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1、一例肺部感染，既往有HIV感染病史患者的护理查房张君2/10一、查房目的、汇报病例一、查房目的、汇报病例一、查房目的、汇报病例一、查房目的、汇报病例-张君张君张君张君二、疾病相关知识二、疾病相关知识二、疾病相关知识二、疾病相关知识-李艳平李艳平李艳平李艳平三、护理问题、护理措施、健康教育三、护理问题、护理措施、健康教育三、护理问题、护理措施、健康教育三、护理问题、护理措施、健康教育-梁杨琴梁杨琴梁杨琴梁杨琴3/10一、查房目的：一、查房目的：1、积极控制患者肺部感染的症状，咳痰症、积极控制患者肺部感染的症状，咳痰症状缓解，体温得到控制。状缓解，体温得到控制。2、改善患者电解质紊乱，营养失调状态
2、。、改善患者电解质紊乱，营养失调状态。3、加强患者压疮护理，勤翻身，拍背，并、加强患者压疮护理，勤翻身，拍背，并加强营养，积极控制原发病。加强营养，积极控制原发病。4/10二、汇报病例：二、汇报病例：患者老年男性，主因患者老年男性，主因“间断发热间断发热10天天”入院，患者于入院，患者于2017年年1月月29日无明星诱因出现发热，体温达日无明星诱因出现发热，体温达39，大汗，大汗，伴意识不清，呼之不应，无恶心呕吐抽搐，无咳嗽咳痰寒伴意识不清，呼之不应，无恶心呕吐抽搐，无咳嗽咳痰寒战，就诊于我院急诊科，化验血常规战，就诊于我院急诊科，化验血常规“白细胞计数白细胞计数5.6X109/L、血红蛋白、
3、血红蛋白87g/L、血小板计数、血小板计数54X109/L”，“淀粉酶淀粉酶147IU/L”，行胸部，行胸部CT提示提示“双下肺炎症、双双下肺炎症、双肺肺水肿、右肺中叶结节（炎症可能）肺肺水肿、右肺中叶结节（炎症可能）”、腹部彩超未见、腹部彩超未见异常，考虑为异常，考虑为“肺部感染、贫血血小板减少待查、血淀粉肺部感染、贫血血小板减少待查、血淀粉酶升高待查酶升高待查”，给予输注，给予输注“哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦4.5g/次，次，2次次/日、醒脑静注射液日、醒脑静注射液20ml/日日”等抗感染、补液保护胃黏等抗感染、补液保护胃黏膜等对症治疗膜等对症治疗10天，意识转清，体温恢复正常，期间
4、痰天，意识转清，体温恢复正常，期间痰培养提示真菌感染、金黄色葡萄球菌感染，为求进一步治培养提示真菌感染、金黄色葡萄球菌感染，为求进一步治疗及寻找全血细胞减少原因，疗及寻找全血细胞减少原因，5/10二、汇报病例：二、汇报病例：查体：查体：T36.5，神志清楚，双肺呼吸音弱，未闻及干湿，神志清楚，双肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，性啰音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。2017-02-08患者下午患者下午2:50化验室回报该患者淀粉酶化验室回报该患者淀粉酶1648.5I
5、U/L(危急危急值值)。血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数3.0109/L、血红蛋白、血红蛋白87g/L、血、血小板计数小板计数62.0109/L。尿常规：。尿常规：血血2+、蛋白质、蛋白质2+，凝血功能：凝血酶原时间凝血功能：凝血酶原时间13.2秒、国际标准化比值秒、国际标准化比值1.21、凝血酶时间、凝血酶时间16.7秒、秒、D-二聚体二聚体1418ng/mL，肌钙蛋，肌钙蛋白白-I0.08ng/ml，生化：白蛋白，生化：白蛋白20.7g/L、直接胆红素、直接胆红素3.8mol/L、血肌酐、血肌酐58.9mol/L、尿酸、尿酸131.0mol/L、钾钾3.19mmol/L、钠、钠133.
