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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩
2、子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味
3、道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人
4、生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅甲亢危象-最新甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大2 23 3高代谢综合征n n甲状腺激素分泌增多导致甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。增高，新陈代谢加速。n n表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。多食善饥、体重下降。7 7n n精神神经系统精神神经系统 多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，手和多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，手和眼睑震颤。眼睑震颤。n n消化系
5、统消化系统 多食消瘦。消化吸收不良而腹泻多食消瘦。消化吸收不良而腹泻, ,大便糊大便糊状。病情重者状。病情重者, ,可有肝功能损害可有肝功能损害, ,偶有黄偶有黄疸。疸。8 8心血管系统n n心心悸悸气气短短，心心动动过过速速，第第一一心心音音亢亢进进，收收缩缩压压升升高高、舒舒张张压压降降低低，脉脉压压增增大大。n n合合并并甲甲亢亢性性心心脏脏病病时时，出出现现心心律律失失常常，心心脏脏增增大大和和心心衰衰。9 9n n肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（TPP,TPP,诱因包括剧烈诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要
6、累及下肢，有低钾血症。等），病变主要累及下肢，有低钾血症。n n血液和造血系统 白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。1010一、概念n n甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进危危象象，是是指指危危及及生生命命的的甲甲状状腺腺机机能能亢亢进进状状态态，是是在在甲甲亢亢病病情情尚尚未未控控制制时时，由由于于一一些些诱诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。因使原有症状突然加剧的一组症候群。n n发发病病率率占占甲甲亢亢患患者者1%-2%1%-2%；病病死死率率高高，达达20-50%,20-50%,多多发生于中老年人，女性多于男性。发生于中老年人，女性多于男性。n n多多发发生生
7、于于未未经经治治疗疗或或治治疗疗不不正正规规、病病程程较较长长的的重重型型患患者者，近近半半数数甲甲亢亢危危象象患患者者在在发发生生危危象象前前未未经经抗抗甲甲状腺药物治疗。状腺药物治疗。 n n本本病病属属于于中中医医“瘿瘿病病”发发展展到到严严重重阶阶段段的的危危重重症症范范围围1111二、病因和发病机理n n、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。 n n 手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突然增加。1212n n、机体对甲状腺激素耐受性降低。n n、交感神经及肾上腺髓质活力增加。n n、肾上腺皮质功能衰竭。1313、甲亢
8、危象常见的诱因n n(1)(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术即进行手术最常见原因最常见原因。n n(2)(2)精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。n n(3)(3)131131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病碘治疗诱发甲亢危象
9、常见于甲状腺肿较著及病情较重者。情较重者。 放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎 激素释放入血激素释放入血n n(4)(4)严重甲亢，药物未奏效而病情进展。严重甲亢，药物未奏效而病情进展。n n(5)(5)病情未控制随意停药病情未控制随意停药。1414三、临床诊断：n n(一)临床表现：n n1、原有甲亢症状急剧加重，也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应，典型的甲亢危象包括：1515n n（1）高热：体温 39，一般解热措施无效。n n（2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。16
10、16n n（3）心血管表现： 心率160次/分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克。1717n n（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。n n（5）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。18182、危象前期或危象先兆n n（1）体温在3839之间。n n（2）心率在120-159次/分，可有心律不齐。n n（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。n n（4）多汗。n n（5）焦虑、烦躁不安、危机预感。19193、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统
11、表现较突出，如：n n（1 1）心血管症状突出：房颤等严重心律紊乱或心力衰竭。n n（2）消化系统症状。n n（3）体温过低，皮肤干燥无汗。n n（4）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。2020（二）实验室及其他检查：n n1、一般检查：n n（1）白细胞：一般无变化，感染时升高。n n（2）电解质：半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。2121n n（3）肝功能：可有转氨酶，谷酰转肽酶升高，胆红素升高。n n（4）心电图：大部分患者有心电图异常。2222n n2、甲状腺功能检查：（1）血清T、T增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白
