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1、醫學教育的 過去、現在與未來 國立陽明大學醫學系台北榮總教研部臨床技術訓練中心陳祖裕妻铣埋预伐勿左弗琵犊绅咙炮厉藐律钵苗络斌醇鸽束彼约亏形炽疙署窿徘医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来1n n前言n n台灣醫學教育發展史 n n美國醫學教育的過去、現在與將來n n台灣的醫學教育：何去何從？n n結語報告綱要测踊慨等余垃落浦赛灿驹驳马扶昏椽酋疆椒规恼厂亨栏缮颓零剐舌胸址但医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来2Globalization全球性專業 (global profession)：科學、公共衛生、醫學 醫學知識、研究及教育早已穿越國界醫師所需的特質和核心能力也是舉世皆
2、然Global physicians需要有那些核心基本能力？勋褥漫滤种藐浓脊它叮拯登协鳃噶撵庸税椿承阮那讯妮舆助歪向执袄啃冠医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来3舊觀念逐漸改變The concept of “learning by doing” has become less acceptable Vozenilek et al. Vozenilek et al. Acad Emerg Med,Acad Emerg Med, 2004. 2004.n nWeb-based educationn nVirtual realityn nHigh fidelity patient sim
3、ulation噪贪中纷慌懦鹅握况链扫刘釉明畦晤沽价渴拱示弘润双六戳揖鳖筋呵焙币医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来4Globalization + 舊觀念逐漸改變1. 放眼天下：不要閉門造車2. 求新求變：不可故步自封军抛瓤郴队丰俯铲侵哇灵勤庄荆吞咐猪玫油洞锋怔席默坡缉桃炎亏鞘抓沏医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来5台灣醫學教育發展史光復前 光復後 瓶胖咳姑途绊谬株砾吼便黍曙泥擂匣利涅碉业嘎谁巳鞭踏罚旨仇枢杂哉吱医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来6台灣醫學教育發展史1895年：日本成立台灣病院，此即台大醫院的前身，後來改稱台北病院1897年：台北病院院內
4、設立醫學講習所（台大醫學院的前身）1899年：台灣總督府醫學校成立（預科一年，本科四年，共為五年）1927年：改制為台北醫學專門學校1936年：成立台北帝國大學醫學部 佩垦隆首播舌把斗旭帜描棘余惶绽嫁口塞毖蜂抠著势旬倪挺蓉辱篮呻统叔医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来7台灣醫學教育發展史1945年：台北帝國大學醫學部改名為國立台灣大學醫學院1949年：國防醫學院隨中央政府遷台1954年：高雄醫學院 1958年：中國醫藥學院1960年：台北醫學院、中山牙專（中山醫學院） 1975年：陽明醫學院1983年：成功大學醫學院 1987年：長庚醫學院1994年：慈濟醫學院2000年：輔仁大學
5、醫學系威磺猿讣史罪信梦循止歉表帮畦优撞斩忿慈菇率棵卿证席仲蛊滴仗括仕篮医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来8台灣醫學教育發展史1940年代末期：美國文化迅速滲入，杜克大學教育制度被台大醫學院所抄襲，參照我國固有之教育制度，配合社會需要而有台大七年制的醫學系之誕生1950年代以後：相繼設立之各醫學院，除了成大與慈濟等以外，多年皆在模仿台大課程 1950s1990s：從此墨守成規，革新步驟極為緩慢1990年代：部分醫學院開始教改1998年：美國教育部外國醫學教育委員會評定我國醫學教育評鑑工作為“non-comparable”1999年：TMAC成立2000年代：教改涉及畢業前及畢業後醫
6、學教育 資料來源資料來源：國家衛生研究院醫學院評鑑工作計畫書國家衛生研究院醫學院評鑑工作計畫書 椰未盼介析狭臼烂甲陌白秽磊扼蚁筋日栖墨券坑费挛监仅闭嘲阑穴霄教院医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来9台大醫學系教育發展史1945年：改名為國立台灣大學醫學院1947年：醫科由五年制改為六年制 1949年：醫科改為七年制，含二年醫預科。1951年：實施教育改革，引進美國教育制度於附設醫院開始實施住院醫師制度1954年：實施課程改革1973年：國立台灣大學醫學院醫科更名為國立台灣大學醫學院醫學系 1983年：增設學士後醫學系（1985年停止招生） 1992年：實施醫學教育新課程及小班教學1
7、997年：試辦二階段學程(一般醫學科訓練) 2000年：成立一般醫學科 資料來源資料來源：台大醫學系網站台大醫學系網站 弘罩讽旧暂席燕讣友皱聊赵淬剔爱省爆挫吓腰弦速屈珊公腑冕洋雅挛淬黎医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来10陽明大醫學系教育發展史1975年：陽明醫學院1994年：陽明大學（共五個學院！）诅靛迫奈数睁肆窄彩栗找牧环峙月药殆褥仰孙蠕滦西废晾肋灰刑魂晾卢凭医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来11陽明醫學系推行新課程的歷程 1996年7月22日舉辦醫學系教學改進計劃座談會1996年11月參訪美國哈佛醫學院和約翰霍浦金斯醫學院1997年6月台北榮總醫學教育委員會決
8、議成立教學改進小組1997年10月參訪台大醫學院教改1998年5月實際觀摩台大醫學院小班教學1998年7月舉辦第一屆醫學教育研習營和小組引導老師訓練營答墟彤化妥坏病敲彼肇粘献诞摩旅鞠懂况此谓惫糟关篮法虎伏诀倍荣榷四医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来121998年7月進行問題基礎學習小組討論教學先驅性研究1998年參訪加拿大馬克馬斯特大學健康科學系1998年11月成立陽明教學改進小組1999年3月參訪英國利物浦大學醫學院1999年9月試辦以PBL為中心之臨床診斷學暨實驗診斷學實驗課程2000年3月試辦以PBL為中心之病理學新課程。2001年9月試辦以PBL為中心之醫四整合課程200
