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1、ACS定义定义(dngy) 急性冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)综合征(ACS)(ACS)是以冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥样硬化斑块破裂或侵蚀, ,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。 ACSACS占冠心病总数(zngsh)30-40%(zngsh)30-40%第1页/共28页第一页，共29页。动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（ASAS）斑块上形成）斑块上形成(xngchng)(xngchng)的的血栓血栓第2页/共28页第二页，共29页。ACS分类分类(fn li)演变演变80808080年
2、代年代(nindi)(nindi)(nindi)(nindi)以前以前 透壁透壁/ / / /非透壁（心内非透壁（心内膜下）膜下）80-9080-9080-9080-90年代年代(nindi) Q(nindi) Q(nindi) Q(nindi) Q波波/ / / /非非Q Q Q Q波波90909090年代中期年代中期 STST抬高/ / / /非STST抬高抬高 第3页/共28页第三页，共29页。 临床表现为持续性心前区不适超过临床表现为持续性心前区不适超过2020分钟分钟; ;通常通常(tngchng)(tngchng)为胸骨后紧缩感，压榨性疼痛，放射至左臂为胸骨后紧缩感，压榨性疼痛，放
3、射至左臂或肘部或肘部 突发情况因人而异突发情况因人而异, , 但是可继发于但是可继发于UA/NSTEMI UA/NSTEMI 由完全堵塞冠状动脉的血栓形成而引起，导致心脏透壁由完全堵塞冠状动脉的血栓形成而引起，导致心脏透壁损害，与心电图显示异常损害，与心电图显示异常Q Q波相关波相关STEMI第4页/共28页第四页，共29页。介于稳定型心绞痛和介于稳定型心绞痛和STEMISTEMI之间的之间的ACSACS类型类型, ,迅速发展的冠脉狭迅速发展的冠脉狭窄现象，但是未完全阻塞窄现象，但是未完全阻塞(zs)(zs)胸痛症状胸痛症状: :静息或轻度活动下发生静息或轻度活动下发生疼痛较稳定型心绞痛更强烈
4、，持续时间更久疼痛较稳定型心绞痛更强烈，持续时间更久由发展中的血栓造成由发展中的血栓造成. .可能有心肌细胞死亡可能有心肌细胞死亡 但通常不是透壁的，因此不产生异常但通常不是透壁的，因此不产生异常Q Q波（波（Q Q波心梗）波心梗）由于患者有发生透壁心梗和死亡的由于患者有发生透壁心梗和死亡的 极高危险，故被视为一种紧急情况极高危险，故被视为一种紧急情况NST-ACS第5页/共28页第五页，共29页。心电图表现(bioxin):STEMI与NST-ACS第6页/共28页第六页，共29页。病理(bngl)生理学:STEMI与NSTEMISTEMI与NSTEMI的比较较高较低较低较高纤维蛋白更多血小
5、板更多较大较小较慢较快血流重建坏死面积血小板水平与纤维蛋白再梗死与心绞痛的重复发生率30天的死亡率第7页/共28页第七页，共29页。ACS的处理(chl)流程第一步第一步: :首诊评估首诊评估第二步第二步: :确定诊断和危险评价确定诊断和危险评价 1. 1.确定诊断确定诊断 2. 2.危险评估危险评估第三步：有创策略第三步：有创策略 1. 1.保守治疗保守治疗 2. 2.紧急有创治疗策略紧急有创治疗策略 3. 3.早期有创治疗策略早期有创治疗策略第四步：血运重建方式第四步：血运重建方式第五步：出院第五步：出院(ch yun)(ch yun)和出院和出院(ch (ch yun)yun)后的处理后
6、的处理第8页/共28页第八页，共29页。第一步第一步: : 首诊评估首诊评估(pn )(pn )胸痛(xin tn)（性质、时间、缓解方式）ECG心肌(xnj)损伤标志物危险因素第9页/共28页第九页，共29页。第二步第二步: :确定诊断确定诊断(zhndun)(zhndun)和危险和危险评价评价1.1.确定诊断2.2.危险(wixin)(wixin)评估TNT NSTE-ACS危险(wixin)分层第10页/共28页第十页，共29页。心肌损伤标志物临床应用(yngyng)回顾：2020世纪(shj)80(shj)80年代末 cTn cTn开始步入临床2000200020002000年年年年
7、ESC ESC ESC ESC和和和和ACCACCACCACC联合联合联合联合(linh)(linh)(linh)(linh)提出重新定义提出重新定义提出重新定义提出重新定义AMI,cTnAMI,cTnAMI,cTnAMI,cTn为为为为 AMI AMI AMI AMI诊断重要条件之一。诊断重要条件之一。诊断重要条件之一。诊断重要条件之一。2000200020002000年年年年 ESC ESC和和ACCACC联合提出重新定义联合提出重新定义联合提出重新定义联合提出重新定义AMI,cTnAMI,cTn为为 AMIAMI诊断重要条件之一。诊断重要条件之一。诊断重要条件之一。诊断重要条件之一。20
