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1、LOGO6月份科室护理查房月份科室护理查房11床，床， 董怀珠，男，左董怀珠，男，左肺小细胞肺癌肺小细胞肺癌 高血压病高血压病Contents病史汇报1护理体检2护理诊断3相关知识Company Logo病史汇报v患者系确诊左肺小细胞癌8月余，按期治疗于6月12日入院v患者既往有高血压病史8年，正规服药，血压控制一般v入院时T：36.5度 P：78次/分 R：19次/分 BP：150/110mmHCompany LogoHot Tipv患者在住院期间出现经口进食呛咳、咳嗽咳痰明显，出现颅内 肝脏多发转移，医嘱下病重，吸氧吸痰PRNv6.20日予伊立替康及洛铂应用，5PM患者解稀水样便一次，予易
2、蒙停口服，出现吞咽困难Company Logo四评值ADL:25 Braden：15 Morse：85 管道评分：4NRS：1ADL：45Braden：16 Morse：85 管道评分：4NRS：1ADL：85Braden：22Morse：65管道评分：2NRS：Company Logo治疗用药护胃：胃复安 奥一麦 瑞波特辅助抗肿瘤：鸦胆子油乳降颅压：甘露醇 地塞米松保肝：天晴甘美 门冬氨酸鸟氨酸降血压：兰迪化痰：必速平 特步他林治疗用药Company Logo辅助检查血常规6.13中性粒细胞：中性粒细胞：86.5%淋巴细胞：淋巴细胞：3.5%6.20中性粒细胞：中性粒细胞：91.9%淋巴细胞
3、：淋巴细胞：4.5红细胞：红细胞：3、9HGB：1196.24中性粒细胞：中性粒细胞：94.5%淋巴细胞：淋巴细胞：3.1%Company Logo辅助检查生化6.13ALT：66尿素氮：尿素氮：15.5钾：钾：3。076.20ALT：102尿素氮：尿素氮：10.7钾：钾：4.316.24ALT：56尿素氮：尿素氮：Company Logo辅助检查MRICompany Logo辅助检查胸部CTCompany Logo护理体检v患者神志清楚，精神萎靡，言语不清，偶有流涎，仍有头晕及纳差不适v四肢无力，颈软，双肺呼吸音粗。Company Logo护理诊断v焦虑焦虑v有跌倒坠床的危险有跌倒坠床的危险
4、v舒适的改变舒适的改变v脑组织关注异常脑组织关注异常v清理呼吸道低效清理呼吸道低效v自理能力下降自理能力下降v有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险v排便异常：便秘排便异常：便秘v潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝 猝死猝死Company Logo6.12焦虑 与病情加重预后差有关v护理目标：情绪稳定，能够积极配合治疗护理目标：情绪稳定，能够积极配合治疗v护理措施：护理措施：1.1.积极与病人交流，讲解头晕等不适的原因，使积极与病人交流，讲解头晕等不适的原因，使其对疾病有所了解其对疾病有所了解v2.2.及时对症处理，减轻病人的痛苦，调动病人的积极情绪，及时对症处理，减轻病人的痛苦，调动病人
5、的积极情绪，更好的配合治疗更好的配合治疗v3.3.加强对病人的关心和照顾，取得病人的信任加强对病人的关心和照顾，取得病人的信任v4.4.密切和家属做好思想工作和保持联系，争取病人能够有更密切和家属做好思想工作和保持联系，争取病人能够有更多机会与家属及亲友交流，消除孤独和绝望的不良情绪，以多机会与家属及亲友交流，消除孤独和绝望的不良情绪，以战胜疾病的信心战胜疾病的信心v护理评价：护理评价：6.186.18患者情绪稳定，积极配合治疗患者情绪稳定，积极配合治疗v6.246.24患者情绪稳定，积极配合治疗患者情绪稳定，积极配合治疗Company Logo6.12有跌倒坠床的危险 与患者头晕体弱有关v护