6、9mmol/L、总钙、总钙1.80mmol/L。HIV抗体初筛抗体初筛见确证报告见确证报告。6/10二、汇报病例：二、汇报病例：病情分析：病情分析：1.患者既往有全血细胞减少病史，此次发病以来多次化患者既往有全血细胞减少病史，此次发病以来多次化验血常规，仍存在全血细胞减少，需进一步明确病因。验血常规，仍存在全血细胞减少，需进一步明确病因。2.化验血淀粉酶明显增高，尿淀粉酶正常，曾行腹部化验血淀粉酶明显增高，尿淀粉酶正常，曾行腹部彩超及彩超及CT检查，未见胰腺明显病变，不排除巨淀粉酶血检查，未见胰腺明显病变，不排除巨淀粉酶血症可能。症可能。3.化验血钠、钾、钙均偏低，诊断为电解质紊乱化验血钠、钾
7、、钙均偏低，诊断为电解质紊乱-低低钠、低钾、低钙血症。钠、低钾、低钙血症。4.化验白蛋白低，诊断为低蛋白血症。化验白蛋白低，诊断为低蛋白血症。5.患者高龄男性，营养状况差，全血细胞减少不排除恶患者高龄男性，营养状况差，全血细胞减少不排除恶性血液病可能，现仍存在肺部感染，继发真菌感染，极有性血液病可能，现仍存在肺部感染，继发真菌感染，极有可能出现感染加重，感染性休克、心肺功能衰竭危及生命，可能出现感染加重，感染性休克、心肺功能衰竭危及生命，向患者家属说明病情，家属表示理解。向患者家属说明病情，家属表示理解。7/10二、汇报病例：二、汇报病例：诊疗计划：诊疗计划：1.请血液科、消化科会诊，协助诊治
8、。请血液科、消化科会诊，协助诊治。2.静脉补钾、补钠、补钙治疗。静脉补钾、补钠、补钙治疗。3.依据痰培养结果，肺部存在真菌及金黄色葡萄球菌依据痰培养结果，肺部存在真菌及金黄色葡萄球菌感染，依据药敏结果，给氟康唑及左氧氟沙星注射液抗感感染，依据药敏结果，给氟康唑及左氧氟沙星注射液抗感染治疗，并注意监测患者肾功变化。染治疗，并注意监测患者肾功变化。4.继续营养支持辅助治疗。继续营养支持辅助治疗。8/10二、汇报病例：二、汇报病例：5.密切观察病情变化。密切观察病情变化。患者入院后给予患者入院后给予1级护理、心电监护、持续吸氧，输注级护理、心电监护、持续吸氧，输注氟康唑及左氧氟沙星注射液抗感染及营养
9、支持辅助治疗。氟康唑及左氧氟沙星注射液抗感染及营养支持辅助治疗。患者高龄男性，营养状况差，全血细胞减少不排除恶性血患者高龄男性，营养状况差，全血细胞减少不排除恶性血液病可能，现仍存在肺部感染，继发真菌感染，极有可能液病可能，现仍存在肺部感染，继发真菌感染，极有可能出现感染加重，感染性休克、心肺功能衰竭危及生命，向出现感染加重，感染性休克、心肺功能衰竭危及生命，向家属说明病情。家属说明病情。患者骶尾部、背部多处压疮，加强护理，患者骶尾部、背部多处压疮，加强护理，勤翻身，拍背，并加强营养，积极控制原发病。勤翻身，拍背，并加强营养，积极控制原发病。9/10二、汇报病例：二、汇报病例：10/10二、汇
10、报病例：二、汇报病例：11/10 三三 、疾病相关知识、疾病相关知识 艾艾滋滋病病的的全全名名为为“获获得得性性免免疫疫缺缺陷陷综综合合征征”(AIDS)(AIDS)。它它是是由由艾艾滋滋病病病病毒毒(HIV)(HIV)感感染染引引起起的的传染病。传染病。通通俗俗地地讲讲，艾艾滋滋病病是是艾艾滋滋病病病病毒毒破破坏坏了了人人体体的的免免疫疫系系统统，使使人人体体丧丧失失抵抵抗抗各各种种疾疾病病的的能能力力，从从而而发发生生多多种种难难以以治治愈愈的的感感染染和和肿肿瘤瘤，最最终终导导致致死死亡亡的传染病。的传染病。艾滋病的发现艾滋病的发现 据考据考证，此病源于非洲，此病源于非洲，20世世纪70