8、07200720072007年年 cTn cTn诊断心肌损伤得到全球专家广泛认可20112011年年 ESC ESC ESC ESC指南首次推荐指南首次推荐指南首次推荐指南首次推荐cTn-hscTn-hs对对对对NSTE-ACS NSTE-ACS 进行快速诊断（进行快速诊断（进行快速诊断（进行快速诊断（类，类，类，类，B B）第11页/共28页第十一页，共29页。肌肌钙蛋白蛋白T 与与肌肌钙蛋白蛋白I第12页/共28页第十二页，共29页。hs-cTnhs-cTn定义(dngy)(dngy) hs- hs-cTncTn定义尚不十分明确，有专家认为能在部分或全部表面定义尚不十分明确，有专家认为能在
9、部分或全部表面(b(biomin)iomin)健康人群中检测到健康人群中检测到cTncTn，同时第，同时第9999百分位值的检测百分位值的检测不精密度的不精密度的CV10%CV10%才是才是hs-cTnhs-cTncTncTn临临床判床判断断值值取表面健康人群取表面健康人群参参考范考范围围上限上限(s(shngxin)hngxin)的第的第9999百分位百分位值值，理，理论论上就有上就有1%1%表表面健康人高于面健康人高于这这一一数数值值第13页/共28页第十三页，共29页。cTncTn的临床(ln chun)(ln chun)判断值WHOWHO的的AMIAMI诊诊断断(zhndun)(zhn
10、dun)值值：100pg/100pg/ml (ng/L)ml (ng/L)第第9999百分位百分位AMIAMI诊断断(zhndun)(zhndun)值：14pg14pg/ml (ng/L)/ml (ng/L)最低最低检测域域值：3 pg/ml3 pg/ml (ng/L)第14页/共28页第十四页，共29页。检测检测(jin c)(jin c)结果：结果： hs-cTn14pg/ml hs-cTn14pg/ml 特别是特别是14pg/mlhs-cTn14pg/mlhs-cTn100pg/ml100pg/ml如何如何(rh)(rh)解读解读TNTTNT结果结果第15页/共28页第十五页，共29页。
11、检测检测检测检测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)结果：结果：结果：结果：hs-cTnhs-cTnhs-cTnhs-cTn14pg/ml14pg/ml14pg/ml14pg/ml第16页/共28页第十六页，共29页。hs-cTnhs-cTn基基线线(jxin)(jxin)改改变变的意的意义义第17页/共28页第十七页，共29页。第18页/共28页第十八页，共29页。NSTE-ACSNSTE-ACS患者为什么要进行风险患者为什么要进行风险(fngxin)(fngxin)分层评分层评估？估？NSTE-ACSNSTE-ACS患者存在患者存在(cnzi)(cnzi)不同的临床、不
12、同的临床、ECGECG、酶、酶或标记物特或标记物特 征，发生严重心血管不良预后的风险征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大差异很大二分法危险分层（如正常二分法危险分层（如正常(zhngchng)(zhngchng)或升高的或升高的肌钙蛋白，肌钙蛋白，ECGECG正常正常(zhngchng)(zhngchng)或异常）的准或异常）的准确性不够确性不够危险分层有助正确选择早期治疗策略危险分层有助正确选择早期治疗策略( (介入或药介入或药物）物）第19页/共28页第十九页，共29页。GRACE危险危险(wixin)评分评分对对ACS住院死亡和出院后住院死亡和出院后6个月时死个月时死亡具有独立亡具有
13、独立(dl)预测能力预测能力.第20页/共28页第二十页，共29页。第三步：有创策略(cl)1.1.保守治疗2.2.紧急(jnj)(jnj)有创治疗策略3.3.早期有创治疗策略第21页/共28页第二十一页，共29页。第22页/共28页第二十二页，共29页。危险(wixin)因素TNT ST-T DM TNT ST-T DM 肾功不全 左心功能减低(jind) (jind) 既往MIMI或CABG CABG GRACE GRACE109109第23页/共28页第二十三页，共29页。第24页/共28页第二十四页，共29页。第四步：血运重建方式(fngsh)溶栓溶栓PCICABG第25页/共28页第
14、二十五页，共29页。ACSACS策略比技术更重要(zhngyo) (zhngyo) 该不该做? ? 何时? ? 怎样做? ?NSTE-ACS: NSTE-ACS: 强调危险分层，决定(judng)(judng)治疗策略；STE-AMI: STE-AMI: 强调急诊介入治疗。治疗策略的选择应依据指南同时，还要考虑术者技术能力及患者全身(qun shn)综合情况及意愿第26页/共28页第二十六页，共29页。第五步：出院(ch yun)和出院(ch yun)后的处理二级预防(yfng)A 抗血小板、抗心绞痛、抗血小板、抗心绞痛、ACEIACEIACEIACEIB -受体阻滞剂、抗心律失常、减轻(ji
15、nqng)心脏 负荷、控制血压C 调脂、戒烟D 饮食、DMDMDMDME 健康教育、运动第27页/共28页第二十七页，共29页。谢谢(xi xie)大家观赏！第28页/共28页第二十八页，共29页。内容(nirng)总结ACS定义。可能有心肌细胞死亡 但通常不是透壁的，因此不产生异常Q波（Q波心梗）。第五步：出院和出院后的处理。第五步：出院和出院后的处理。胸痛（性质、时间、缓解(hun ji)方式）。cTn临床判断值取表面健康人群参考范围上限的第99百分位值，理论上就有1%表面健康人高于这一数值。WHO的AMI诊断值：100pg/ml (ng/L)。第99百分位AMI诊断值：14pg/ml (ng/L)。A 抗血小板、抗心绞痛、ACEI第二十九页，共29页。