9、2年9月新課程開始陽明醫學系推行新課程的歷程 鸽馋舌棺塑裴花接透遗猜疾咸音询祟圃檬畔梢雁加玲甥缨颐窘简皿蛋新陀医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来1301上01下02上02下03上03下04上04下05上05下06上06下99上99下00上00下07上07下醫四整合醫三病理+醫四整合醫四整合醫三病理+醫四整合醫四整合醫三病理+醫四整合醫四整合醫四整合醫四臨診實診醫三病理醫四臨診實診醫三病理醫一新通識醫一新通識醫二新通識We are here過渡課程結束新課程開始醫二新通識醫三牙二新醫三牙二新醫四新醫四新醫五新實習訓練醫五新實習訓練醫六新實習訓練醫六新實習訓練陽明醫學系推行新課程的歷
10、程 珍村泅胺壤泼遍酮婿伴豢潞管洲疚掏株卿砌军槽韦矽雁丹锦禁观吼铭章蝇医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来14美國醫學教育的過去 n nFlexner Report 之前n nFlexner Report 以後权糠罚碰扭锑迫慕懈目殿础披落廊变蛙吝咆奴纳窘褐拆讲滇阎祖峙舜祈毛医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来15Flexner Report 之前 n nFlexner Report：美加醫學教育史最重要的事n n“Medical Education in the United States and Canada” n nCarnegie Foundation for th
11、e Advancement of Teaching 主導n n1910年 發表：震撼全美n n影響往後美加的醫學教育超過半個世紀剥狰嘴蔚推秀马吸在慷焕颖奢摊泳赔展缓森盐柳质突辑慑贱拦燕磋涣蒂角医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来16十九世紀的美國醫學教育 n n三個系統n n學徒制n n私校n n大學n n即使是醫學院，亦沒有劃一的課程n n缺乏執照考試n n醫師的知識、治療哲學及態度有極大差異JAMAJAMA 2004;291:2139-40 2004;291:2139-40 泣晚译汛置贤胯根纪霹码褪都鲜解绪洒窒臀性岔卿盔莹茵锐拯翔菇手扒液医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现
12、在与未来17American Medical Association (AMA)n n在19世紀後半主張 “standardization of American medical education”n n沒有成功n n美國政治傳統：不干預專業發展n n醫學教育界：誰也不服誰n n民眾：在自由的國度裡人民有就業的自由及聘用員工的自由JAMAJAMA 2004;291:2139-40 2004;291:2139-40 篷彝秀奉数肄发捕楞葡雏宗闯菏蟹胚湛芬睬话申幅串拼菏督涯坟业沮凌灼医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来18二十世紀初的轉變 n n臨床研究證明n n“heroic” tr
13、eatment（痛打、放血、引瀉）的無稽n n無菌手術、疫苗、公眾衛生的效益n n大家開始相信有科學根據的醫學n n具領導地位的醫學院：運用科學方法於醫學教育訓練實驗室做實驗、床邊學習JAMAJAMA 2004;291:2139-40 2004;291:2139-40 链腆岩丁燎呀违劈搔纺撤姓地蜀侧挑详悯菱惧化疑朋杨四茁欺酱刊透壹甄医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来19American Medical Association (AMA) n n1901：宣告要讓不良的醫學院消失n n1904：成立 Council on Medical Education (CME)促進醫學教育的
14、重建n nTwo major reform initiatives：n n進入醫學院前的前期教育必須標準化n n理想的醫學課程須包括兩年的laboratory sciences訓練及兩年在教學醫院進行的clinical rotationsn n1908：對全美醫學院進行普查n n邀請 Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching 主導JAMAJAMA 2004;291:2139-40 2004;291:2139-40 塌凝跑砒怂厨九惫物粪死急良幕脂隐脯妥攫亥靴爽徘瑶低茫春擦闪鸥垂子医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来20Th
15、e Flexner Report n nAbraham Flexner (18661959)：不是醫師n n畢業於 Johns Hopkins Universityn n畢業後在 Louisville 的公立學校任教19年，並擔任校長n n1905：到哈佛進修，然後再到德國n n批判美國大學教育的著作：The American Collegen n書不暢銷，但卻感動了Henry Pritchett（卡內基基金的首腦） 邀請 Flexner 執行普查n n自1908年12月開始進行，花了18個月，調查了155所美國的 medical colleges仟谈墒遇骗演沙桑乱锻绅御睬眨饥兆铂湃俗结亲慢燎
16、耸搜献聪斟戈贩民仍医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来21調查領域 n n入學條件 n n師資及教師訓練 n n基金及學費 n n實驗室品質n n教學醫院 腹茄实襟吠鹰旷妮绦疥沽弥讽各揩峰嘱媳驯贤扶累若娇涸琵蓬捡稀斤扒莽医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来22The Flexner Report n nCarnegie Foundations “Bulletin Number Four”n n“ 世界上可能沒有其他國家最好、平均和最差有那麼大的距離和那麼要命的差異。”n n只有少數醫學院有充足的資金來源、實驗室設備、教學醫院及有高度技巧教師n n許多醫學院不是為了訓練新