11、年代有旅游者从非洲年代有旅游者从非洲经海地的移民海地的移民传播到美国，以后播到美国，以后传播到欧洲、播到欧洲、亚洲以及世界洲以及世界各地。各地。 1981年年6月月5日美国出版的日美国出版的“发病率、死亡率周病率、死亡率周报”报导美国洛杉美国洛杉矶5例男性同性恋者患卡氏肺囊虫肺炎例男性同性恋者患卡氏肺囊虫肺炎,同年同年7月月30日又日又报导同性恋人群中同性恋人群中发现26例卡波例卡波济氏肉瘤患者，氏肉瘤患者，这些些病例的出病例的出现仅见于免疫缺陷的病人，而且很少于免疫缺陷的病人，而且很少发现。这些病些病例的出例的出现预示着另一种新的疾病开始流行。故示着另一种新的疾病开始流行。故1982年年给这
12、种种新的疾病命名新的疾病命名为“艾滋病艾滋病”。HIVHIV的起源的起源动物跨种传播动物跨种传播 (trans-species). (trans-species). 从猩猩到人从猩猩到人. .HIV-1: HIV-1: 来源于黑猩猩的免疫缺陷病毒来源于黑猩猩的免疫缺陷病毒(SIV(SIVcpzcpz). ). 证据证据: : 病毒基因组的遗传相似性病毒基因组的遗传相似性; HIV-1; HIV-1和和SIVcpz SIVcpz 地地理分布理分布. . 至少发生三次传播事件形成至少发生三次传播事件形成 了了HIV-1 M, HIV-1 M, N, ON, O组组. M . M 组病毒估计在组病毒
13、估计在1930s1930s代传入人类代传入人类. .HIV-2:HIV-2:来源于来源于Sooty MangabeySooty Mangabey免疫缺陷病毒免疫缺陷病毒(SIV(SIVsmsm). ). 证据证据: : 病毒基因组的遗传相似性病毒基因组的遗传相似性; HIV-2; HIV-2和和SIVSIVsmsm 地理地理分布分布. .艾滋病病毒是什么样的？艾滋病病毒是什么样的？ 引起艾滋病的是“人类免疫缺陷病毒”（Human Immunodeficiency Virus HIV）即艾滋病病毒。一、一、 HIVHIV的生物学特性的生物学特性（一）病毒（一）病毒结构构HIV属于逆属于逆转录病毒
14、，病毒，细胞膜芽生。胞膜芽生。典型的典型的HIV病毒病毒颗粒粒为球型，直径球型，直径为100-140nm。病毒的最外病毒的最外层为包膜，包膜上有刺突，刺突上有包膜，包膜上有刺突，刺突上有GP120糖糖蛋白，上有与宿主蛋白，上有与宿主细胞表面胞表面CD4受体受体结合的部位。合的部位。病毒的核心由病毒的核心由单链的核糖核酸（的核糖核酸（RNA）、逆）、逆转录酶（RT）、核糖核酸）、核糖核酸酶H（RH）、整合）、整合酶（INT）以及）以及结构蛋白构蛋白组成。成。核心的外面是病毒核衣壳，呈核心的外面是病毒核衣壳，呈20面体，立体面体，立体对称。称。HIV 病毒形态HIV-1 模式图模式图（二）病毒特性
