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1、基本概念l营养 人体摄入、消化、吸收利用食物中营养成分满足自身生理需要的动态过程 。 l营养素 食物中具有营养功能的物质。合理营养l保证必需的热量及各种营养素，比例平衡l提高消化吸收率l促进食欲l不含有害物质l合理膳食制度临床作用l预防营养缺乏症预防营养缺乏症l预防某些常见疾病发生预防某些常见疾病发生l提高临床治疗效果提高临床治疗效果l手术支持及促进术后恢复手术支持及促进术后恢复l防治疾病恶化、并发症防治疾病恶化、并发症l胃肠内外直接营养胃肠内外直接营养人体基本结构构成l生命的基本单位 - 细胞l细胞的基本骨架 - 蛋白质(氨基酸重组) l细胞膜的主要结构 - 脂质(脂蛋白、脂多糖)l细胞核的
2、重要物质 - 核酸(嘌呤、嘧啶、氨基多糖)营养物质l糖l脂类l蛋白质l维生素l无机盐l水热能l碳水化合物l脂肪l蛋白质作用：维持体温 储备能量 ATP GTP CoA人体能量消耗l基础代谢 清晨睡醒静卧，未进餐，心理安静l体力活动l食物特殊动力作用（热效应） 一般为体力活动与基础代谢的10%l生长发育蛋白质 l15%体重、50%细胞干重、90%酶l生理功能 组织细胞结构成分 特殊生理功能 供给能量 体内其他含氮物质合成原料日转换率 - 3%(250300g/d)需要量: 11.5g/kg/d产热：3.9kcal/g必需氨基酸：8种 (支链氨基酸3种) 异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、苯丙氨酸
3、、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸非必需氨基酸: 12种 代谢l一般代谢合成新的蛋白分解代谢 碳链： CO2、 异生(供能) 氮 ： 尿素合成新的含氮化合物 嘌呤、嘧啶 、 儿茶胺酚、 肌酐 、 必需氨基酸底物 l氮平衡 排出内源性氮54mg/kg/d 正氮平衡 负氮平衡 总氮平衡脂类l脂肪 2025%体重 l类脂 磷脂 胆固醇生理功能氧化供能(甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分必需脂肪酸: 亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸人体内转运：各种脂蛋白碳水化合物糖l供给能量l构成组织细胞的基本成分l在上段小肠收水解酶作用l为单糖吸收l肝糖原 200g, 肌糖原 300gl24小时饥饿即可把肝糖原耗尽l正常时血中葡萄
4、糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量l最低需要量: 100150g/d 无机盐l常量元素 钙、磷、镁、钠、钾、氯l微量元素 铁、硒、锌、铜、碘、氟l其他微量元素维生素维生素A 视黄醇维生素D 调节钙、磷代谢维生素E 抗氧化维生素K 参与凝血过程维生素B1 1、B2 2 能量代谢、氧化还原维生素C 还原剂维生素B6 6 血红素合成概述l手术、创伤、感染使机体进入应激状态l高分解状态l负氮平衡营养特点l分解代谢期（术后13天） 糖原分解，负氮平衡（丢失515g氮/d）l转折期（术后46天）l合成代谢期（术后814天） 正氮平衡l脂肪储存期饥饿时代谢变化l
5、短期饥饿 糖异生l长期饥饿 酮体营养缺乏原因l术前 摄入不足、代谢改变、吸收障碍、丢失l手术、创伤 出血 100ml全血 = 3g氮l术后 营养状态评估l病史l体格检查 身高体重 头肌皮褶厚度 上臂围l体质指数 BMI = 体重（kg）身高 （m） 18.5 体重过低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期） 2526.99 肥胖I级 30 肥胖II级2l实验室检查 反映蛋白质代谢： 肌酐身高指数 尿3-甲基组氨酸 血浆蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡蛋白半衰期（d）正常范围白蛋白转铁蛋白前白蛋白205235g/L2.52.0g/L180mg/L血浆蛋白反映细胞免疫功能： 淋巴
6、细胞总数 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和NK活力 营养支持l手术前 根据营养评价结果决定l手术后l营养支持方法 胃肠内、胃肠外营养支持目标l改善心理和生理功能l使分解代谢的不利效应降至最低l防止饥饿所致的体重下降和死亡l恢复正常机体成分l加速重建l缩短住院天数l改善生活质量营养支持指证l体重下降10%l血清白蛋白30g/Ll不能正常饮食7天l营养不良l有营养不良或手术并发倾向的高危病人营养不良l营养不足l营养过剩营养不良类型l消瘦型l低蛋白（水肿）型l混合型消瘦型l体重/身高下降l脂肪组织减少l肌肉组织减少l衰弱l血浆蛋白正常低蛋白（水肿）型l浮肿l低蛋白血症l内脏蛋白含量下降l脂肪储存正常
7、主要区别特点消瘦型低蛋白（水肿）型缺乏正常体重水肿血清白蛋白能量60%无正常蛋白质6080%有低水平蛋白质-能量营养不良l体重下降/消耗l无力l脏器功能衰退l细胞外水扩张l水肿（低蛋白血症）常见病因l癌症l慢性阻塞性肺病l炎性肠病l心脏病l慢性神经系统疾病l肾功能不全l肝硬化肠内营养 经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。优点l改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用。l营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白。l在同样能量和氮摄取条件下
8、，应用肠内营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。l技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一l刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症l促进肠蠕动的恢复。应用原则l肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。适应症l吞咽和咀嚼困难l意识障碍或昏迷l消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期l短肠综合症l炎症性场病l胰腺炎：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者l营养不良l高分解代谢状态l慢性消耗性疾病l上消化管梗阻或手术禁忌症l完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染l严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻l
9、短肠综合征早期l高流量空肠瘘l持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎l胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况l急性胰腺炎初期运用时机 术后早期l共识：术后24 h内开始EN为术后早期肠内营养，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应l理论依据：术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质l原则变化：“等待排气” “肠道能用就用”。配方种类l要素饮食是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食 氨基酸提供氮源 严重消化功能障碍(爱伦多) 由水解蛋白提供氮源 轻度或中度消