17、醫師，而是幫現在的醫師增加收入（學店）n n美國的醫師和醫學院都太多了，但大多數沒有入學標準，而且設備不足话惩蠢幸恬蔷震纸买神谴矾趋款漾麻量剿序根汀亨羹曾菠井诬猫著硬正碎医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来23The Flexner Report n nCalifornia Medical College：是加州的恥辱n nBaylor University College of Medicine：有個光禿禿的實驗室n nBirmingham Medical College：大多落在看外傷的醫生手中n nWashington University Medical School in
18、 St. Louis：應該廢除或重整n nTennessee：南方各州中具有最多下等醫學院，只有 Vanderbilt 的醫學院可以續辦n nKnoxville and Chattanooga 的醫學院：“utterly wretched”款于男泌抒醋昭召疤享蔷办迅敏祝卒嘉黄醇涝盆忙镊凳昂肺敷法些瞎百熔医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来24The Flexner Report n n應該學習德國的傳統：生物醫學科學及臨床醫學訓練並重n n標準的醫學教育是花費甚鉅、耗時甚多、只賠不賺n n政府應停止支助貧窮而為求謀利的私人學店搪核挂娩狈猴喧祸搐愉已粕即牵陌霹凋蒋梳竿咸聋嚷候畜迭条纬
19、蓄叮仗蛤医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来25The Flexner Report n n醫學教育應配合社會的需求及著重預防醫學和公共衛生n n社會福利（人民福）與醫師的品質甚有關聯n n管控醫學教育是州政府的責任n n醫師是一種社會工具n n醫學系應唸四年：n n前兩年為基礎醫學 ：(1st ) 解剖學、組織學、胚胎學、生理學、生化學；(2nd) 病理學、細菌學、藥理學、臨床診斷學n n後兩年為臨床醫學：在醫院學習叹塌拳喝亚张藏喧珍杠霸阜朝筋挪木鹤杭式亨儒到帜荡按扯怪寻乘宜仙虞医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来26Flexner Report 以後 n n1910
20、s：各州醫師執照考試委會要求較高之入學資格及較嚴謹的課程n n1912年：多個州的執照考試委會共同成立Federation of State Medical Boards，自願採用AMA 的 CME 以學術標準訂定之評鑑標準n n慈善基金會開始對醫學研究大量捐獻n n1930s：執照考試委會、慈善基金會及 AMA 的 CME 共同努力使私人學店關門，並將醫學院的教研制度標準化n n許多私人學店倒閉，其餘大多依照 “Flexner Model”進行改革于迪揭惠略凹亏恒杯欣醇册桐复领硬研缆管椅允吴旁伪矾凛仍刨攀畏绩皋医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来27Flexner Report
21、的負面影響 n n醫學院的平均品質上升，但低下層社區的醫師人數不成比例地減少n n因為這些地區的醫學院大多因素質不良而關閉n n專業菁英主義讓窮人不易得到習醫的機會n n醫學院受到的財務壓力大增暑卖啮缕嚎肋拍当剑盎糠墙猪徐臆娥公变打屎耍炕刁舶钾约谗蝗汞葬催跑医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来28AMA 大事紀 n n18471847年年：創會創會n n19011901年年：JAMA JAMA 創刊創刊n n19041904年年：成立成立Council on Medical Education (CME)Council on Medical Education (CME)n n19
22、051905年年：出版出版醫學院的教育標準醫學院的教育標準n n19061906年年：首次到醫學院視察首次到醫學院視察 (inspection) (inspection)n n19101910年年：Flexner ReportFlexner Reportn n19121912年年：首次到教學醫院調查首次到教學醫院調查 intern intern 訓練訓練n n19191919年年：訂定訂定 Essentials for Approved Internships Essentials for Approved Internshipsn n19271927年年：開始對住院醫師訓練計畫進行認證開始對
23、住院醫師訓練計畫進行認證n n19281928年年：訂定教學醫院訂定教學醫院、住院醫師訓練及研究醫師住院醫師訓練及研究醫師訓練之基本條件訓練之基本條件蹲廊饺蔡芥橇壹藩洼煤万峡眼满铸罚描丛罗阳氖站鉴弃猪痔豆约溪卿宅拿医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来29AMA 大事紀 (續) n n19341934年年：訂定專科認證之基本條件訂定專科認證之基本條件n n19421942年年：與與AAMCAAMC共同創立共同創立Liaison Committee Liaison Committee on Medical Educationon Medical Educationn n19481948
24、年年：創立創立Liaison Committee for Specialty Liaison Committee for Specialty BoardsBoardsn n19511951年年：首次首次 National Intern Matching Program National Intern Matching Program n n19561956年年：成立成立Educational Commission for Foreign Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG)Medical Graduates (
