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1、中心静脉导管维护中心静脉导管维护2024/7/26？ ？1 什么是中心静脉导管，适用范围？什么是中心静脉导管，适用范围？2 植入长度，部位，保留时间？植入长度，部位，保留时间？3 怎样进行冲封管？怎样进行冲封管？4 堵管如何处理？堵管如何处理？5 并发症有哪些？并发症有哪些？6 怀疑导管感染时如何处理？怀疑导管感染时如何处理？7 如何拔管？如何拔管？2024/7/26主要内容主要内容中心静脉导管的介绍中心静脉导管的介绍1适应症及禁忌症适应症及禁忌症23中心静脉导管的维护中心静脉导管的维护4中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症何谓中心静脉何谓中心静脉定义：定义：经皮肤直接自颈内经皮肤直接自颈
2、内/ /颈外颈外/ /锁骨下锁骨下/ /股静脉等进行股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端进入腔脉的插管，导管尖端进入腔静脉静脉。目的目的：迅速开通大静脉通道迅速开通大静脉通道 静脉营养治疗静脉营养治疗 肿瘤化疗肿瘤化疗 心脏起搏器心脏起搏器 透析透析适应症及禁忌症适应症及禁忌症YES( o )中心静脉压的测定中心静脉压的测定外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难2周周1个月的治疗个月的治疗药物治疗药物治疗 如：刺激性药物如：刺激性药物 高渗或粘稠性液体高渗或粘稠性液体NO (* )穿刺部位静脉血栓穿刺部位静脉血栓穿刺区域感染穿刺区域感染凝血功能障碍凝血功能障
3、碍患者躁动不安患者躁动不安畸形畸形/骨折骨折/外伤史外伤史上腔静脉综合征上腔静脉综合征2024/7/26准备工作的主要流程下达医嘱评估签同意书递会诊单预约时间宣教准备准备血管皮肤以往置管的情况心理及经济承受力告知可能导致置管失败的原因及后果（如血管走向的异常）会诊单内容：一般情况以往置管的情况局部皮肤有无感染血小板PT结果导导管管类类型型 总长度总长度20-30cm20-30cm抗感染抗感染导管导管 总长度总长度20cm20cm艾贝尔艾贝尔单腔单腔 总长度总长度20cm20cm 需要双通道化疗的病员需要双通道化疗的病员美国美国BDBD双腔导管双腔导管中心静脉置管并发症中心静脉置管并发症穿刺时并
4、发症：穿刺时并发症： 损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等塞、心率失常等留置导管期间并发症留置导管期间并发症 静脉炎、静脉炎、导管堵塞导管堵塞、导管相关性感染、导、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、管异位、导管断裂、脱管脱管、血栓形成血栓形成、穿、穿刺点出血、穿刺处疼痛、刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏输液渗漏等等静脉炎静脉炎 80%0级 无无临床症状床症状 1级 皮肤皮肤苍白白,水水肿范范围小于英寸小于英寸(2.5cm),皮温降低皮温降低,有或有或无疼痛无疼痛. 2级 皮肤皮肤苍白白,水水肿范范围1英寸英寸(2.5cm)-6英寸英寸(15cm
5、),皮温皮温降低降低,有或无疼痛有或无疼痛. 3级 皮肤皮肤苍白白,呈透明状呈透明状,水水肿范范围大于大于6英寸英寸(15cm),皮皮温降低温降低,轻度致中度疼痛可能有麻木感度致中度疼痛可能有麻木感. 4 级皮肤皮肤苍白白,呈透明状呈透明状,皮肤皮肤紧绷并褪色并褪色,有液体渗出有液体渗出;皮肤青皮肤青肿,水水肿范范围大于大于6英寸英寸(15cm),压迫水迫水肿部位部位后后组织呈凹陷状呈凹陷状;循循环系系统功能下降功能下降,中度致重度疼中度致重度疼痛痛.任何任何剂量的血制品量的血制品,刺激性或腐刺激性或腐蚀性液体的渗漏性液体的渗漏都属都属该级.临床表现临床表现2024/7/26静脉炎分级标准静脉
6、炎分级标准机械性化学性血栓性细菌性静脉炎原因分析：原因分析：穿刺时机械性损伤血管内膜；穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端未在中心静脉；药物化学刺激；导管尖端未在中心静脉；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎导致无菌性静脉炎观察护理观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索局部有无红肿、疼痛、静脉索处理处理：休息，抬高患肢，局部休息，抬高患肢，局部50%50%硫酸镁湿硫酸镁湿敷或者局部喜疗妥涂抹，持续处理直至症敷或者局部喜疗妥涂抹，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管状消失，处理无效后拔管导导 导管堵塞导管堵塞血栓性堵塞：血栓性堵塞：各