12、(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T、T ，反而比原来减少，FT、FT增高显著。（2）基础代谢率多在60以上。2323（三）临床诊断思维：n n1、诊断：n n病史、诱因；n n基础代谢率极高；n n游离和游离的升高比一般甲亢更突出。n n诊断主要强调临床表现。临床特征突出是高热和心率显著加速.2424有以下情况应考虑发生危象：n n（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。n n（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。n n（3）心率超过每分钟160次分。n n（4）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。n n 如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，应速取血测定激素水
13、平，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。25252、鉴别诊断：n n（1）各种感染n n（2）心脏病n n（3）胃肠炎n n（4）精神病n n（5）慢性严重消耗性疾病n n鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。其突出表现，即不易与其他病相混淆。其表现不典表现不典型者可结合血清型者可结合血清T T3 3、T T4 4测定以鉴别诊断测定以鉴别诊断。26263、危重指标n n（1）超高热n n（2）惊厥、昏迷n n（3）严重心律失常、
14、心衰n n（4）休克n n（5）体温不升、极度衰弱。2727四、治疗：n n（一）西医治疗：n n1、治疗原则：早期诊断，在危象先兆时即应积极处理。n n抑制甲状腺激素合成。n n减少甲状腺激素的释放。n n拮抗甲状腺激素的作用。n n消除诱因及支持疗法。28282、治疗措施：n n（1）一般治疗：n n全身支持疗法：n n补液（2000-3000ml）；足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。n n心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。n n肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸。2929n n积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防二重感染。n n镇静退热：物理降温
15、；退热剂（最好不用阿斯匹林），人工冬眠降温，通常用冬眠I号合剂杜冷丁及非那根（冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用），肌注，8-12h一次。躁动不安者可予安定5-10mg或水合氯醛15ml灌肠。3030n n肾上腺皮质激素：n n可的松50mg po q8h；n n氢化可的松， 200-400mg VD qd；n n地米15-30mg vd，好转后减量至停用。n n（需注意防止二重感染。）3131（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度n n抑制甲状腺激素合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。n n抑制甲状腺激素向血中释放，碘剂可抑制甲状腺激素释放：为迅速控制病情，应立即同时给予碘剂和PTU。复方碘
16、溶液 10-30滴po q6h，首次剂量宜大些；碘化钠1g溶于500ml液体中，静滴 24小时1-3g，危象缓解后3-7天可停用。3232n n降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。n n、心得安（肾上腺能受体阻断剂）：20-40mg po q4-6h。必要时，如脉率下降不满意可加量。或静脉注射每分钟0.5mg，每次2-5mg，作用持续几小时，可重复使用。（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）3333n n、利血平（肾上腺能阻断剂）：1-2mg po/im，q4-6h。可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。（剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。）n n、胍乙啶（肾上腺
17、能阻断剂）：不通过血脑屏障，不影响神志，有利于病情的观察。口服剂量为1-2mg/kg/日，分次服。一般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热。3434n n（4）特殊情况的处理：血中T3、T4水平升高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。n n（5）监测生命体征，加强护理：保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。3535 （二）中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型n n主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。n n治法：泻火解毒、清心平肝。n n例方：清瘟败毒饮3636n n应急措施：n n清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。n n双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴。n
18、 n醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴。n n紫雪丹2支，口服或鼻饲。n n安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。3737n n2、阴竭阳脱，心力衰竭型n n主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。n n治法：益气养阴、回阳固脱。n n例方：生脉散合四逆汤。3838n n应急措施：n n参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静滴。n n生脉注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴。n n丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴。3939五、临床治疗思维：n n1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临床疑有危象时可在抽血送
19、检甲状腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则处理。n n2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联合用时可24-48小时内使甲亢高水平的T3、T4降到正常。4040n n3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。n n4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。n n5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。4141【预