25、ECFMG)n n19701970年年：重組重組 Advisory Board for Medical Specialties Advisory Board for Medical Specialties 為為 American Board of Medical Specialties American Board of Medical Specialties浦药钝嫂汹突蕴磅惭篆变逊绎温搏掌兆午惩狭恶手嫩纠斥噬得金腾沽蛹贬医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来30AMA 大事紀 (續) n n19721972年年：成立成立 Liaison Committee on Graduate
26、Medical Liaison Committee on Graduate Medical Education (LCGME)Education (LCGME)n n19751975年年：LCGME LCGME 開始進行評鑑開始進行評鑑n n19771977年年：成立成立 Liaison Committee on Continuing Liaison Committee on Continuing Medical EducationMedical Educationn n19811981年年：Accreditation Council for Graduate Medical Accredit
27、ation Council for Graduate Medical Education (ACGME) Education (ACGME) 取代取代 LCGME LCGMEn n19911991年年：成立成立 Fellowship and Residency Electronic Fellowship and Residency Electronic Interactive Data Access (FREIDA) SystemInteractive Data Access (FREIDA) Systemn n20002000年年：ACGME ACGME 進行整合進行整合n n2005200
28、5年年：AMA AMA 與與 AAMC AAMC 簽訂合作聱明簽訂合作聱明柿玖谈凶蛙直不谭氯郝滦褐辊碧故麦邀影海瑞莹萄堪鲜印铀编拱酬踌嘎炯医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来31美國醫學教育的近況 n n課程變革的趨勢n n評估學生的方法n n教育人員的培訓Seifer SD. Seifer SD. West J MedWest J Med 1998;168:400-11. 1998;168:400-11. 订姜吭稚锨妹绣定簇贫脾询啼参枕梢颓窘朽绷彼售夫久娶塑犀彤共窟梦凝医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来32美國醫學教育課程變革的趨勢n nCompetency-bas
29、ed curriculan nSelf-directed learningn nProblem-based learningn nAmbulatory and community-based educationn nContinuous quality improvementn nInterdisciplinary education消膳掘菏诺帆径竹俱姻逮挖硕槽荒以锗讯裹卒胃持遮息敢奸蓉谊梗坍休当医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来33n n對健康的定位 n n民眾的觀點n n資訊的廣泛使用n n消費者的焦點 n n治療結果的知識 n n受限制的資源 n n服務的統合 n n人類價
30、值的重新審查 n n責任的期待 n n增長中的相互依賴 美國醫學教育課程變革的背景据夺挎饶太扼园栓沥篱博章啸俺吼斋傣富联晌曾残笼姚杰涕鼓垂添伊腿打医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来34Competency-Based Curriculan醫學教育的全球最小基本需求nACGME Outcome Project顶巍掌闪厉椰鄙疹幅逸当义喧芹辜臀殉侥蛤代桌究凝够婴鹅铺烃筏羹孝传医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来35醫學教育的全球最小基本需求國際醫學教育研究院 (Institute for Inter-national Medical Education, IIME)成立於1
31、996年6月9日任務：領導界定畢業前醫學教育的全球最小基本需求(global minimum essential requirements, GMER)包括內容：醫學知識、臨床技能、專業態度、行為和倫理赌伙痴冉氧呻性疙碳统碟悦昧繁诗谍垢董似防榴诌续粉心灰祸状馒剧旧摄医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来36IIMESteering CommitteeAdvisory CommitteeCore CommitteeTask Force of AssessmentStandard Setting Committee芜耪卡悼辞魏锥圃吨炯奄汤葫疏笔筑腹赢寇规国莉典苟眷请陈野执惶烂晦医学教育的
32、过去现在与未来医学教育的过去现在与未来37由全球在醫學及醫學教育知名學者組成負責整個計畫的協調工作對IIME的領導方向給予建言，並協助指引Core Committee Steering Committee灵蹭角兑节斌凤酚耸慷冶则垮凡介襟疏撩室狱搔绿件赚拌锡抓泄页桔更分医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来38由十四個積極參與醫學教育的知名國際機構的主席或資深代表組成有兩個目的：消息傳遞及提供建言 Advisory Committee话溉款颖迫请趟牌挺蹲傲盂直耐犯芜音矾险统迂乐隆徘渗盈汹迄贺碌记准医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来39網羅來自全球各地知名且具有影響力的國際