6、理目标：未出现跌倒坠床护理目标：未出现跌倒坠床v护理措施：护理措施：1.1.根据患者的情况动态评估风险因素根据患者的情况动态评估风险因素v2.2.床头予警示标志床头予警示标志v3.3.穿防滑鞋及合适的衣裤穿防滑鞋及合适的衣裤v4.4.使用双侧床栏使用双侧床栏v5.5.讲解卫生间扶手及报警器的使用方法讲解卫生间扶手及报警器的使用方法v6.6.留陪护一人，留陪护一人，2424小时不间断陪护小时不间断陪护v护理评价：护理评价：6.186.18患者未出现跌倒坠床患者未出现跌倒坠床v6.246.24患者未出现跌倒坠床患者未出现跌倒坠床Company Logo6.12舒适的改变 与患者体弱及病情重有关v护
7、理目标：患者感觉舒适护理目标：患者感觉舒适v护理措施：护理措施：1.1.妥善安置卧位，定时翻身妥善安置卧位，定时翻身v2.2.协助患者洗漱，温水擦洗，保持皮肤及床单位的清洁干燥协助患者洗漱，温水擦洗，保持皮肤及床单位的清洁干燥v3.3. 遵医嘱用药，缓解患者头晕等不适遵医嘱用药，缓解患者头晕等不适v4.4.指导患者进食高蛋白高维生素高纤维食物，增强体质指导患者进食高蛋白高维生素高纤维食物，增强体质v护理评价：护理评价：6.186.18患者感觉不舒适患者感觉不舒适v6.246.24患者感觉舒适患者感觉舒适Company Logo6.13脑组织关注异常 与肿瘤转移浸润有关v护理目标：脑组织灌注正常
8、，未造成脑组织进一步损害护理目标：脑组织灌注正常，未造成脑组织进一步损害v护理措施：护理措施：1 1、抬高床头约、抬高床头约15-3015-30度，利于静脉回流，降低颅度，利于静脉回流，降低颅内压内压v2.2.观察生命体征的变化及有无意识障碍的出现观察生命体征的变化及有无意识障碍的出现v3.3.控制液体摄入量及输液速度控制液体摄入量及输液速度v4.4.遵医嘱予脱水利尿剂的应用，观察药物的疗效及副作用遵医嘱予脱水利尿剂的应用，观察药物的疗效及副作用v护理评价：护理评价：6.156.15患者感觉头晕等不适未缓解患者感觉头晕等不适未缓解v6.186.18患者感觉头晕等不适患者感觉头晕等不适v6.22
9、6.22患者仍感觉头晕等不适患者仍感觉头晕等不适v6.246.24患者仍感觉头晕等不适患者仍感觉头晕等不适Company Logo6.16清理呼吸道低效 与体弱及痰液粘稠有关v护理目标：患者呼吸道通畅护理目标：患者呼吸道通畅v护理措施：护理措施：1 1、观察患者痰液的颜色量及性状、观察患者痰液的颜色量及性状v2.2.遵医嘱予化痰药物的应用遵医嘱予化痰药物的应用v3.3.指导患者定时翻身，进行拍背，促进痰液的排出指导患者定时翻身，进行拍背，促进痰液的排出v4.4.嘱患者适量饮水嘱患者适量饮水v护理评价：护理评价：6.186.18患者痰液粘稠，不易咳出患者痰液粘稠，不易咳出v6.216.21患者可
10、自主咳出白粘痰患者可自主咳出白粘痰v6.256.25患者可自主咳出白粘痰患者可自主咳出白粘痰Company Logo6.18自理能力下降 与患者病情重及头晕有关v护理目标：患者能够满足基本生活需要护理目标：患者能够满足基本生活需要v护理措施：护理措施：1.1.根据患者的病情动态进行根据患者的病情动态进行ADLADL评分评分v2.2.留一人留一人2424小时不间断陪护小时不间断陪护 v3.3.予床头警示标志予床头警示标志v4.4.听取患者的主诉，及时满足患者的基本生活需求听取患者的主诉，及时满足患者的基本生活需求v5.5.物品摆放有序，随手可及，鼓励患者自己做力所能及的事物品摆放有序，随手可及，
