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1、 上消化道出血的程序处理 7/26/20241一、确定是否上消化道出血l定义定义:上消化道出血(UGIB)指Treitz(屈氏)韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血,胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。7/26/20242l临床表现: 特殊表现: 1.呕血(hematemesis):呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。 2.黑便(melena):排出黑色发亮的柏油样大便,提示出血量在50ml以上。应排除药物(铁剂、铋剂等)或食物(血、肝等)影响。 3.血便 4.隐血便:粪便颜
2、色无明显异常。经特殊方法(隐血试验)可证实其中含有血液。7/26/20243UGIB一般表现为呕血和(或)黑便。幽门以上病变出血常呕血,呕血者多伴黑便,黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大,也可便血,患者可休克。 7/26/20244一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭:头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血:面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后,外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。 7/26/20245二、估计出血严重性并作出相应处理l估计血流动力学状况 卧位时收缩压120次/min, 估计血容量丧失2
3、5%。须取头低足高位,建立两条静脉补液通道,快速补液扩容;吸氧。 仰卧位时血压正常,直立后收缩压120次/min,提示血容量丧失10%15%。处理同前。7/26/20246 l估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良,病死率高23倍。 提示活动性出血指征:继续呕血;便血,特别是有较大新鲜血块;胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物;内镜下观察到活动性出血。l估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病,慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患,血液病等。 7/26/20247三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因,本人及家族消化道疾病史(消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等),以
4、往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。 静脉补液前留取血标本,测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。 留置胃管。7/26/20248四、止血的经验性治疗1. 一般治疗l冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服l孟氏液口服l凝血酶、云南白药口服l巴曲酶(立止血)肌肉或静脉注射l氨甲环酸静脉注射或滴注l氨甲苯酸(PAMBA)静脉注射或滴注l维生素K肌肉或静脉注射7/26/202492. 门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压l血管加压素及其类似物l生长抑素及其类似物3. 非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值lH2RAlPPIs7/26/202410五、病因诊断紧急内镜检查l适应证:
5、原则上急性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指 征为高度怀疑EUB、不明原因 的再出血、手术风险大的术前 检查以及休克、体位性生命指 征改变、输血量大、HCT90%)。 手术切除胃窦。 7/26/202422(二)黏膜下恒径小动脉(Dieulafoy血管畸形)l发病机制 胃黏膜下异常动脉扩张胃黏膜表 面受压溃疡动脉受侵大出血l部位 好发于贲门下6cm内,尤小弯、后壁、 胃底区;7/26/202423l临床特点 出血速度快、量大l术前诊断 选择性胃左动脉造影(出血时) 内镜检出率30% l治疗 选择性胃左动脉插管灌注加压素 手术7/26/202424(三)、门静脉高压异位曲张静脉出血l 机制 内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后 门静脉压力更高门静脉系其它血 管扩张、破裂。l 诊断 内镜检查 门静脉造影 7/26/202425(四)、异位胃黏膜和异位胰腺l可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内l约20%并发慢性复发性少量出血l往往需手术探查方能诊断(五)、小肠出血 有时误为上消化道出血7/26/202426