15、（二）病毒特性HIV病毒病毒对外界的抵抗力受它存在形式的影响很外界的抵抗力受它存在形式的影响很大，大，HIV离开人体后很脆弱，不易存活。所以，存在离开人体后很脆弱，不易存活。所以，存在于于细胞外的胞外的HIV寿命很短。寿命很短。1.由于由于严格的格的细胞内寄生的特性，胞内寄生的特性，HIV复制的原复制的原料和能源均取自于宿主料和能源均取自于宿主细胞，所以，胞，所以，HIV离开了宿主离开了宿主细胞就无法胞就无法进行代行代谢繁殖，也就在体外不易存活。繁殖，也就在体外不易存活。2.耐冷不耐耐冷不耐热600C以上迅速以上迅速灭活；活；560C30分分钟即可即可灭活。活。3.对许多化学物多化学物质敏感敏
16、感常用的消毒常用的消毒剂均可将其均可将其杀灭。例如乙醇、漂。例如乙醇、漂白粉、来白粉、来苏儿、福儿、福尔马林、双氧水、异丙醇、戊林、双氧水、异丙醇、戊二二醛、乙、乙醚、丙、丙酮等。等。4.紫外紫外线对艾滋病病毒的艾滋病病毒的杀灭作用尚无定作用尚无定论。 HIVHIV对对热热很很敏敏感感，对对低低温温耐耐受受性性强强。因因此此，可可以以用用高高温温灭灭活活病病毒毒，在在低低温温条条件件下下保保存存病病毒。毒。 HIVHIV对温度的抵抗力对温度的抵抗力 在在室室温温（22272227）液液体体环环境境下下HIVHIV可可存存活活1515天天以以上上；经经5656处处理理30min30min可可使使
17、HIVHIV在在体体外外对对人人的的T T淋淋巴巴细细胞胞失失去去感感染染性性，但但不不能能完完全全灭灭活活血血清清中中的的HIVHIV；经经过过60 60 3 3小小时时或或80 80 30min30min作作用用后后不不能能检检出出感感染染性性病病毒毒。WHOWHO推推荐荐的的逆逆转转录录病病毒毒灭灭活活方方法法是是10020min10020min。美美国国CDCCDC证证明明干干燥燥环环境境中中的的HIVHIV活活性性在在几几小小时时内内降降低低90-99%90-99%。在在干干燥燥环环境境室室温温下下，HIVHIV的的感感染染性性持持续续时时间间可可达达3 3天天以以上上，并并按按每每
18、小小时时1 1个个对对数数级级TCIDTCID5050减少，但其减少，但其RTRT酶活性的检出时间不超过酶活性的检出时间不超过3 3天。天。病毒灭活病毒灭活艾滋病病毒是怎样复制的？艾滋病病毒是怎样复制的？HIV从感染到复制是一个从感染到复制是一个连续的的过程。程。为了帮助理解，了帮助理解，人人为的把的把这一一过程分程分为几个几个阶段：段：HIV吸附靶吸附靶细胞胞病毒外衣溶解，核心内容物病毒外衣溶解，核心内容物释放；放；病毒病毒DNA复制与整合复制与整合病毒成份的合成病毒成份的合成病毒装配病毒装配成熟病毒的成熟病毒的释放放HIV HIV 进入细胞的机制进入细胞的机制CD4CD4吸附吸附吸附吸附辅
19、助受体结合辅助受体结合辅助受体结合辅助受体结合融合融合融合融合艾滋病毒通常需要利用艾滋病毒通常需要利用CD4和辅助受体才能感染靶细胞和辅助受体才能感染靶细胞HIV感染膜融合过程感染膜融合过程艾滋病病毒的变异（艾滋病病毒的变异（1）新形成的子代病毒在抗原性方面，已新形成的子代病毒在抗原性方面，已经与母代与母代病毒很不相同。在病毒复制的病毒很不相同。在病毒复制的过程中，有三程中，有三处可可以出以出现错误。完成一个复制周期，三次。完成一个复制周期，三次错误可达可达10-20个氨基酸个氨基酸错误。在一个被感染的个体中，病。在一个被感染的个体中，病毒完成毒完成许多次的复制以后，最早感染的原始代与多次的复