7、种原因引起的血液返流至导管，在导管腔各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致内形成血凝块血栓所致 非血栓性堵塞：非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关观察护理：观察护理： 严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在在6 6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管于正确冲管 血栓形成血栓形成 NSNS20ml+肝素钠12500u=625uNSNS20ml+尿激酶10万u=5000u原因分析：原因分析：患者血粘度
8、高；反复穿刺置管患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成涡而至血栓形成观察护理：观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查需行彩超检查溶栓治疗：溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶低分子肝素钠、尿激酶溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血拔管视情况而定拔管视情况而定导管脱出导管脱出原因分析：原因分析：固定不当固定不当更换敷贴方法错误更换敷贴方法错误穿脱衣裤或睡眠时意外穿脱衣裤或睡眠时意外拔出拔
9、出潮湿潮湿（出汗、消毒液未干）（出汗、消毒液未干）位置位置重视度不高重视度不高观察护理：观察护理：妥善固定妥善固定及时固定及时固定合适敷料合适敷料皮肤清洁干燥皮肤清洁干燥严禁将脱出部分送回血严禁将脱出部分送回血管内管内导管感染导管感染 CRBSI原因分析：原因分析：穿刺操作未严格执行无菌原则，局部穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染污染局部出血未及时清理或清理不当局部出血未及时清理或清理不当留置期间维护导管时消毒不彻底留置期间维护导管时消毒不彻底非住院环境中由于未经过专门培训的非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护护理人员执行导管的维护天气炎热或其他原因导致出汗较多时天气炎热或
10、其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴未能及时交换敷贴知识宣教不到位，患者缺乏有关导管知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低组成维护的相关知识，患者免疫力低下下导管、发热、导管、发热、血培养血培养 导管感染导管感染常规监测穿刺点周围皮肤改变情况常规监测穿刺点周围皮肤改变情况观察指标：观察指标： 0 0度：穿刺点处皮肤没有任何变化；度：穿刺点处皮肤没有任何变化； 度：穿刺点处皮肤红肿，直径度：穿刺点处皮肤红肿，直径1cm1cm1cm； 度：穿刺点处皮肤红肿，且周围有分泌度：穿刺点处皮肤红肿，且周围有分泌物物护理：护理：预防为主，加强换药，严密观察预防为主，加强换药，严密
11、观察金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌 穿刺点出血穿刺点出血原因分析：原因分析： 穿刺针头较粗穿刺针头较粗局部损伤较大局部损伤较大患者凝血功能欠佳患者凝血功能欠佳化疗后患者骨髓抑制化疗后患者骨髓抑制穿刺后局部按压、止血穿刺后局部按压、止血不足不足穿刺术肢活动剧烈穿刺术肢活动剧烈观察护理：观察护理：局部延时按压局部延时按压加压敷料固定加压敷料固定弹力绷带加压包扎固弹力绷带加压包扎固定定避免过度活动避免过度活动必要时使用止血剂必要时使用止血剂影响导管置入后使用效果的主影响导管置入后使用效果的主要因素？要因素？导管维护的导管维护的ACLACL（ Assess Assess clean lock)clean
12、 lock) 主要因素主要因素导管固定导管固定更换敷料更换敷料导管维护导管维护ACLACL三步曲三步曲A AAssess Assess 导管功能评估导管功能评估C CClean Clean 冲管冲管L LLock Lock 封管封管ACL输液速度降低输液速度降低无法抽取回血无法抽取回血冲管封管困难冲管封管困难AssessAssess导管机能的评估导管机能的评估CleanClean正确的冲管正确的冲管保持导管通畅保持导管通畅避免药物间反应避免药物间反应避免药物沉淀在导管内避免药物沉淀在导管内用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管部血