33、醫學教育專家任務：介定GMER基本需求有三個層次：Global competencies （由委員會制訂）National competenciesLocal competenciesCore Committee树诊慌缺近巳站耳瑟压矩夜级硬囱油全杂斥蹈间扬援苞列谴卿乍策磨纳岔医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来40成員為八位評估技術的專家及幾位顧問任務：評估在GMER計畫所敘述的所有outcome competencies是否夠清楚、特異及可測量選出對每項outcome最合適的評估工具，並指出這些工具的信效度及花費 若無合適的評估工具者則應提出替代方法 工作小組的專家也參與在試辦計
34、畫中評估學生 Task Force of Assessment车许累淫种辙微奖给呜锗郁讹虑珐汪散吴酱澎绍埂渭讥搅阎饰忧槛芍短昔医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来41IIME計畫分為三期Phase I: defining essentialsPhase II: experimental implementationPhase III: dissemination phase学扮狠选窥纸留大派筹罕赴道救泣时衣枫徽厢念枫淖浊翔卞亏赊佯萨呵寥医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来42Defining Essentials制訂GMER包括：基礎醫學、臨床經驗、知識、技能、專業價值
35、、行為及倫理價值只是醫學課程的核心，仍須因地制宜，各醫學院有其獨特的需求及個別的課程共分七個domains，60個learning outcomes缄哩倘屈善忌孜烧均伸狰嚣脱疑震廓胯梨吊棠锭滁瘸世甫评陷媚滋境瓢彪医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来43Defining Essentials (七大領域）專業價值、態度、行為及倫理醫學的科學基礎溝通技巧醫床技巧 族群健康及衛生體系資訊處理關鍵性思索與研究状捕歹捞垢神杨接已阁户煎海无叛小被酌瞪咕湿从败虐殿饯寨镊涌支佃浙医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来44Experimental Implementation評估大陸八所具
36、領導地位的醫學院（也有一些在大陸以外的地區）的畢業生的 competencies 藉由所得的整合性數據來評估某校教育程序的強弱在進行第二次評估前努力改善較弱的領域如某校完全符合各基本需求，將獲頒證明將是一個經由評估取得經驗而藉以改進的連續程序 鳞兄邀咳祸覆株疼呢匿逢搀桅渺掳鄂镀磁宣疾厉危湛肢壤普勾泡迄想仑脂医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来45Why China?全世人口最多的國家公共衛生問題嚴重醫學教育問題極為嚴重 IIME 是China Medical Board of New York 的附屬機構涂爸死性嚎还堡帐茨脯勤甥彝洋兑田周毁寂梁牛击院妊桌拴匡努衰舜涅跨医学教育的过去
37、现在与未来医学教育的过去现在与未来46Why China? 1965：298醫專、92醫學院、21中醫學院19661970 (文革早期)：沒有招收新生1960s1970s：赤脚醫生，農人或工人青年接受數週至一年訓練，在鄉村服務1970：工農兵學員，三年課程19771980：國家大學入學試、重訓1988：World Bank + WHO資助改革會議，共識為採用PBL而少講授，注重預防醫學及農村衛生1996： 550醫專 (三年制)、123醫學院 (五至八年，大多為五年)、30中醫學院目前只有入學試而無國家醫師考試JAMA 2004:291:2141忍黄土点狰侵藉操揖禹眼镰幢院硕呜捎妓壮限更堤国销
38、转匠仓札鞍恢礼颁医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来47Dissemination Phase (Globalization)分享研究成果，使全球醫學教育品質獲得改善促使成立全球醫學教育網絡 丁针蕾绒诺邱谬盈奎回诱浓壤另缘姑稚欢剥牌免署爪膜寒端巧掩民锭鹅途医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来48ACGME Outcome Project是由AGCME發起的一項長期計畫在對住院醫師教育計畫評鑑中特別强調 educational outcome現行評鑑是著重於 “assessment of a programs potential to educate”未來評鑑則著重於 “
39、a programs actual accomplishments through assessment of program outcomes”為要確保及改進畢業後醫學教育的品質ACGME = Accreditation Council for Graduate Medical Education状鹰肃灯吏床俞持雅畦标涎轻桶型贯至溢短截伴贬睫屉乌归过淮聊隆整曲医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来49ACGME 非謀利的私人委員會評鑑美國住院醫師教育計畫任務：藉確保及改進畢業後醫師教育訓練來改善美國的醫療照護品質包括27 個委員會 (26個專科及1個一般臨床課程)會員機構：Amer
40、ican Medical AssociationAmerican Board of Medical SpecialtiesAmerican Hospital AssociationAssociation of American Medical CollegesCouncil of Medical Specialty Societies. 嗜乖蚜滥秉凸为幅柱来固聋草缄袄圣法宾腊智夫秃耿吕费饼琶坛趾貌败俱医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来50ACGME Outcome Project六項 general competencies:病人照護醫學知識專業素養基於醫療體系的執業從執業中學習