20、制以后，最早感染的原始代与新生的子代病毒，在抗原性方面，可以相差新生的子代病毒，在抗原性方面，可以相差35%。HIV变异（变异（2）这种抗原性的种抗原性的变异，异，给艾滋病的艾滋病的预防和控制工作防和控制工作带来来很大的困很大的困难：A.首先，体内自首先，体内自动免疫系免疫系统产生的抗体，不能完全清除病生的抗体，不能完全清除病毒，因毒，因为特异性抗体的特异性抗体的产生生总比抗原的比抗原的变异慢一步，异慢一步，因此，因此，总无法将体内的病毒清除干无法将体内的病毒清除干净；B.由于抗原的多由于抗原的多变性，目前无法生性，目前无法生产出一种有效的疫苗来出一种有效的疫苗来预防艾滋病的感染。防艾滋病的感
21、染。艾滋病特点艾滋病特点艾滋病是一种经血、经性途径传播的传染病；潜伏期8-10年，时间长；虽然有指征性疾病，但没有典型临床表现，机会性感染是它的主要临床症状；诊断依靠流行病学、实验室诊断；和人的行为有密切联系；艾滋病病毒相对比较脆弱，易于消毒处理。预防控制涉及到伦理、道德、性以及政策和法律等内容。HIVHIV变异大、复制快：变异大、复制快：突变 - 多样化 - 进化-耐药-抗免疫识别-更具有致病性-抗疫苗诱导免疫力目前没有治愈的药物，没有用来预防的疫苗 艾滋病病毒主要存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁和伤口渗出液中。 含有大量白细胞的体液中可以有相当数量的HIV，因此这些体液在HIV传
22、播中有十分重要的意义。 HIV也存在于其他体液中，如泪液、唾液和汗液，但一般情况下存在数量很少，不足以导致HIV的传播。哪里有艾滋病病毒？哪里有艾滋病病毒？艾滋病病毒的特性和传播条件艾滋病病毒的特性和传播条件 艾滋病病毒对外界环境的抵抗力较弱，离开人体后，很快会失去传染性。高温、干燥以及常用消毒剂都可以杀灭这种病毒。 艾滋病病毒的传播条件： 一是有足够数量的病毒从感染者的身体排出才能造成感染； 二是病毒经过一定传播方式； 三是人的皮肤或粘膜有破损，足量的病毒才有机会侵入人体。HIVHIV感染建立的过程感染建立的过程病毒经黏膜或皮肤破损进入体内病毒经黏膜或皮肤破损进入体内感染黏膜或皮肤层树突状细
23、胞感染黏膜或皮肤层树突状细胞病毒于病毒于2424小时内在树突状细胞繁殖小时内在树突状细胞繁殖病毒于病毒于24-2824-28小时到达局部淋巴结小时到达局部淋巴结病毒于病毒于5 5天内出现在外周血液中天内出现在外周血液中 每个感染细胞可产生每个感染细胞可产生50005000个病毒颗粒，每人每天可产个病毒颗粒，每人每天可产10101010个病个病毒毒如无治疗，外周血病毒载量持续升高，随病程发展如无治疗，外周血病毒载量持续升高，随病程发展艾滋病病毒是怎样传播的？艾滋病病毒是怎样传播的？总的说，主要有三条传播途径，即 性接触、血液传播和母婴传播。性接触、血液传播和母婴传播。 把以上三种传播的危险程度由