10、化功能障碍(百普素) 以酪蛋白为氮源 消化功能完整l匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力)l混合奶配方选择l胃肠道功能正常 整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶l胃肠道功能低下 要素饮食，如百普素、爱伦多l直接输入小肠 等渗l高代谢 高能量类型l肝功能衰竭 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA)l肾功能衰竭配方 只供给必需氨基酸如9-AA（8种必需氨基酸和组氨酸），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA)l呼吸衰竭配方 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方l增强免
11、疫配方 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能l糖尿病患者配方(康全达、益力佳）输注途径l鼻胃插管喂养 优点：适用于各种肠内营养液 缺点：返流误吸危险l空肠造口喂养 优点：误吸少、长期放置、可同时进食、可同时胃肠减压 缺点：损伤性操作、需手术完成输注方式l分次推注l分次输注l连续输注l输液泵注意事项l速度 20ml/h 100ml/hl浓度 0.5kcal/ml 1 1.5kcal/mll温度 个体差异、季节并发症l机械性并发症l感染性并发症 细菌污染以及吸入性肺炎l胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、腹泻、便秘l代谢性并发症腹泻
12、相关因素l小肠吸收面积、功能下降l严重营养不良、低蛋白血症l粘膜分泌增加l肠动力改变l伴同用药及用药方法l营养液渗透压高l肠内营养制剂类型l膳食纤维种类和比例l输注速度、浓度、温度l营养液污染腹泻处理l谨慎用药l个体化营养方案l提高血浆蛋白水平l要素膳（短肽、氨基酸）l避免污染l新鲜配制肠内营养液l控制输注速度（输液泵）l止泻剂肠外营养l通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质l目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱乱原则l支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成l减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给
13、l每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）l非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g（100cal：1g）适应症l营养不良l胃肠道功能障碍l应激、高消耗状态l创伤、灼伤、为手术期l不能正常饮食5 7天l低体重新生儿、早产儿 相对禁忌症l失血性休克l肝肾功能严重障碍l脂肪代谢障碍l内环境严重紊乱肠外营养素l巨营养素 碳水化合物、蛋白质、脂肪l微营养素 维生素、微量元素、电解质、胰岛素、水能量l碳水化合物 16.8kJ(4.0kcal)/gl脂肪 38.6kJ(9.2kcal)/gl蛋白质 19.7kJ(4.7kcal)/gl酒精 29.4kJ(7.0kcal)/g能量需求l
14、基础能量消耗（BEE） Harris-Benedict 公式 男：BEE = 66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女：BEE = 655+9.6W+1.9H-4.7A W:体重（kg） H：身高（cm） A：年龄（岁）l间接测热法 静息能量消耗（REE） REE = BEE（110%）非蛋白能量l一般病人 2530kcal /kg.d 危重病人3040kcal /kg.d 糖脂 = 7050% 3050% 脂肪：12g/kg.d 糖：36g/kg.d氨基酸需要量l维持：11.5g/kg.dl修复：1.55g/kg.dl补偿额外丢失：22.5g/kg.dl1g氮 = 6.25g蛋白质l非蛋
15、白质能量氮 = 100150kcal 1g脂肪乳剂l100% LCTl50% LCT + 50% MCT LCT MCT C14以上 C6-C12 提供EFA 不含EFA 依赖肉毒碱氧化 自由进入线粒体 氧化慢 氧化快 易沉积 不易沉积“全合一”营养液l合适的热氮比，增加节氮效果l降低某些高渗溶液的渗透压l降低代谢性并发症l降低污染机会l降低护士工作量“全合一”成分l25%葡萄糖（占总热能的50%60%）l20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）l氨基酸（100ml含7克蛋白）l3%氯化钠50150mll10%氯化钾5060mll25%硫酸镁10mll l 10%葡萄糖酸钙5mll胰岛素
16、l元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)l水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）l脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）l其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）要素膳输注途径l外周静脉l简便l安全l静脉炎l反复穿刺l流量小l经周围静脉中心静脉插管l浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少l管径细长，阻力大，易堵塞，需用输液泵l静脉炎发病率高l粘贴固定，四肢活动 容易移位l中心静脉l输注高浓度和大剂量液体l减少反复静脉穿刺的痛苦l需要熟练的置管技术，严格的无菌条件l容易导致气胸、导管败血症等并发症选择依据l营养需要l疗程长短l安全性和危险因素l护理条件并发
17、症l导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等l代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症l肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高淤胆l过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积l过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积l过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆l由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆l其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用淤胆预防减少非蛋白的热量抗生素促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动循环输入法肝前输注途径的探索预防性胆囊切除术肠外营养对胃粘膜影响l长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀， 皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障受损，功能减退l细菌移居及肠源性感染、淤胆、导管败血症等总原则l对病人无害l充足的蛋白质比热量更重要l经可能经胃肠道进食，即使很少量，也可为胃肠道粘膜提供底物lENPNlPPN CPNlEN + PNl短期营养：PNl长期营养：EN谢谢