11、鼓励患者自己做力所能及的事情情v护理评价：护理评价：6.206.20患者的基本生活需求得到满足患者的基本生活需求得到满足v6.226.22患者的基本生活需求得到满足患者的基本生活需求得到满足v6.256.25患者的基本生活需求得到满足患者的基本生活需求得到满足Company Logo6.23排便异常：便秘 与进食少及长期卧床有关v护理目理目标：患者大便正常：患者大便正常v护理措施：理措施：1.嘱患者嘱患者进食粗食粗纤维食物食物v2.适量适量饮水水v3.必要必要时遵医嘱用遵医嘱用药v4.指指导患者患者进行腹部行腹部环形按摩形按摩v护理理评价：价：6.24患者大便未解患者大便未解v6.25患者大便
12、自解患者大便自解Company Logo潜在并发症：脑疝 猝死 v预防措施：预防措施：1.1.密切观察患者的生命体征及瞳孔意识密切观察患者的生命体征及瞳孔意识的变化的变化v2.2.急救药品及器械处于完好备用状态，出现病情变急救药品及器械处于完好备用状态，出现病情变化时配合医生进行抢救化时配合医生进行抢救Company Logo思考问题v晚期肺癌生活质量与治疗方案选择晚期肺癌生活质量与治疗方案选择v肺癌患者总的肺癌患者总的5 5年标化生存率为年标化生存率为8%-14%8%-14%。约。约65%65%的肺癌患者确的肺癌患者确诊时已属晚期。如何在延长患者生存期的同时，力争提高患诊时已属晚期。如何在延
13、长患者生存期的同时，力争提高患者生活质量，已成为肺癌治疗方案设计中日益受到重视的问者生活质量，已成为肺癌治疗方案设计中日益受到重视的问题。题。v怎样有机地结合多学科的综合治疗，避免各自为主，简单的怎样有机地结合多学科的综合治疗，避免各自为主，简单的多学科相加治疗而对病人造成多学科相加治疗而对病人造成“过度过度”的损伤又是当前肺癌的损伤又是当前肺癌治疗研究的热点之一。治疗研究的热点之一。Company Logo相关知识：肺癌伴脑转移肺癌脑转移肺癌脑转移v- -出现在肺癌原发灶发现之前出现在肺癌原发灶发现之前 v- -肺癌原发灶同时发现肺癌原发灶同时发现v- -发现之后发现之后v近来报道，约近来报
14、道，约81%81%的肺癌脑转移发生在肺癌诊断后，其中位的肺癌脑转移发生在肺癌诊断后，其中位数为数为1717个月个月 v非小细胞肺癌脑转移的发生率约非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%20-40%，高到低：腺癌，高到低：腺癌 大细胞未分化癌大细胞未分化癌鳞癌鳞癌v肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%10%，诊疗过程，诊疗过程中为中为40-50%40-50%，存活，存活2 2年以上的患者脑转移达年以上的患者脑转移达80%80%Company LogoHot Tipv脑转移自然病程脑转移自然病程1-21-2个月；单纯化疗为个月；单纯化疗为2.5-32
15、.5-3个月个月, ,全脑照射全脑照射4-64-6月月v脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。v脑转移途径和部位脑转移途径和部位v最常见途径最常见途径- -动脉循环的血源性转移。动脉循环的血源性转移。v脑脑内内灰灰白白质质交交界界以以下下区区域域血血管管管管径径变变细细，狭狭窄窄的的血血管管内内血血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。v脑脑转转移移瘤瘤的的分分布布与与其其重重量量（及及血血流流量量）有有关关，约约80%80%的的脑脑转转移位于大脑半球，移位于大脑半球，15%15%在小脑，在小脑，5
