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1、 食管源性胸痛食管源性胸痛 （esophageal chest pain)胸痛：胸痛： 反复发作的胸骨下或胸骨后疼痛，胸反复发作的胸骨下或胸骨后疼痛，胸部或邻近组织病变所引的主观症状。部或邻近组织病变所引的主观症状。 概念概念胸痛的病因学胸痛的病因学胸痛的主要病因胸痛的主要病因胸壁病变胸壁病变 胸膜和肺部疾病胸膜和肺部疾病 心血管疾病心血管疾病 食管疾病食管疾病 带状庖疹带状庖疹 胸膜炎胸膜炎 心绞痛心绞痛 胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病 急性皮炎急性皮炎 胸膜肿瘤胸膜肿瘤 心肌梗死心肌梗死 食管癌食管癌 肋间神经炎肋间神经炎 气胸气胸 二尖瓣瓣膜病二尖瓣瓣膜病 食管裂孔疝食管裂孔疝 神经根
2、痛神经根痛 支气管炎、肺炎支气管炎、肺炎 主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病 贲门失驰缓症贲门失驰缓症 皮肌炎皮肌炎 肺癌肺癌 心包炎心包炎 弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛流行性胸痛流行性胸痛 腹腔疾病腹腔疾病 主动脉夹层主动脉夹层 胡桃钳食管胡桃钳食管 肋软骨炎肋软骨炎 膈下脓肿膈下脓肿 主动脉瘤主动脉瘤 食管高幅收缩食管高幅收缩 骨肿瘤病骨肿瘤病 肝脓肿肝脓肿 肺梗死肺梗死 食管长时间收缩食管长时间收缩 白血病白血病 胆石症胆石症 肺栓塞肺栓塞 食管非特异性运动紊乱食管非特异性运动紊乱 外伤外伤 消化性溃疡消化性溃疡 肺动脉高压症肺动脉高压症 易激食管易激食管 胸壁、胸膜、肺、纵隔胸壁、胸膜、肺、纵隔
3、 病因学分类病因学分类 心血管疾病心血管疾病 上消化道、食管病变上消化道、食管病变 心源性：心源性：cardiac chest pain 非心源性非心源性(non cardiac chest pain(NCCP) 疾病分类疾病分类食管源性食管源性其它其它 NCCP 50%源于食管疾病源于食管疾病 ，称食管源性胸痛，称食管源性胸痛 (Chest pain of esophgeal origin) 200200例胸痛患者的最终诊断例胸痛患者的最终诊断 急诊病人急诊病人 门诊病人门诊病人 分分 类类 性性 别别 总总 计计 性性 别别 总计总计 合计合计 M F M F M F M F 缺血性心脏病
4、缺血性心脏病： 心绞痛心绞痛 2 5 7 3 4 7 14 2 5 7 3 4 7 14 心肌梗塞心肌梗塞 45 19 64 7 2 9 73 45 19 64 7 2 9 73 绞痛和食管炎绞痛和食管炎 2 2 4 6 2 8 12 2 2 4 6 2 8 12 心肌梗塞伴消化性溃疡心肌梗塞伴消化性溃疡 5 0 5 0 0 0 5 5 0 5 0 0 0 5 总总 计计 59 30 89 17 8 25 114 59 30 89 17 8 25 114消化道疾病：消化道疾病： 食管炎食管炎 8 12 20 23 16 39 59 8 12 20 23 16 39 59 食管炎伴消化性溃疡食管
5、炎伴消化性溃疡 3 1 4 3 0 3 7 3 1 4 3 0 3 7 消化性溃疡消化性溃疡 3 0 3 0 1 1 4 3 0 3 0 1 1 4 贲门失驰缓症贲门失驰缓症 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 胆道疾病胆道疾病 0 0 0 0 2 2 2 0 0 0 0 2 2 2 弥漫食管痉挛弥漫食管痉挛 1 0 1 1 1 2 31 0 1 1 1 2 3 总总 计计 15 13 28 28 20 48 76 15 13 28 28 20 48 76其它：其它： 骨病骨病 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 不明不明 4 3 7 1 1 2 9 4
