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1、第七节第七节 老年人肝硬化老年人肝硬化概述概述 l不同病因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成及再生结节形成为主要特征的慢性进行性肝病。l临床表现 肝功能损害、门静脉高压l伴发多系统受累、并发消化道出血、肝性脑病、继发性感染l特点 起病隐匿，并发症和伴发病多，合并多器官功能衰竭，病死率高临床流行病学临床流行病学l肝硬化在人类主要死亡原因中居第4或第6位，被视为人类健康的主要“杀手”，从世界各地汇集的25万尸体解剖中，死于肝硬化者（死亡率）占2%-3% ；l肝硬化的发病率及死亡率与种族、性别、年龄及职业均有不同程度的关系在西方发达国家的肝硬化病人中，男：女之比为11：1，而在我国和南亚国家中则
2、为368：1；美国肝硬化男性患者的死亡率为女性患者的23倍。 临床流行病学临床流行病学l在欧美发达国家，由于有大量酗酒者，酒精性肝硬化的发病率很高，约占肝硬化的2/3；在亚非发展中国家，由于乙肝病毒感染流行，肝炎性肝硬化占50%以上 l据美国国家健康与营养检查的调查研究，1976-1980年期间，如果粗略地将40%的无症状肝硬化患者也考虑在内，那么肝硬化的发病率为360/10万人口（036%）。在西方发达国家，肝硬化发病高峰年龄为53-61岁，在我国和南亚地区国家中，其发病高峰年龄为35-48岁。病因病因l病毒性肝炎l酒精中毒l非酒精性脂肪性肝炎l化学毒物或药物l长期胆汁淤积l遗传和代谢疾病l
3、肝脏淤血l免疫紊乱l隐源性分类分类 l小结节肝硬化：D 3mml大结节肝硬化： 3mm D 610 mmHg 610 mmHg（0.81.3KPa0.81.3KPa）侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放 门静脉血进入体循环可引起肝性脑病、败血症等并发症l食管下段与胃底静脉曲张（胃冠状静脉肋间静脉、膈静脉、食管静脉和半奇静脉）l脐周皮下静脉（皮下静脉脐静脉）l痔静脉（上痔静脉中、下痔静脉）l所有腹腔器官与腹膜后组织接触或与腹壁粘连的部位均有侧支循环的建立腹水形成腹水形成l门静脉高压： 12mmHgl血浆胶体渗透压降低： 30g/Ll肾脏因素导致钠水潴留：有效血容量减少；肾血管收缩；肾血流量重
4、新分配l内分泌因素：RAAS活力增加；ADH增多；心钠素的减少；雌激素增加；其他（前列腺素A、E减少；血管活性肠肽增加）内分泌变化内分泌变化l性激素紊乱：雌激素增加，雄激素减少l垂体后叶分泌的抗利尿激素增加l皮质醇：多数正常，部分减低或提高l甲状腺激素：总T3 、游离T3减低，游离T4正常或偏高，严重者也降低。与肝病严重程度具有相关性。TSH增高。血液改变血液改变l脾功能亢进l凝血障碍：凝血因子合成减少；凝血因子消耗过多；原发性纤维蛋白溶解；血小板质和量的改变l贫血：2/3为轻至中度，主要为正常细胞性或小细胞性贫血，偶见巨细胞性贫血肝性脑病肝性脑病l是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经
5、系统功能失调的综合病症l临床表现：神经和精神方面的异常，如意识障碍、行为失常和昏迷l病因；肝硬化（70%）；重症病毒性肝炎，中毒性肝炎，药物性肝病所至肝衰；原发性肝癌，妊娠急性脂肪肝，严重胆道感染等临床表现临床表现l代偿期占30%40%，表现症状较轻，缺乏特异性；l老年人肝硬化起病隐匿，可潜伏数年至数十年，有时仅有脾大唯一体征，多数以失代偿期为就诊首发症状l肝触诊：质地变硬、边缘较薄、晚期可触及结节或颗粒状。 肝肝功能减退临床表现功能减退临床表现l全身症状：肝病面容、低热、夜盲及水肿l消化道症状：黄疸发生率高，持续时间长且较深l出血倾向与贫血l内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌；皮肤色素沉着门静脉高压门
6、静脉高压l脾大l侧支循环建立与开放l腹水：老年人发生率高，多为顽固性腹水；有时可形成脐疝或膈肌抬高出现呼吸困难和心悸；可伴发胸水，多见于右侧Development of herniasRupture of umbilical hernia并发症并发症l上消化道出血l肝性脑病l感染l功能性肾功能衰竭l原发性肝癌l电解质和酸碱平衡紊乱l肝肺综合症l门静脉血栓形成上消化道出血上消化道出血l主要原因：食管、胃底静脉曲张破裂l其他原因：消化性溃疡、门脉高压性胃病、急性出血糜烂性胃炎、贲门黏膜撕裂综合症l诱因：粗糙食物、化学刺激及腹内压增高l诱发腹水和肝性脑病，出血后脾脏可缩小l老年人最常见并发症 l老年
7、患者出血量小，但症状重，预后差，死亡率高感染感染l原因：脾亢，机体免疫力降低，门体侧支循环增加病原体进入人体机会l自发性腹膜炎：肝硬化患者腹腔内无脏器穿孔的腹膜急性细菌性感染。细菌来源肠腔内细菌易位进入循环系统 l老年人易发l自发性腹膜炎症状不典型可导致感染性休克、肝性脑病或肝肾综合症l及时抽腹水送检 功能性肾功能衰竭（肝肾综合症）功能性肾功能衰竭（肝肾综合症）l 终末期肝硬化最常见而严重并发症 l少尿（132.6mmol/L或24小时肌酐清除率40ml/min)、低血钠（ 130mmol/L）与低尿钠（ 20mmHg）三联征l50%动脉氧分压降低70mmHg，血氧饱和度94%l原因：肺动静脉
