水水肿肿的的疏疏松松结结缔组织，组织间隙明显扩大，有嗜酸细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润缔组织，组织间隙明显扩大，有嗜酸细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润鼻镜检：表面光滑、灰色或淡红色如荔枝肉样半透明肿物，柔软无痛，一般无出血鼻镜检：表面光滑、灰色或淡红色如荔枝肉样半透明肿物，柔软无痛，一般无出血2222第三节影像学表现CTCT鼻腔或鼻窦内软组织密度影，常多发，边缘光滑，有蒂为其特征鼻腔或鼻窦内软组织密度影，
11、常多发，边缘光滑，有蒂为其特征增强检查，肿物表面可呈线状强化，代表黏膜组织增强检查，肿物表面可呈线状强化，代表黏膜组织MRIMRIT T1 1WIWI呈中等信号，呈中等信号，T T2 2WIWI呈高信号呈高信号如有出血则如有出血则T T1 1及及T T2 2WIWI均为高信号均为高信号增强检查，呈线样强化；出血性息肉可呈均一强化增强检查，呈线样强化；出血性息肉可呈均一强化2323鼻腔鼻窦息肉（图）2424鼻腔息肉（图）2525第三节（三）黏液囊肿mucocele由由于于窦窦口口阻阻塞塞或或黏黏膜膜分分泌泌物物蛋蛋白白含含量量过过高高，分分泌泌物物在在窦窦腔腔大大量量潴潴留留所所致致，又称潴留囊
12、肿又称潴留囊肿好发于额窦和筛窦，蝶窦和上颌窦内少见好发于额窦和筛窦，蝶窦和上颌窦内少见囊肿壁即为鼻窦黏膜，黏膜上皮化生，黏膜下炎性细胞浸润囊肿壁即为鼻窦黏膜，黏膜上皮化生，黏膜下炎性细胞浸润囊内液体为淡黄色稀薄浆液，棕褐色浓稠黏液或咖啡色混有血样物质囊内液体为淡黄色稀薄浆液，棕褐色浓稠黏液或咖啡色混有血样物质窦腔变大，窦壁变薄，呈气球样窦腔变大，窦壁变薄，呈气球样2626第三节影像学表现CTCT：窦腔膨大，有薄层囊壁包围窦腔膨大，有薄层囊壁包围囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均匀囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均匀骨壁变薄外移或部分消失，但无虫蚀样破坏骨壁变薄外
13、移或部分消失，但无虫蚀样破坏可压迫邻近结构，如眼眶及眶内容物可压迫邻近结构，如眼眶及眶内容物增强扫描：病变不强化；若为脓囊肿，可见边缘环状强化增强扫描：病变不强化；若为脓囊肿，可见边缘环状强化MRIMRI囊内液体信号取决于囊液中的蛋白含量、水含量和水化状态以及粘稠度囊内液体信号取决于囊液中的蛋白含量、水含量和水化状态以及粘稠度含黏蛋白少、水分多含黏蛋白少、水分多TT1 1WIWI为中等信号，为中等信号，T T2 2WIWI为高信号为高信号若含黏蛋白较多时若含黏蛋白较多时T T1 1WIWI及及T T2 2WIWI均为中等或高信号均为中等或高信号当分泌物十分粘稠时，当分泌物十分粘稠时，T T1
14、1WIWI及及T T2 2WIWI均为低信号均为低信号2727筛窦黏液囊肿（图）2828蝶窦巨大黏液囊肿（图）2929第三节（四）黏膜潴留囊肿mucous retention cyst黏膜囊肿黏膜囊肿黏液腺囊肿（潴留囊肿）：为黏膜腺体分泌物在腺泡内潴留而形成黏液腺囊肿（潴留囊肿）：为黏膜腺体分泌物在腺泡内潴留而形成浆浆液液性性囊囊肿肿（黏黏膜膜下下囊囊肿肿）：属属假假性性囊囊肿肿，为为渗渗出出的的浆浆液液在在黏黏膜膜下下层层结结缔缔组组织织内潴留内潴留3030第三节影像学表现CTCT上上颌颌窦窦内内球球形形或或半半球球形形低低密密度度影影，广广基基与与窦窦壁壁相相连连，常常位位于于窦窦底底，边
15、边缘缘光光滑滑，锐利锐利增强检查，无强化增强检查，无强化MRIMRI黏膜下囊肿因渗出液含蛋白量较低，呈黏膜下囊肿因渗出液含蛋白量较低，呈T T1 1WIWI低信号，低信号，T T2 2WIWI高信号高信号黏膜潴留囊肿于黏膜潴留囊肿于T T1 1WIWI呈略低或中等信号，呈略低或中等信号，T T2 2WIWI高信号高信号3131左上颌窦黏膜囊肿（图）3232第三节（五）鼻窦霉菌病常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病CTCT