16、%5%在脑干。在脑干。Company Logov影像表现：灰白质交界处病变，边界不规则，肿瘤较小伴大片水肿vMRI :T1像显示像显示低于正常脑组织信号低于正常脑组织信号v T2加权像显示水肿，加权像显示水肿，表现高信号表现高信号Company LogoHot TiptumorT1WT2WCompany LogoHot Tipv治疗v手术治疗 v立体定向放疗v全脑放射治疗v化学治疗v同步放化疗的应用Company LogoHot Tipv降颅压v甘露醇+激素 -注意电解质平衡v颅高压者 补液速度慢及少补液v激素：减轻及防止组织炎症反应，毛细血管扩张及通透性， 水肿形成。v利尿剂：排泄体内过多纳
17、和水， 细胞外液容量，消除水肿。v甘露醇：组织脱水药，血浆胶体渗透压，组织水份进入血管内， 组织水肿。Company Logo临床表现v1头疼:患者会在清晨发作，性质多有强烈，有时会在睡觉中痛醒，但是起床后轻度活动后会得到缓解.v2.视力障碍:颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，眼底视网膜上的视觉细胞受到伤害，导致视力下降。v3.呕吐:颅内压力的增高，使远髓呼吸中枢受到刺激而引起呕吐，呕吐多大头痛后出现，呈喷射性的Company LogoHot Tipv4精神异常 位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，造成兴奋，压抑，遗忘，虚构等精神异常表现。v5幻嗅 额叶部的肿瘤可在其刺
18、激下闻到一些不并存在的气味，如烧焦饭或烧焦塑料品等Company LogoHot Tipv6单侧肢体感觉异常无力 位于脑半球中部的顶叶，专管感觉，该部位的肿瘤经常会引起单侧部位肢体痛，温，震动，形体辨别觉减退或消失 v7偏瘫 小脑部病变更有特异性，常表现为患者在头痛。呕吐，视物障碍之后出现的偏瘫或走路像酔酒时的样子。Company LogoHot Tipv8耳鸣.耳聋 此症状一般在患者打电话时发现，一边耳朵能听见，另外一边听不到，可能是颅内肿瘤压迫听神经所致。该表现多数是听神经瘤的先兆。Company Logo护理病情观察心理护理呼吸道的护理饮食护理皮肤护理骨髓抑制的护理Company Log
19、o护理v一。心理护理v患者知道自己的病情时心理压力非常大，常会产生强烈的恐惧 忧郁 绝望等情绪反应，对治疗失去信心，甚至拒绝治疗，产生轻生的念头。所以在护理过程中态度应和蔼 热情，以极大地同情心关心患者，以真诚的言语交流和娴熟的技术，取得患者的信任。同时鼓励家属陪同照顾，让其感受到家庭的温暖，建立良好的护患关系。认真向患者及家属解释治疗和护理的重要性。请一些治疗效果好的患者现身说法，鼓励患者积极配合治疗，使其相信经过治疗当前的症状是可以缓解的，树立战胜疾病的信心。Company LogoHot Tipv二。病情观察v认真听取患者有关头痛的诉说，评估头痛的性质 程度 持续时间，根据WHo疼痛三级
20、阶梯指导原则，遵医嘱给予止痛药物，告诉患者疼痛不能忍受.密切观察患者的生命体征 瞳孔意识及呕吐发生的时间性质 量；准确记录24h出入量，防止电解质紊乱。肺癌脑转移患者出现体温升高与肺部感染有关。遵医嘱给予抗生素及退热药物以防加重脑缺氧。如患者出现抽搐时立即通知医生，同时给予开口器压舌板，防止发生舌咬伤。对于精神异常者，加强生活护理防止意外发生。Company LogoHot Tipv颅内高压的护理 v肺癌脑转移者，不可避免的会发生颅内压升高 脑水肿症状。一定要遵医嘱按时快速静滴甘露醇及地塞米松。为防止药物外渗 保持药物的有效性，应用中心静脉导管输液，并做好管道的维护。v抬高床头15-30度，利