6、 3 7 1 1 2 9 合合 计计 78 76 124 47 29 76 200 78 76 124 47 29 76 200 200200例疑为心源胸痛最终诊断例疑为心源胸痛最终诊断心源性心源性114114（57%57%）食管等消化道食管等消化道7676例（例（35%35%）食管源胸痛病因学及发病机制食管源胸痛病因学及发病机制一、病因学一、病因学 功能性食管病（功能性食管病（功能性胃肠病功能性胃肠病Rome 99Rome 99） Fonctional esophageal diseases 食管动力疾病食管动力疾病（胃肠动力疾病曼谷新分类（胃肠动力疾病曼谷新分类20002000） diso
7、rders of esophageal motility 推测源于食管的功能性胸痛推测源于食管的功能性胸痛 （Functional chest pain of presumed esophageal origin） 功能性烧心症功能性烧心症 （Functional Heartbun） 功能性咽下困难（功能性咽下困难（ Functional Dysphagia） 非特异性食管功能非特异性食管功能 性疾病（性疾病（unspecified Functional esophageal Disorder） 功能性食管病功能性食管病 胃食管反流病胃食管反流病GERD食管痉挛食管痉挛Esophageal s
8、pasm胡桃夹食管胡桃夹食管Nutcracker esophagus贲门失弛缓贲门失弛缓Achalasia高压型高压型LES High LES pressure食管动力疾病食管动力疾病胃食管反流病胃食管反流病GERD是是NCCP最常见的病因最常见的病因 胃食管反流病人中疼痛的可能分布胃食管反流病人中疼痛的可能分布 W .Martin and Korda P.GERD疼痛呈间歇性疼痛呈间歇性,尤其餐后尤其餐后30分钟分钟,运动或弯腰运动或弯腰,偶偶尔尔 从熟睡中惊醒。从熟睡中惊醒。耳颈臂上腹部背部颌喉酸（碱）反流引起胸痛机制酸（碱）反流引起胸痛机制反流物直接损害，并导致食管运动异常反流物直接损害
9、，并导致食管运动异常一、食管粘膜对反流物的超敏一、食管粘膜对反流物的超敏酸灌注试验阳性酸灌注试验阳性Brand et al 163例胸痛：例自发反流时或酸例胸痛：例自发反流时或酸灌注时诱发胸痛灌注时诱发胸痛DeMeester 50例例“心绞痛心绞痛”（无心功异常，冠脉（无心功异常，冠脉造影正常），测食管造影正常），测食管Ph，46%为为GER。食管压力检测图示食管压力检测图示LES频发的自发性松弛频发的自发性松弛LES食管30cm食管35cm食管40cmBowman Crag 认为认为NCCP与与IBS可能有共同的病理生可能有共同的病理生理基础是易激胃肠的不同表现形式。理基础是易激胃肠的不同表
10、现形式。25例例IBS44%自述有食管症状，例有胸痛自述有食管症状，例有胸痛64%食管滴酸试验阳性食管滴酸试验阳性36%食管球囊扩张诱发胸痛食管球囊扩张诱发胸痛提示：提示：IBS患者多伴食管易激患者多伴食管易激易激性胃肠易激性胃肠的一种超敏症状。的一种超敏症状。Richter等研究等研究50%NCCP伴有伴有IBS症状症状支持易激性胃肠的假说支持易激性胃肠的假说超敏感性食管概念超敏感性食管概念（Supper sensitive esophagus SSE)食管疼痛异常食管疼痛异常SSE多发生在女性，自发多发生在女性，自发性或在粘膜受体牵拉时（内镜粘膜活检）性或在粘膜受体牵拉时（内镜粘膜活检）超
