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1、内内 科科 学学睡眠呼吸暂停低通气综合症浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学医学院附属二院呼吸内科 浙江大学呼吸疾病研究所浙江大学呼吸疾病研究所沈华浩沈华浩Sleep Apnea Hyperpnoea Syndrome(SAHS)概述 睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。主要内容定义和分类流行病学病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗主要内容定义和分类流行病学病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗定义和分类定义：睡眠呼
2、吸暂停低通气综合征是指每夜7小时睡眠过程中，呼吸暂停和（或）低通气反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex，AHI）5次小时并伴有白天嗜睡等临床症状。呼吸暂停：睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降90%），持续时间10s低通气：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低30%伴SaO2减低4%；或口鼻气流较基础水平降低50%伴SaO2减低3%或微觉醒睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：平均每小时睡眠时间内呼吸暂停与低通气的次数之和 定义和分类分类：根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹呼吸运动的情况，分为阻塞型睡眠呼吸暂停(OSA)、中枢型睡眠呼吸暂停(CSA
3、)和混合型睡眠呼吸暂停(MSA)。OSA：上气道完全阻塞，呼吸气流消失但胸腹部的呼吸运动仍然存在。呼吸驱动功能正常CSA：无上气道阻塞，呼吸气流与胸腹部的呼吸运动均消失。中枢呼吸驱动功能失常。MSA：1次呼吸暂停过程中，开始呼吸气流与胸腹部的呼吸运动同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹部的呼吸运动，仍无口鼻呼吸气流。主要内容定义和分类流行病学病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗流行病学欧美等发达国家，SAHS的成人患病率约2%4%国内多家医院的流行病学调查显示有症状的SAHS的患病率为3.5%4.8%男女比率约为24:1，进入更年期后女性的患病率明显升高老年人睡眠时呼吸暂停的发
4、生率增加，但65岁以上的重症患者减少主要内容定义和分类流行病学病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗病因和发病机制阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)肥胖，鼻、咽部位的解剖狭窄呼吸中枢对各种刺激的反应性减低神经、体液、内分泌等因素中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)各种中枢神经系统疾病、脑外伤充血性心力衰竭麻醉和药物中毒阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程 睡眠开始咽肌压力喉狭窄咽腔压力咽肌压力+咽腔压力关闭压咽开放通气增加PaCO2 及及PaO2 病因主要危险因素1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Bodymass
5、index,BMI）25kg/；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：生育期内男性患病率明显高于女性；4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等；5、OSAHS的家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物 病因主要危险因素7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、呼吸道淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长
6、期胃食管返流等。 病因主要危险因素主要内容定义和分类流行病学病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗临床表现夜间症状夜间症状夜间症状打鼾 鼾声响亮且不规则，伴间歇性呼吸停顿呼吸暂停 是主要症状憋醒 少数会突然憋醒而坐起多动不安 睡眠多动与不宁，频繁翻身夜尿增多 睡眠行为异常 表现为磨牙，惊恐，呓语，幻听和做恶梦等临床表现白天症状白天症状白天症状嗜睡 主要症状疲倦乏力 工作效率下降认知行为功能障碍 注意力不集中，记忆力、判断力和反应能力下降头痛头晕 常在清晨或夜间出现，隐痛多见个性变化 烦躁、易激动、焦虑、多疑、抑郁等性功能减退 约有10%男性性欲减退，甚至阳痿临床表现并发症表现