16、：鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致点状或斑块状高密度钙化，为本病特征点状或斑块状高密度钙化，为本病特征MRIMRI：软组织结节影，软组织结节影，T T1 1WIWI呈稍低或等信号，呈稍低或等信号，T T2 2WIWI病变内钙化区呈低信号影病变内钙化区呈低信号影 3333左上颌窦霉菌病（图）3434第三节七、鼻和鼻窦肿瘤（一）良性肿瘤（一）良性肿瘤内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤骨瘤骨瘤血管瘤血管瘤（二）恶性肿瘤（二）恶性肿瘤上皮性上皮性非上皮性非上皮性
17、3535第三节（一）良性肿瘤内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤骨瘤骨瘤血管瘤血管瘤3636第三节内翻乳头状瘤（inverting papilloma）为常见的良性肿瘤，发病率为鼻部新生物的为常见的良性肿瘤，发病率为鼻部新生物的3%3%男女比例为男女比例为2727:1:1，40504050岁岁为好发年龄为好发年龄病病理理：呈呈息息肉肉状状，好好发发于于鼻鼻腔腔侧侧壁壁，常常侵侵入入筛筛窦窦和和上上颌颌窦窦，组组织织学学上上为为移移行上皮或柱状上皮细胞增殖，特点是增生的上皮团块向水肿的基质内倒生行上皮或柱状上皮细胞增殖，特点是增生的上皮团块向水肿的基质内倒生鼻镜检查：鼻腔内息肉样肿物，质软，触之易出血鼻
18、镜检查：鼻腔内息肉样肿物，质软，触之易出血3060%3060%术后复发；术后复发；515%515%恶变恶变3737第三节影像学表现CTCT一侧鼻腔和同侧上颌窦，有时筛窦内软组织密度肿块一侧鼻腔和同侧上颌窦，有时筛窦内软组织密度肿块不规则分叶状，密度均匀不规则分叶状，密度均匀部分肿瘤可见钙化部分肿瘤可见钙化邻近骨壁可有吸收、破坏邻近骨壁可有吸收、破坏MRIMRI于于T T1 1WIWI为等信号，为等信号，T T2 2WIWI为高信号为高信号增强检查，呈轻度强化增强检查，呈轻度强化3838左鼻腔内翻乳头状瘤（图）3939第三节骨瘤（osteoma）来自胚胎性软骨残余，成年后有自行停止生长的趋势来自
19、胚胎性软骨残余，成年后有自行停止生长的趋势多多为为男男性性，好好发发于于额额筛筛交交界界区区，以以额额窦窦发发病病最最多多，其其次次为为筛筛窦窦，鼻鼻腔腔、上上颌颌窦较少窦较少病理分型：密质骨型、松质骨型及混合型病理分型：密质骨型、松质骨型及混合型X X线：线：线：线：较大骨瘤表现为高密度肿块影较大骨瘤表现为高密度肿块影CTCT：采用骨算法，以区别密质骨型、松质骨型及混合型骨瘤采用骨算法，以区别密质骨型、松质骨型及混合型骨瘤4040第三节血管瘤为血管组织先天性异常，多起源于粘膜，少数可原发于骨内为血管组织先天性异常，多起源于粘膜，少数可原发于骨内以鼻腔、上颌窦多见，呈膨胀性生长以鼻腔、上颌窦多
20、见，呈膨胀性生长CTCT：鼻鼻腔腔及及鼻鼻窦窦内内软软组组织织密密度度肿肿块块影影，边边界界清清楚楚、密密度度均均匀匀，增增强强后后肿肿块块明明显显强化强化膨胀性生长，窦壁骨质受压移位或呈吸收改变膨胀性生长，窦壁骨质受压移位或呈吸收改变骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔MRIMRI：T T1 1WIWI等信号，等信号，T T2 2WIWI高信号，显著增强高信号，显著增强4141右侧上颌窦血管瘤（图）4242第三节（二）鼻和鼻窦恶性肿瘤上皮性恶性肿瘤上皮性恶性肿瘤505060%60%起起源源于于上上颌颌窦窦，151530%30%起起源源于于鼻鼻腔腔，1010