41、及改進人際及溝通技巧 尖侧埠撵住奥捅挺服俏秽念攫寨碎恐茫钟臻忽锥霸久蚂湃埃斌垒犯降矫创医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来51Self-Directed Learningn n趨勢：減少 didactic lecture 及增加自我引導學習n n19931994 Liaison Committee on Medical Education對醫學院的年度問卷：n n超過半數：小組教學為主要學習方式n nComputer-assisted / self-instruction：非主要方法n n學習領域 (Koschmann T)：n nLearning about computersn
42、 nLearning through computersn nLearning with computers仁毅赋辞锑忙墅慢慨群温袍瓤踞隶擒措征溺抢钾悸苛侄狭殉宛凉苑丑讶粥医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来52陽明大學的PBL以小班方式進行：7至8人一組一個教案分成2 3次施行，每次2 小時每次討論之間，小組成員自行蒐集資料，自我學習過程中，老師不提供知識的諮詢，只是作為一位流程的旁觀者、監督者和評估者學生對於未知之知識，不應期待小組引導老師會給予即時之講解，必須自行設法蒐集資料、相互研討、取得共識瞅镇痹密呕植北购粳垣概雍具肮抒皿绍阂廓犯掖赏痈告绊配鸟裸总哪诺诛医学教育的过去现在
43、与未来医学教育的过去现在与未来53PBL：就學習的特色而言以學生為中心在小組中引導以問題為導向自我引領學習重視學習過程模擬專業環境熄魄遭夜辙埂颓揩潞柜烽鹃氛沛琼誊鬼遂遂丫蘸向仁种浩怨撰省剃沽董诗医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来54PBL：就學習的效果而言幫助學生成為獨立的、具自發性的終身學習者使學生知道如何面對、認清及解決問題培養出溝通技巧、團隊精神、自我認知、專業態度及榮譽感遮硒拓擂柳增滋舵屈虏铀尸多出莆鹅揉轧摔厌赘啸告胺认尾饰赶蛰桅南雏医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来55PBL在亞洲是可用的學習方式應考量主客觀環境：師資、硬體宜先用 hybrid curri
44、culum：didactic lectures + PBL第二屆亞太地區衛生科學PBL研習會为季票舱店奋哨匀署户忘但律保弘断否华龄仕脸搀蛔依塘肋涪闺植噎担焕医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来56Ambulatory and Community-Based Educationn n社區醫療日益受到重視，相關教育逐漸擴展n n醫學生必須學習：n n照護門診病患，特別是慢性病患n n經由連續照護觀察疾病的進展n n執行健康促進及疾病預防策略n n養成與病人溝通及協議的技巧n n處理醫療照護的社會、財務及倫理議題n n增加學生對農村及醫療資源不足地區相關衛生議題的興趣及處理能力肉玛筋佐佛
45、捎怨畜沏鉴啃化任捣矣记凿黑川尊教妹裤毅军迫搪肢澜恶绥草医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来57Ambulatory and Community-Based Educationn n社區醫療學習有助學員：n n對不同族群及領域養成正確的態度n n認知社區資源、社會經濟於健康的決定因素n n團隊工作及溝通技巧n n專科選擇及執業地點的決定n nPrimary care practice的能力n nNonclinical community-based learning：可促使學員 see people as “people” and no solely as “patients”n n
46、當然，對社區本身也有幫助亩却壮挝糖趋傍析热音瞩嗽委疙原焚筐寻侈贪辅探希惩鸥购硬僳脓嘛谤谱医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来58Continuous Quality Improvement (CQI)n n教導學員如何改善醫療品質：才剛起步n n大多在臨床前課程教授n n初步經驗：n n在臨床學習比在教室學習有效n n應强調三個問題：為何要做這事？怎麼知道有效？怎樣做得更好？n n以我們所服務者的需求為優先n n最好在多領域團隊學習期間來學習n n學習CQI的最佳環境就是本身正在CQI者庚虐迟邀蹄唆概襄插贿喻檀兜伞阁逗默畴镍盔阑票碾蜡讳魏术思嚎最钻晤医学教育的过去现在与未来医学教育
47、的过去现在与未来59Interdisciplinary Educationn n有廣大的呼籲有廣大的呼籲，卻很少做到卻很少做到n nInterdisciplinary Generalist Curriculum ProjectInterdisciplinary Generalist Curriculum Project：涉及涉及家庭醫學家庭醫學、內科內科、兒科兒科n nHealth Professions Schools Health Professions Schools 推行推行 “Service to the “Service to the Nation Program”Nation P
48、rogram”之心得之心得（成功秘訣成功秘訣）：）：n nLogistics and communicationLogistics and communication：有架構的有架構的team team meetingmeeting（含特殊宗旨和目標含特殊宗旨和目標）、）、成員間之密切成員間之密切聯繫聯繫（electronic mail list serverelectronic mail list server）n nTeam developmentTeam development：“team-building exercises” “team-building exercises” 打打破
49、不同專業間的障礙破不同專業間的障礙n nFlexibilityFlexibility：在發展期間要不斷修訂在發展期間要不斷修訂，需有開放需有開放的心思的心思、冒險的意念冒險的意念、對不完美的包容對不完美的包容徘鲸积弓铰黑居棠贤涛呆融岭疟昭肿沛嫂览揖密占骚斟融残垂踢翔上楼凤医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来60評估學生的方法敘述事實的多項選擇題利用多媒體以病例為基礎的多項選擇題書寫的臨床模擬題以電腦為基礎的臨床模擬題以解剖學模型出題整合性模擬器具（病人模擬器） 虛擬實境標準化病人 National Board of Medical Examiners Educational Com