24、高到低排序，结果把以上三种传播的危险程度由高到低排序，结果输入被输入被HIVHIV污染的血，污染的血，100%100%被感染被感染共用注射器具共用注射器具无保护肛门性交无保护肛门性交无保护阴道性交无保护阴道性交无保护口腔性交无保护口腔性交深接吻（危险趋于深接吻（危险趋于0 0，口腔有溃疡或牙龈出血有被感染的危险），口腔有溃疡或牙龈出血有被感染的危险）哪些方式不能传播艾滋病哪些方式不能传播艾滋病蚊虫叮咬不会传染HIV接吻不会染上HIV一起生活不会传播HIV共用马桶不会传播HIV握手不会传播HIV 除了前边提到的三种传播途径外，下述场合不会感染艾滋病： 握手、拥抱、礼节性亲吻、咳嗽、打喷嚏、共用餐
25、具、共用厕所和浴室、共用床单、衣被、公用电话、游泳池、共用办公用品、劳动工具、公共交通工具、使用钞票、钱币、医院看病、蚊虫叮咬。 所以尽管艾滋病近在我们身边，但你并非置于雷区，对艾滋病的恐惧是没有必要的。人们在日常生活、工作接触中会感染艾滋病病毒吗人们在日常生活、工作接触中会感染艾滋病病毒吗? ? 蚊子叮咬不会传染艾滋病。这可以从实验室的科学研究结果和艾滋病的流行病学研究结果两个方面证明。 实验室科学研究结果从以下几个方面否定了蚊子叮咬会传播艾滋病的可能性。 第一，艾滋病不能象疟疾、登革热、流行性乙型脑炎等通过蚊子传播。后面这几种疾病的病原体在蚊子体内能存活并增加数量，然后到达蚊子的唾液腺，在
26、蚊子叮咬人时，将含有病原体的唾液注入到人体内使人感染。但HIV在蚊子体内不能存活，它被蚊子作为食物消化掉了。 蚊虫叮咬会传染HIV吗 第二，叮咬了HIV感染者的蚊子口器上的HIV数量远不足以感染它叮咬的下一个人；另外，当蚊子叮咬人被打死时，从被叮咬的皮肤创口进入人体内的HIV数量远不足以引起感染。 第三，蚊子在叮咬吸血时，不会将它已经吸到肚里的血（它的食物）再反吐到被叮咬人的体内。 艾滋病的流行病学研究结果也否定了蚊子叮咬会传播艾滋病的可能性。从艾滋病开始流行到现在，所有已被感染的人都是经血、性或母婴垂直渠道被感染的。并没有因为蚊子叮咬而使世界上千万个感染者的父母、兄弟、姐妹被感染，虽然他们大
27、多数常年生活在一起。 什么是什么是HIVHIV感染者和艾滋病病人感染者和艾滋病病人HIV感染者：是指机体感染了HIV，但没有任何临床表现或出现了症状体征但不足以诊断为艾滋病（按卫生部诊断标准）的人。对他人有传染性。艾滋病病人：当HIV在体内增长到一定数量时，人体免疫功能被破坏到一定程度，其它病原微生物就会乘虚而入，使其发生各种严重的感染如腹泻、肺炎、念珠菌感染、神经系统的各种感染或肿瘤等，当出现的症状体征按照卫生部诊断标准足以诊断为艾滋病时，即称为艾滋病病人。 长期不进展者长期不进展者长期不进展者长期不进展者快速进展者快速进展者快速进展者快速进展者3years10-15yr10-15yr5%5%10% 2个月2 重组或多肽间接3-4 周3 重组+多肽夹心4-7 天4抗原+抗体夹心抗原5pg 暴露后检测的时间暴露后检测的时间抗体检测：抗体检测：6周（周（2-8周）周）抗原检测：抗原检测： 5天天核酸检测：核酸检测： 5天天病毒分离：病毒分离： 5天天行为干预行为干预宣传教育宣传教育消灭传染源切断传播途径保护易感人群传染病防治策略传染病防治策略病例管理病例管理预预 防防 传染源的预防控制：控制传染源，对传染源进行管理； 传播途径的控制：血液传播、经性传播、母婴传播、医源性传播、职业暴露的预防。 易感人群的预防：洁身自爱、拒绝毒品、不做不安全行为。53谢 谢!