21、25%25%发发生生于于筛筛窦窦，额额窦窦、蝶窦少见蝶窦少见以鳞癌常见，其次为腺癌、腺样囊腺癌，未分化癌以鳞癌常见，其次为腺癌、腺样囊腺癌，未分化癌非上皮恶性肿瘤非上皮恶性肿瘤包包括括嗅嗅神神经经母母细细胞胞瘤瘤、横横纹纹肌肌肉肉瘤瘤、恶恶性性纤纤维维组组织织细细胞胞瘤瘤、软软骨骨肉肉瘤瘤、淋淋巴巴瘤瘤4343第三节上颌窦癌上颌窦恶性肿瘤是最常见的鼻窦恶性肿瘤，占鼻窦恶性肿瘤的上颌窦恶性肿瘤是最常见的鼻窦恶性肿瘤，占鼻窦恶性肿瘤的4/54/5多见于中老年，男性多见多见于中老年，男性多见临床：进行性鼻塞、分泌物增多、脓血涕、鼻衄及嗅觉减退临床：进行性鼻塞、分泌物增多、脓血涕、鼻衄及嗅觉减退病理：
22、鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。肉瘤少见，多为淋巴肉瘤病理：鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。肉瘤少见，多为淋巴肉瘤4444第三节影像学表现CTCT上上颌颌窦窦内内不不规规则则软软组组织织肿肿块块，平平扫扫等等密密度度，其其内内密密度度不不均均，边边缘缘模模糊糊，肿肿块块中有时见残存骨片中有时见残存骨片90%90%以上病人有不同程度骨质破坏以上病人有不同程度骨质破坏肿瘤向周围浸润，表现局限或广泛骨质破坏和软组织肿块肿瘤向周围浸润，表现局限或广泛骨质破坏和软组织肿块上上颌颌窦窦癌癌向向内内破破坏坏内内侧侧壁壁并并伴伴鼻鼻腔腔外外侧侧壁壁肿肿块块；如如上上颌颌窦窦后后壁壁脂脂肪肪垫垫
23、消消失失，提示肿瘤侵入颞下窝或翼腭窝提示肿瘤侵入颞下窝或翼腭窝MRIMRIT T1 1WIWI呈等信号，呈等信号，T T2 2WIWI为中等稍高信号为中等稍高信号肿瘤较大时，其内可见坏死、囊变区肿瘤较大时，其内可见坏死、囊变区增强扫描：肿瘤呈轻至中度强化增强扫描：肿瘤呈轻至中度强化骨壁破坏表现为窦壁黑线消失骨壁破坏表现为窦壁黑线消失4545右上颌窦鳞癌（图）4646右上颌窦腺样囊性癌（图）4747第三节嗅神经母细胞瘤olfactory neuroblastoma嗅嗅神神经经母母细细胞胞瘤瘤发发生生于于嗅嗅上上皮皮分分布布的的部部位位，即即鼻鼻腔腔顶顶、筛筛板板、上上鼻鼻甲甲和和鼻鼻中中隔隔的的
24、上上部部两个发病高峰：两个发病高峰：10201020岁和岁和50605060岁，女性略多岁，女性略多主要表现为鼻阻塞和鼻出血主要表现为鼻阻塞和鼻出血影像学表现影像学表现CTCT：鼻鼻腔腔内内密密度度均均匀匀的的软软组组织织肿肿块块，轻轻度度强强化化，易易侵侵犯犯前前颅颅底底，可可伴伴有有继继发发性性鼻鼻窦窦炎改变炎改变晚期可侵及邻近结构，如眼眶、颅内等。常见骨质破坏晚期可侵及邻近结构，如眼眶、颅内等。常见骨质破坏MRIMRI：肿块肿块T T1 1WIWI呈低信号，呈低信号，T T2 2WIWI呈高信号，大部分信号均匀，中度至明显强化呈高信号，大部分信号均匀，中度至明显强化4848嗅神经母细胞瘤
25、（图）4949第三节八、鼻和鼻窦骨折鼻骨骨折鼻骨骨折上颌窦骨折上颌窦骨折额窦骨折额窦骨折筛窦骨折筛窦骨折蝶窦骨折蝶窦骨折脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏5050第三节上颌骨骨折LeFortLeFort骨折骨折 型骨折（低位骨折）型骨折（低位骨折） 型骨折（上颌锥形骨折）型骨折（上颌锥形骨折）型骨折（颜面分离）型骨折（颜面分离）三三角角架架骨骨折折：包包括括眼眼眶眶外外侧侧壁壁骨骨折折，骨骨折折线线通通过过颧颧额额缝缝；眶眶底底骨骨折折，骨折线通过眼眶前下缘，进入上颌窦，累及上颌窦外侧壁；骨折线通过眼眶前下缘，进入上颌窦，累及上颌窦外侧壁；颧弓骨折颧弓骨折5151三角架骨折（图）5252LeFort 骨折（线图）5353LeFort、型骨折（图）5454蝶窦骨折（图）55555656