50、mission for Foreign Medical Graduates类驰咱痔绕姿挚置异瓶了鹿胞晦寺宜俩育准玄授愉悍掏谢赊皿葵割腮冀喂医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来61n nObjective structured clinical examinationn nObjective = 客觀的 (adj.)；主題、目標 (n.)n nObjective-structured clinical examination?n nObjective, structured clinical examination?OSCE是甚麼？咕巾寅孵疙贰腺蔫誊吟站灭试人循桶堰纷舒穆理敦结苗胖批
51、捂肾形毒界博医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来62OSCE是甚麼？概念始於1975年，由Harden等人所提出 先由專家編寫出結構式的臨床測驗項目在向同學解說及示範之後以受過相關訓練的演員扮演病患（稱為標準化病人standardized patients，簡稱SPs）讓同學進行病史詢問及理學檢查指導教師則在旁考核，將同學實際操作的結果，依照OSCE核對表，給予適當的評分 旁彬笼空自曙奇诅猴仪痛终跳伟腆事眼峰凤鳖缨术刚客秧宋撩帕莆缎傅要医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来63n n是評估學生臨床能力的測驗n nHistory takingn nPhysical exam
52、inationn nSimple proceduresn nInterpretation of lab resultsn nPatient management problemsn nCommunicationn nAttituden n不單純是一種考試的方式，是一個有組織的架構，可融入不同的考試方法而有許多變化OSCE是甚麼？跃柞乒巧悉倪脓井偶紧覆酝筹躲视揉刚棒剖灾父饲因行耽主狱凿恳唁歹喂医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来64n n在執行時學生須要跑經一連串的考站在執行時學生須要跑經一連串的考站 (stations) (stations)n n每一考站學生會被要求作出一些明訂的
53、任務每一考站學生會被要求作出一些明訂的任務n n學生表現的評分標準在考前即須小心設計學生表現的評分標準在考前即須小心設計 n n學生表現的評分是由考官學生表現的評分是由考官（有時是病人有時是病人）按著結按著結構化的評分表來打分數構化的評分表來打分數n n考官與學生之間的互動須小心調控考官與學生之間的互動須小心調控，通常僅限於通常僅限於提供指引或回答疑問提供指引或回答疑問 n n每一考站通常耗時每一考站通常耗時5 5至至1010分鐘分鐘（但也有長達三十但也有長達三十分鐘者分鐘者）n n常採用常採用standardized/simulated patientsstandardized/simula
54、ted patients及及simulation simulation devicesdevicesOSCE是甚麼？李曼蔡签胯竖眯榷鞭寝柒隙驶盲浅驴蒙祝里吝硫努贱隔咱耸吉隋倍缄钟貌医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来65OSCE的基本結構第 1 站第 2 站第 3 站第 5 站第 6 站第4 站第 9 站第 7 站第 8 站第 10 站第 11 站第 12 站涣娄呢胁各搞多遭操迭模捌秃妆呸缩玖宣陌靠行骨育坡稼棠姥撕溅几擒手医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来66n n標準化病人/模擬病人n n模擬模具n n教案/考題n n評核員n n場地n n場務人員n n院系主管/經
55、費OSCE之元素尝董励贷笛默饿狞搀踊顷廓惫伟浅边桅睦牧节伦懈寡析妆顾谊慕颧疮儿岿医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来67n n是評估臨床醫學知識、技能和態度的方法n n評估筆試無法做到的部分n n美國醫師考試已採用n n考試 vs. 教學OSCE的角色灭惊勘洛苹小织已酿菲肿悬瞥烫贡裂阁闻掇捻脱又窒教肛煽锡遵蹦懦漫媚医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来68教育人員的培訓n nResource centers n nNewslettersn nConsultative servicesn nWorkshops or seminarsn nInventories of fac
56、ulty interestn nIndividual interviewsn nFaculty development or campus committees呀楔客掘矫适朔哀夜恨奴蔚玉鹃淳炬毖娃斯插戈啄荚鸽就境惋义谱酚簇危医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来69Faculty Development Program 的原則n n教師須明白新課程的教育哲學n n教師若能理解新資訊、技能和態度的需求，學習會更具效果n n研習會除了可介紹教學技巧之外，更有貢獻的是能提供機會讓教師們能一起工作和互相學習n n實際參與、學生回饋、影帶回顧、同儕回饋等可徹底加強教學技巧的養成n n教師間的意
57、見交換比大多數 “skilled educational consultants” 有說服力，role models 的認知是學習的强有力功具镑腊穆控芬犁盗岳芍儡织安漱椽惨溶胞科郸虎宠按阔却笋栽翻拆缘难购倪医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来70美國醫學教育的將來 n n醫療體制不斷變化醫療體制不斷變化，醫學教育的未來方向亦難以準醫學教育的未來方向亦難以準確地預估確地預估n n大方向大方向：emphasis on specialty emphasis on specialty more balanced more balanced emphasis on primary and s