7、并发症及全身靶器官损害的表现高血压、肺心病、心律失常肺动脉高压和肺源性心脏病缺血性或出血性脑卒中、癫痫代谢综合征心理异常、情绪障碍左心衰竭哮喘夜间反复发作儿童发育迟缓、智力降低睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸腔内负压增加食道返流打嗝、烧心、咽炎窒息觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素分泌减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多
8、症心脑血管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神经精神症状肥胖（标准体重20%）颈短粗扁桃体肥大、腺样体肥大悬雍垂过长、增粗、软腭下垂咽腔狭小、咽部肿瘤小颌畸形、下颌后缩舌体肥大、舌根后坠鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔肿瘤肢端肥大临床表现体征主要内容定义和分类流行病学病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗多导睡眠图（多导睡眠图（Polysomnography，PSG） 确诊SAHS的主要手段确定病情轻重并分型与其他睡眠疾病相鉴别评价各种治疗手段对OSAHS的疗效便携式初筛仪可作为OSAHS的初步筛查SAHS的病情程度分级的病情程度分级实验
9、室和其他检查多导睡眠图其他检查：其他检查：血常规及血气分析胸部X线检查肺功能检查心电图及超声心动图头颅X线检查、鼻咽镜检查实验室和其他检查主要内容定义和分类流行病学病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗典型的临床症状和体征：睡眠时打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、肥胖、颈围粗、上气道狭窄PSG监测：AHI5次/小时，伴有日间嗜睡者确诊诊断单纯性鼾症鼾声明显，规律均匀，可有日间嗜睡，AHI小于5上气道阻力综合征PSG监测反复出现觉醒波，夜间微觉醒10次/小时，睡眠连续性中断，白天疲倦嗜睡。食管压力测定可反映与胸腔内压力的变化及呼吸努力相关的微觉醒发作性睡病主要表现为白天过度嗜睡、发作性
10、猝倒、睡眠瘫痪，主要诊断依据包括典型的猝倒症状、多次小睡睡眠潜伏时间试验(MSLT)时平均睡眠潜伏期8分钟伴2次的异常快速眼动睡眠鉴别诊断主要内容定义和分类流行病学病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗一般治疗减肥睡眠体位改变戒烟酒，慎用镇静促眠药物病因治疗治疗基础疾病如应用甲状腺激素治疗甲状腺功能减低药物治疗疗效不肯定，目前尚无有效药物治疗无创气道正压通气治疗持续气道正压通气（Continuouspositiveairwaypressure，CPAP） 和 智 能 型 CPAP(Auto-CPAP)： 是 治 疗 中 重 度OSAHS的首选方法，治疗前应先行压力滴定双水平气
11、道正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP治疗CPAP治疗适应证： AHI15次/小时的患者 AHI15次/小时，但白天嗜睡等症状明显或合并心脑血管疾病和糖尿病的患者 手术治疗失败或复发者 不能耐受其它方法治疗者 不良反应： 口腔黏膜干燥、憋气、结膜炎和皮肤过敏等禁忌证： 昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者 治疗口腔矫治器适应证： 单纯性鼾症 轻、中度OSAHS患者不能耐受耐受其他治疗方法者可以试用优点：简单、温和、费用低；禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍治疗手术治疗包
12、括耳鼻咽喉科手术和口腔颌面外科手术两大类主要目标是纠正鼻部及咽部的解剖狭窄、扩大口咽腔的面积，解除上气道阻塞或降低气道阻力耳鼻咽喉科手术包括鼻手术（如鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术等）；扁桃体手术；气管切开造瘘术；悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）口腔颌面外科手术正颌手术（如下颌前移术、颏前移术、颏前移和舌骨肌肉切断悬吊术、双颌前移术等）治疗睡眠呼吸暂停其他系统性疾患睡眠呼吸障碍其他睡眠障碍疾患睡眠医学是一个新兴的边缘学科睡眠睡眠中心中心睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍发作性睡病，原发性嗜睡发作性睡病，原发性嗜睡不宁腿综合征不宁腿综合征PSG 睡眠呼吸监测睡眠呼吸监测PSG CPAP压力调定压力调定SAS 家庭初筛诊断家庭初筛诊断无创正压通气治疗无创正压通气治疗呼衰早期呼衰早期序贯撤机序贯撤机肌肉疾患肌肉疾患 长期氧疗的评价长期氧疗的评价多次小睡试验多次小睡试验(MSLT)