21、于颅内静脉回流。在治疗过程中密切观察患者有无头痛加剧 意识改变 意识模糊 呕吐频繁 肢体抽搐 血压升高 呼吸节律改变 双侧瞳孔不等大 烦躁不安等脑疝前期和脑疝的症状及体征，立即通知医生采取急救措施。 Company LCompany LogoHot Tipv由于患者处于应急状态，又加上应用激素和化疗药物，极易出现应激性溃疡，应注意观察大便的颜色 形状，及早发现，及时处理。嘱患者保持安静，勿做屏气动作。便秘者给予缓泻剂或使用开塞露，禁用大量液体灌肠，避免加重脑水肿Company LogoHot Tipv三、呼吸道的护理v保持呼吸道的通畅，对于呕吐频繁特别是喷状呕吐者取侧卧位。呕吐后及时清洁口腔及
22、鼻咽部，防止发生吸入性肺炎。昏迷患者因呼吸道分泌物增加，又不能自行排出，应及早气管切开改善通气，降低二氧化碳分压，改善低氧血症。定时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，吸痰前用生理盐水3-5ml湿化气道，同事做好口腔护理及气管切开护理（定期消毒或更换气管套管）Company LogoHot Tipv四、饮食护理v因晚期肺癌脑转移患者常有食欲不振 消瘦 贫血 免疫力低下等，足够的营养能增加机体的抵抗力和对治疗的耐受性，减少并发症的发生。除静脉补充营养外，鼓励患者多进食高蛋白 高维生素 高热量 清淡易消化无刺激食物，少量多餐。对脑转移昏迷患者，给予鼻饲。进食时使患者的头部稍前倾，并偏向一侧，可防止呛咳
23、 舌后坠 误吸等。为保证大便通畅患者要多食新鲜水果和蔬菜，必要时榨成果汁和蔬菜汁。对头痛 恶心 呕吐症状严重者，要限制水和盐的摄入。 Company LogoHot Tipv5.骨髓抑制的护理v由于肺癌脑转移患者应用化疗药物，应查血常规1次/周。当白细胞小于3*109/L时，遵医嘱给予特尔津200ug皮下注射。保持房间整洁，定时通风。嘱患者勤洗手 勤换衣物，并注意保暖 防止感冒 减少探视人员，严格执行无菌技术操作原则，避免交叉感染。嘱患者不要剧烈运动，避免磕碰。用软毛刷刷牙，不要挖鼻孔和使用牙签、Company LogoHot Tipv6.皮肤的护理v患者放化疗后出现皮肤色素沉着伴全身 瘙痒
24、干燥 脱屑 脱发。嘱患者不要用力搔抓头皮，常修剪指甲，睡前洗净双手。瘙痒较重者用菊花水 薄荷水清洗皮肤。转移癌者一般全身状况差，长期卧床。经常换床单被褥，保持床铺整洁 干燥 舒适。有肢体功能障碍者，每天指导患者做好肢体功能锻炼，用温水擦洗肢体促进血液循环，使肢体处于功能状态。定时翻身，动作轻柔，避免推拉，防止压疮发生。Company LogoHot Tipv7.做好基础护理v病室的环境应保持整洁 空气流通。为防止患者跌倒，保持地面干燥，嘱患者穿防滑鞋，专人陪护，禁止单独外出。对生活自理能力差得患者，要安置床栏。专人看护，避免坠床。Company LogoLOGO晚期肺癌生活质量与治疗方案选择 对于一般状况较差，以缓解症状为主要治疗目的的病人，短程，低剂量放疗具有费用低，就诊时间短和改善生活质量明显等优点，应作为作为首选。而对于一般状况好的局限晚期的患者，根治是治疗的目的，应选择标准剂量放疗，并考虑化放疗联合进行。晚期肺癌患者生活质量与放疗晚期肺癌患者生活质量与放疗晚期肺癌患者生活质量与化疗联合放疗晚期肺癌患者生活质量与化疗联合放疗 化疗与姑息性放疗改善肺癌局部症状的有效率相似，即咳嗽40%-70%，咯血80%-90%，胸痛40%-47%和气急40%-75%，中位缓解期也相似达714周。Company Logo