8、瘘形成；胸腹水压迫；气体弥散功能下降门静脉血栓形成门静脉血栓形成l10%结节性肝硬化可并发l原因：门静脉阻塞时门静脉内血流缓慢、门静脉硬化、门静脉内膜炎l突然产生完全性梗阻，可出现剧烈腹痛、便血、呕吐、休克等。脾脏迅速增大，腹水加速形成，可诱发肝性脑病实验室和其他检查实验室和其他检查l血常规、尿常规、肝功能试验、免疫功能检查l腹水检查、超声显像、食管吞钡X线检查、内镜检查、放射性核素检查l肝穿刺活组织检查、腹腔镜检查。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l主要依据病史、临床表现、肝脏质地变硬、肝功能检查、肝活检 鉴别诊断l与表现为肝肿大的疾病：慢性肝炎、原发性肝癌和肝脂肪浸润l与引起腹水和腹部胀大的
9、疾病：缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹膜癌肿及卵巢癌l与表现为脾肿大的疾病：特发性门静脉高压（斑潜综合症），晚期血吸虫病l与表现为上消化道出血的疾病：消化性溃疡、胃炎等治疗治疗l一般治疗l药物治疗l腹水的治疗l食管-胃底静脉破裂出血的处理l肝性脑病的处理l肝肾综合症的处理l继发感染的处理l脾功能亢进的处理l肝移植手术 一般治疗一般治疗l休息l饮食：高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化；禁酒、忌动物脂肪；肝功能显著减退及肝性脑病先兆时严格限制蛋白质食物；腹水者低钠饮食；食管-胃底静脉曲张者避免坚硬、粗糙食物药物治疗药物治疗l抗纤维化药物：秋水仙碱（主要用于血吸虫肝硬化）；肾上腺皮质激素（用于自身免
10、疫性肝炎）；中药l门静脉高压症的药物治疗：肾上腺受体阻断药；扩血管药l保护肝细胞：熊去氧胆酸（主要用于原发性胆汁性肝硬化），甘草甜素（早期肝硬化），还原型谷光甘肽等l维生素类：维生素B、C、B12和叶酸、维生素K1 、El中医治疗：活血化淤、软坚消滞、健脾理气腹水的治疗腹水的治疗 一般治疗l消除诱因：钠过多摄入、感染、肝病加重、门静脉栓塞、并原发性肝癌l控制钠、水摄入l利尿剂；醛固酮利尿剂首选，与袢利尿剂合用。出现肝性脑病、低钠血症停用l提高血浆胶体渗透压 l排放腹水、输注白蛋白：无肝性脑病、消化道出血l自身腹水浓缩回输：严重心肺功能不全、近期消化道出血、严重凝血障碍、感染或癌性腹水者不宜l腹
11、腔-颈内静脉分流术：并发DIC、败血症、低血压（内毒素）及导管堵塞并发症l胸导管颈内静脉分流术：淋巴瘘、喉返神经损伤并发症l经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：并发肝性脑病和肝功能减退l肝移植顽固性腹水治疗食管食管- -胃底静脉破裂出血的处理胃底静脉破裂出血的处理1. 休息、禁食、监测及镇静2. 纠正低血容量，避免诱发肝性脑病3.急性出血的治疗：l血管加压素l生长抑素及类似物奥曲肽l三腔管填塞l内镜下治疗l经皮经肝栓塞术（PTE）l经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）l外科手术肝性脑病的处理肝性脑病的处理l消除诱因：慎用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物；控制感染和出血；避免大量利尿和放腹水l减少
12、肠内毒物生成和吸收： 饮食；灌肠和导泻；抑制肠道细菌生长（乳果糖） ；降氨药物：鸟氨酸-门冬氨酸、鸟氨酸-a-酮戊二酸、谷氨酸钾、精氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸、支链氨基酸lGABA/Bz复合受体拮抗剂l促使肝细胞再生l人工肝支持治疗l肝移植l堵塞或减少门体分流l其他对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调；保护肝细胞功能；保持呼吸道通畅；抗感染，控制内毒素血症；防止出血和休克；预防和治疗肾功能、呼吸和心力衰竭；腹膜或肾脏透析肝肾综合症的处理肝肾综合症的处理l早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素：感染、出血、电解质紊乱、大量放腹水、利尿l避免使用伤肾药物l输注右旋糖苷、血浆、白蛋白等提高血容量，改善肾血流
13、，适当利尿l腹水浓缩回输l血管活性药物l内科治疗效果差，唯一有效方法是肝移植Child-pugh分级分级 项目项目 分级分级 1 2 3肝性脑病肝性脑病 无无 I-II III-IV腹腹 水水 无无 易消退易消退 顽固顽固胆红素（胆红素（umol/L）34 3451 51白蛋白白蛋白 （g/L） 35 2835 28PT（秒）秒） 14 1517 18A：58分；分；B：911分；分；C： 12-15分分肝硬化（肝硬化（cirrhosis of liver）肝硬化（肝硬化（cirrhosis of liver）Child-pugh 分级A A级级 预后好，可进行各种手术；预后好，可进行各种手术；B B级级 要积极治疗，设法将其转变成要积极治疗，设法将其转变成A A级；级；C C级级 预后最差，死亡率高，常死于并发预后最差，死亡率高，常死于并发症。症。预后预后l与病程早晚有关l与病因、年龄和性别有关：病毒性肝炎肝硬化预后差；年龄大、男性预后差l合并并发症预后差lChild-Pugh C预后差