20、后与转归】n n甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系。法密切关系。n n在在19471947年以前单用无机碘救治时代其死亡率年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达高达6767l00l00。n n硫脲类药物问世后降至硫脲类药物问世后降至4040。n n抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有有7 72828。n n经过综合治疗，病情一般在经过综合治疗，病情一般在36367272小时内开小时内开始好转。危象病程自始好转。危象病
21、程自2 21414天不等，一般一周天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于左右可望恢复，死亡常发生于3 3天内。天内。消瘦明消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。昏迷患者，预后不良。4242思考题：n n甲亢危象与危象前期的临床表现？n n甲亢危象的危重指标？4343病例讨论 患者女患者女患者女患者女,20,20,20,20岁。因岁。因岁。因岁。因“心悸、多汗、多食年，发热、心悸、多汗、多食年，发热、心悸、多汗、多食年，发热、心悸、多汗、多食年，
22、发热、咽痛周咽痛周咽痛周咽痛周”于于于于08080808年年年年10101010月月月月20202020日入院。患者年前出现心日入院。患者年前出现心日入院。患者年前出现心日入院。患者年前出现心悸、多汗悸、多汗悸、多汗悸、多汗, , , ,食量增多食量增多食量增多食量增多, , , ,伴有大便次数增多伴有大便次数增多伴有大便次数增多伴有大便次数增多, , , ,糊状稀便。糊状稀便。糊状稀便。糊状稀便。平时情绪易激动平时情绪易激动平时情绪易激动平时情绪易激动, , , ,怕热怕热怕热怕热, , , ,体重进行性下降体重进行性下降体重进行性下降体重进行性下降, , , ,一直未治疗。一直未治疗。一直
23、未治疗。一直未治疗。2 2 2 2年内体重下降年内体重下降年内体重下降年内体重下降10101010余公斤。余公斤。余公斤。余公斤。08080808年年年年9 9 9 9月月月月, , , ,当地医院检查当地医院检查当地医院检查当地医院检查 4.95ng/ml4.95ng/ml4.95ng/ml4.95ng/ml（正常值（正常值（正常值（正常值0.90.90.90.92.22.22.22.2）、）、）、）、 288.68ng/ml288.68ng/ml288.68ng/ml288.68ng/ml（正常值（正常值（正常值（正常值57575757120120120120）、）、）、）、TSH 0.0
24、7IU/mlTSH 0.07IU/mlTSH 0.07IU/mlTSH 0.07IU/ml（正常值（正常值（正常值（正常值0 0 0 011111111）。诊断为）。诊断为）。诊断为）。诊断为“甲亢甲亢甲亢甲亢”，予他巴唑，予他巴唑，予他巴唑，予他巴唑5mg5mg5mg5mg及普萘洛尔及普萘洛尔及普萘洛尔及普萘洛尔10mg10mg10mg10mg每日次治疗。用药后，患者症状有所缓解。每日次治疗。用药后，患者症状有所缓解。每日次治疗。用药后，患者症状有所缓解。每日次治疗。用药后，患者症状有所缓解。10101010月月月月10101010日复查甲功日复查甲功日复查甲功日复查甲功, , , ,4.2
25、8ng/ml4.28ng/ml4.28ng/ml4.28ng/ml、154.83ng/ml 154.83ng/ml 154.83ng/ml 154.83ng/ml 、 TSH 1.33IU/mlTSH 1.33IU/mlTSH 1.33IU/mlTSH 1.33IU/ml。予他巴唑。予他巴唑。予他巴唑。予他巴唑5mg 5mg 5mg 5mg 次日。周前次日。周前次日。周前次日。周前, , , ,患者受凉感冒患者受凉感冒患者受凉感冒患者受凉感冒, , , ,发热发热发热发热, , , , 38.4,38.4,38.4,38.4,头晕、恶心头晕、恶心头晕、恶心头晕、恶心, , , ,呕吐数呕吐数呕
26、吐数呕吐数次次次次, , , , 纳差。在外院检查后予以口服药及输液治疗（不纳差。在外院检查后予以口服药及输液治疗（不纳差。在外院检查后予以口服药及输液治疗（不纳差。在外院检查后予以口服药及输液治疗（不详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，体温高达详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，体温高达详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，体温高达详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，体温高达41414141，伴畏寒、寒战。，伴畏寒、寒战。，伴畏寒、寒战。，伴畏寒、寒战。10101010月月月月18181818日查血日查血日查血日查血WBC WBC WBC WBC 0.99100.99100.99100
27、.99109 9 9 9/L/L/L/L，遂来我院急诊就诊。，遂来我院急诊就诊。，遂来我院急诊就诊。，遂来我院急诊就诊。4444体格检查 入院查体入院查体 : :40.7,40.7,156156次次/ /分分, ,3030次次/ /分分,BP 100,BP 10065mmHg,65mmHg,神清神清, ,急性病容急性病容, ,烦躁烦躁, ,呼呼之能应之能应, ,回答切题回答切题, ,检查不合作。全身皮肤、黏检查不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染。突眼（），眼闭合不全，睑轻膜轻度黄染。突眼（），眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃体体肿大，
28、见脓性分泌物。颈软，甲状肿大，见脓性分泌物。颈软，甲状腺腺肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率156156次次分，律齐，未闻杂音，腹软无压痛，肝脾（）分，律齐，未闻杂音，腹软无压痛，肝脾（），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。病理征未引出。，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。病理征未引出。 4545思考题n n该病最可能的诊断是什么？诊断依据？ n n进一步的治疗该怎样进行？4646谢谢4747中国中国农民丰收民丰收节9月23日，首届中国农民丰收节海南庆祝活动在三亚水稻国家公园举行。9月23日，海口市石山镇首届中国农民丰收节庆祝活动在火山口公园举行。9月22日，儋州市雪茄风情小镇举行首届中国农民丰收节庆祝活动。秋日阳光正好，琼海博鳌镇北山村，农户正在抢收水稻。9月23日，首届中国农民丰收节海南庆祝活动启动仪式上的歌舞表演。儋州千人同唱调声庆祝首届中国农民丰收节的壮观场面。海南省海南省举办首届中首届中国国农民丰收民丰收节庆祝祝活活动提升提升农民幸福民幸福感感获得感得感