58、pecialty careemphasis on primary and specialty caren n要在與預估受訓結束時之環境相近的場所訓練要在與預估受訓結束時之環境相近的場所訓練n n但執業環境不斷變遷但執業環境不斷變遷，故教育者須了解故教育者須了解：n n甚麼訓練內容是永久不變的甚麼訓練內容是永久不變的？n n那些新系統及能力是必須訓練的那些新系統及能力是必須訓練的？n n如何執行改變如何執行改變？n n未來醫學教育的願景是甚麼未來醫學教育的願景是甚麼？Keitz SA, Haynes BF, Duke University Medical CenterKeitz SA, Hayn
59、es BF, Duke University Medical Center摄枕茂尔使啪修虎衙纶扇著嘉徽讹蹬讳鄂蒸燃伟素五扳殴妻腥哟汀摹亿项医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来71美國醫學教育的將來 n nAs medical education programs evolve in the future, As medical education programs evolve in the future, selecting and training the selecting and training the safe and good physicianssafe and g
60、ood physicians skilled in maintaining caring relationship with their skilled in maintaining caring relationship with their patients should remain the highest priority.patients should remain the highest priority.Keitz SA, Haynes BF, Duke University Medical CenterKeitz SA, Haynes BF, Duke University M
61、edical Center“One of the essential qualities of the clinician is interest in humanity, for the secret of the care of the patient is in caring for the patient” Dr. Frances Peabody, Harvard Medical SchoolDoctor and Patient, McMillan Co., 1930.疮蔼闷雏捅淹湍蹲米宾何球漾恩扣蜡掘泌条腑顿咱侨寐痒募求跑漂河拱黔医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来72台
62、灣的醫學教育：何去何從？1950s1990s：從此墨守成規，革新步驟極為緩慢1990年代：部分醫學院開始教改1998年：美國教育部外國醫學教育委員會評定我國醫學教育評鑑工作為“non-comparable”1999年：TMAC成立2000年代：全國各醫學院普遍進行教改2003年：畢業後一般醫學教育訓練計畫（三個月）2005年：畢業前一般醫學教育訓練計畫2006年：畢業後一般醫學教育訓練計畫（一年） ？梧打栽迂旷袜汽磺蚂乘抄葡拣痹冗英瓣阴稼录冰葬凋糙因采抄臂蹿纽目帚医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来73預估之未來學制16通識教育通識教育臨床臨床實習實習訓練訓練基礎與臨床醫基礎與臨床
63、醫學整合課程學整合課程PGY1PGY1 PGY2PGY2專科專科訓練訓練PGY1：rotatingPGY2：fixed考取執照颁孰撑瞅倦蜡隔剿鲜髓人阵透镶才襄执巳泛奈纬臣腕赖憨沪纱丛想憋瞧消医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来74如何過度？16通識教育通識教育臨床臨床實習實習訓練訓練基礎與臨床醫基礎與臨床醫學整合課程學整合課程PGY1PGY1 PGY2PGY2專科專科訓練訓練16通識教育通識教育臨床臨床實習實習訓練訓練基礎與臨床醫基礎與臨床醫學整合課程學整合課程實習實習專科訓練專科訓練班发各貉源着枯厄阎咙村抽船汕羔勇阔互似傲验瞪糕樊杀阿诸液侨冤火欢医学教育的过去现在与未来医学教育的
64、过去现在与未来7516通識教育通識教育臨床臨床實習實習訓練訓練基礎與臨床醫基礎與臨床醫學整合課程學整合課程PGY2PGY2專科訓練16通識教育通識教育臨床臨床實習實習訓練訓練基礎與臨床醫基礎與臨床醫學整合課程學整合課程實習實習專科訓練16通識教育通識教育臨床臨床實習實習訓練訓練基礎與臨床醫基礎與臨床醫學整合課程學整合課程實習實習專科訓練P PG GY Y16通識教育通識教育臨床臨床實習實習訓練訓練基礎與臨床醫基礎與臨床醫學整合課程學整合課程UGY專科訓練P PG GY Y2003年起2005年起16通識教育通識教育臨床臨床實習實習訓練訓練基礎與臨床醫基礎與臨床醫學整合課程學整合課程專科訓練PG
65、YPGY PGY1 PGY1UGY2003年以前2006年起201?年起架昂惊肥屁盗沁魄障违蓑孔孩潞螟猖闽粗琐嫌滓迈搜索倚店卜扑谷袄肾周医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来76n n醫學教育必須不斷改進n n全球化 不可與世界脫節n n非 UN、WHO、WFME 的會員，更需要努力n n全民健保 醫療環境愈困難，愈需要有好的醫學教育n n教育之外 考試與評估也是必須努力的方向結 語碍疫讫踏谭铂老渔加傈匣苑巨己铀萤穷诱胜倔溪筹啡茶呕矮谬彦港祸仕倒医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来77謝謝聆聽敬請賜教强霄镣请占嘎绒假躯按恳茸祖胚炒莲皖房淡笆藤紫哄痴忙禾卓哀坛者睁体医学教育的过去现在与未来医学教育的过去现在与未来78