13、管, ,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前间，或封管前正确的冲管频率正确的冲管频率每次静脉输液、给药之后每次静脉输液、给药之后 每次输入血、血制品、脂肪乳、蛋白每次输入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高等高 粘滞性药物后粘滞性药物后 采血后采血后 治疗间歇期，每治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管天冲洗一次导管 连续输液情况下，应每连续输液情况下，应每12h冲洗一次冲洗一次 常用冲管液：常用冲管液：0.9%NS 冲管方法冲管方法推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干
14、净，加把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，称之为强冲管效果，称之为脉冲式冲管脉冲式冲管不间断冲管方法不间断冲管方法 脉冲式冲管方法脉冲式冲管方法LockLock正确的封管正确的封管正压封管：正压封管：给予正压，保持畅通的静给予正压，保持畅通的静脉输液通路脉输液通路通常应用稀释肝素液，用通常应用稀释肝素液，用于输液结束后于输液结束后封管溶液：封管溶液：浓度浓度10-100U/ml(10-100U/ml(成人）成人）相当于一支肝素（1.25万U）稀释125-1250ml等等渗盐水中。 最小剂量：最小剂量： PICC PICC封管液封管液= =（导管（导管容积容积+ +外接器具容积）
15、外接器具容积）2 封管方法封管方法将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩液剩0.51ml，一边推封管溶液一边拔针头，一边推封管溶液一边拔针头（推液速度（推液速度拔针速度）拔针速度）确保导管内全是确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压夹闭延长管系统以保证管内正压冲管与封管步骤冲管与封管步骤 冲冲 管管 封封 管管 S 生理盐水生理盐水 S 生理盐水生理盐水 A 给药给药 A 给药给药 S 生理盐水生理盐水 S 生理盐水生理盐水 H 稀释肝素稀释肝素更换敷料更换敷料目的：目的：预防感染
16、、观察预防感染、观察频率：频率： 穿刺后第一个穿刺后第一个24h更换一次更换一次 每每4-7天一次天一次 敷料松动或潮湿时随时更换敷料松动或潮湿时随时更换禁用胶带直接粘在导管上禁用胶带直接粘在导管上 导管固定方法导管固定方法肝素帽的使用方法肝素帽的使用方法连接头皮针，可承受连接头皮针，可承受8080次穿刺次穿刺用碘伏、酒精进行消毒用碘伏、酒精进行消毒每周更换一次，若输血应先用无菌生理盐每周更换一次，若输血应先用无菌生理盐水预冲，水预冲，24h24h更换一次更换一次因各种原因松动或受损时要及时更换因各种原因松动或受损时要及时更换通过肝素帽取血后要及时更换通过肝素帽取血后要及时更换不管任何原因取下
17、肝素帽要及时更换不管任何原因取下肝素帽要及时更换导管维护注意事项1禁止使用10ml注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止用于造影检查时的高压注射禁止用含有药物混合的盐水冲洗导管消毒过程要严格无菌操作酒精对导管材质有损害，用酒精消毒时不要接触导管置管后健康教育置管后健康教育-1-置管后健康教育置管后健康教育-2-2保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时告知护士告知护士可以从事一般性日常工作、家务劳动、体可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使
18、用置管手臂提过重的育锻炼，但需避免使用置管手臂提过重的物体，不用置管手臂作引体向上，托举哑物体，不用置管手臂作引体向上，托举哑铃等持重锻炼，并避免游泳等会浸泡到无铃等持重锻炼，并避免游泳等会浸泡到无菌区的活动菌区的活动置管后健康教育置管后健康教育-3-3淋浴时应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料淋浴时应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水应告知护士更换敷料如有进水应告知护士更换敷料治疗间歇期至少每治疗间歇期至少每4-7天对导管进行冲管、天对导管进行冲管、更换贴膜、更换肝素帽等维护更换贴膜、更换肝素帽等维护 观察穿刺点和周围皮肤有无红、肿、热、观察穿刺点和周围皮肤有无红、肿、热、痛等全身发热，如有异常应及时告知医护痛等全身发热，如有异常应及时告知医护人员人员思考题？1中心静脉置管中心静脉置管后的并发症有后的并发症有哪些？哪些？3置管后健康教置管后健康教育？育？2导管维护导管维护ACLACL的三步曲主要的三步曲主要内容是什么？内容是什么？ THANK YOU ! THANK YOU !