11、敏感易激食管超敏感易激食管（Irritable oesophagus)机械扩张机械扩张酸、碱酸、碱疼痛疼痛二、肌间神经丛病变二、肌间神经丛病变hagas食管食管15%伴胸痛伴胸痛三、食管运动异常三、食管运动异常Brand等等160NCCP食管测压，食管测压，63例食管运动异常例食管运动异常Luojinyan等等63例例NCCP，食管体部，食管体部蠕动异常蠕动异常61.5%（高幅蠕动（高幅蠕动29.2%) 中华消化杂志中华消化杂志1989 神经肌肉病变神经肌肉病变食管运动异常食管运动异常 反流物直接剌激反流物直接剌激 SSESSE食管源胸痛食管源胸痛四、四、“二元论二元论”假说假说Lee等提出等
12、提出“心脏与食管心脏与食管”二者在胸痛发生机制中均起作用：二者在胸痛发生机制中均起作用： 食管运动异常食管运动异常NCCP-药物诱发试验药物诱发试验-胸痛胸痛 心电图改变心电图改变 诱发胸痛诱发胸痛Mellow等等15例冠脉狭窄病人例冠脉狭窄病人 心电图改变心电图改变 机制：机制：食管滴酸食管滴酸 食管源胸痛食管源胸痛 交感神经反应交感神经反应 增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量 心肌缺血心肌缺血 心绞痛心绞痛滴酸试验五、五、NCCPNCCP新分类新分类JE RichterJE Richter等研究发现等研究发现NCCPNCCP发作时并非全部发作时并非全部有酸反流或食管压力异常有酸反流或食管压力异常
13、28例例NCCP食管食管24小时小时pH+压力监测压力监测135次胸痛分析次胸痛分析Richter NCCP Richter NCCP 分类分类1类类 胸痛与酸反流相关，抑酸剂有效胸痛与酸反流相关，抑酸剂有效2类类 胸痛与压力异常相关，平滑肌松驰剂，胸痛与压力异常相关，平滑肌松驰剂， 钙通道阻滞剂及硝酸甘油有效。钙通道阻滞剂及硝酸甘油有效。3类类 大部分大部分NCCP多因素多因素 或原因不明或原因不明可能是易激食管可能是易激食管结合性心绞痛（结合性心绞痛（linked angina)一、胸痛：一、胸痛：与与“心绞痛心绞痛”极为相似，表现为胸骨后极为相似，表现为胸骨后或胸骨下，烧灼样或挤压性痛，
14、抑酸剂和硝酸甘或胸骨下，烧灼样或挤压性痛，抑酸剂和硝酸甘油部分患者可缓解。油部分患者可缓解。二、食管症候群：烧心、反酸、咽下痛二、食管症候群：烧心、反酸、咽下痛 或咽下困难或咽下困难三、食管外症候群三、食管外症候群 GERD所致肺部病变所致肺部病变 慢支慢支 慢性咳嗽慢性咳嗽 食管源哮喘食管源哮喘 吸入肺炎吸入肺炎 肺脓肿肺脓肿 肺不张肺不张 肺纤维化肺纤维化 GERD与喉部病症与喉部病症 慢性喉炎慢性喉炎 声带肉芽肿声带肉芽肿 发声困难发声困难 慢性嘶哑慢性嘶哑 喉部肿瘤喉部肿瘤 GERD与口咽部症状与口咽部症状 咽痛咽痛 流涎过多流涎过多 癔球感癔球感 食物粘附感食物粘附感 牙齿受损牙齿受
15、损 牙周病牙周病 中耳炎中耳炎 常见食管源胸痛疾病及特点常见食管源胸痛疾病及特点疾病疾病 分类分类 胸痛特点胸痛特点 机制机制 治疗反应治疗反应GERD GERD 食管动力病食管动力病 胸骨后剑突下放散胸骨后剑突下放散 反流物直接剌激反流物直接剌激 抑酸剂有效抑酸剂有效 烧灼样烧灼样 超敏食管超敏食管 运动异常运动异常 食管外症状食管外症状Achalasia Achalasia 食管动力病食管动力病 胸骨后胸骨后 炎症炎症 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 剑突下剑突下 LESP LESP 硝酸甘油有效硝酸甘油有效 酷似心绞痛酷似心绞痛 食管痉挛食管痉挛 咽下困难咽下困难DES DES 食管动力病食管
16、动力病 80-90% 80-90%出现胸痛出现胸痛 食管痉挛食管痉挛 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 颈背放射颈背放射 硝酸甘油有效硝酸甘油有效 进食情绪有关进食情绪有关Nutcraker Nutcraker 食管动力病食管动力病 90% 90%胸痛胸痛 食管中下段食管中下段 硝酸甘油硝酸甘油 esophagus esophagus 发作时酷似心绞痛发作时酷似心绞痛 局限性高压局限性高压 平滑肌松驰剂平滑肌松驰剂 疾病疾病 分类分类 胸痛特点胸痛特点 机机 制制 对治疗反应对治疗反应 FCP FCP 功能性功能性食管病食管病 胸骨后胸骨后 生理异常、易激食管生理异常、易激食管 抑酸抑酸75%有效有效
17、（功能性胸痛）（功能性胸痛） （罗马（罗马） 非烧灼样非烧灼样 诱发试验（诱发试验（+ +） 小剂量抗抑郁药小剂量抗抑郁药 无病理性无病理性GER GER 心理因素心理因素 无明确病理无明确病理 基础的动力病基础的动力病 FH FH 功能性食管病功能性食管病 烧灼样胸骨后烧灼样胸骨后 生理异常生理异常 抑酸剂抑酸剂（功能性烧心）（功能性烧心） 不适或疼痛不适或疼痛 超敏食管超敏食管 无病理无病理GERGER及及 心理因素心理因素 小剂量抗抑郁药小剂量抗抑郁药 明确病理基础明确病理基础 的动力病的动力病NCCP实验室检查实验室检查心血管常规检查（必要时冠脉造影）心血管常规检查（必要时冠脉造影）食
18、管钡剂造影食管钡剂造影 初筛初筛食管内镜食管内镜 常规常规食管测压食管测压 病理基础动力食管病病理基础动力食管病24h食管食管pH，Bile监测监测GERD 必需必需激发试验激发试验 酸灌注试验酸灌注试验 腾喜龙激发试验腾喜龙激发试验 气囊扩张试验气囊扩张试验鉴别诊断鉴别诊断 心源性胸痛和食管源性胸痛鉴别诊断心源性胸痛和食管源性胸痛鉴别诊断 食管源性食管源性 心源性心源性部位部位 胸骨后颈部、上颌、上肢胸骨后颈部、上颌、上肢 胸骨后、心前区、左上肢胸骨后、心前区、左上肢疼痛程度疼痛程度 闷胀、钝痛、剧痛闷胀、钝痛、剧痛 剧烈痛剧烈痛疼痛性质疼痛性质 烧灼样烧灼样 绞痛样绞痛样诱发因素诱发因素
19、体位、进餐、情绪体位、进餐、情绪 运动、劳累运动、劳累缓解因素缓解因素 抗酸剂、硝酸甘油抗酸剂、硝酸甘油 休息、硝酸甘油休息、硝酸甘油伴随症状伴随症状 反酸、烧心、吞咽困难反酸、烧心、吞咽困难 呼吸困难、烦燥呼吸困难、烦燥心电图心电图 正常正常 异常异常心肌酶谱心肌酶谱 正常正常 异常或正常异常或正常食管测压食管测压 异常异常 正常正常pHpH监测监测 异常异常 正常正常GIGI或内镜或内镜 异常异常 正常正常慢性复发性胸慢性复发性胸痛 心源性因素常规检查心源性因素常规检查 心电图心电图 运动试验运动试验 心动超声心动超声 冠脉造影冠脉造影心源性疼痛心源性疼痛可疑可疑NCCPNCCP其他因素如骨骼肌病其他因素如骨骼肌病心脏治疗心脏治疗上消化道钡剂造影上消化道钡剂造影内镜内镜腹部超声腹部超声无明显异常发现无明显异常发现 形态学病变：形态学病变：RE消化性溃疡消化性溃疡胆道系疾病胆道系疾病试用抗酸剂治疗试用抗酸剂治疗无效无效有效有效GERGER相关性相关性特异治疗特异治疗食管动力学监测食管动力学监测食管测压食管测压 诱发试验诱发试验24h24h食管食管pH+BilepH+Bile食管运动障碍疾病食管运动障碍疾病无异常无异常- - 功能性胸痛、功能性烧心功能性胸痛、功能性烧心进一步观察进一步观察
