病理系消化食道

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1、 食管、胃、肠疾病食管、胃、肠疾病 Disease of esophagus stomach ,intestinal (1)1 1消化管消化管 口腔、食管、胃、 肠、肛门组成的 连续的管道系统。消化腺消化腺 涎腺、肝、胰、 消化管的粘膜腺等。消化过程消化过程包括 消化腺的分泌、 消化管的蠕动、 吸收及排泄。 消化系消化系统统2 2第一节第一节 食管（食管（ esophagus）一、食管炎一、食管炎EsophagitisEsophagitis1 1慢性非特异性食管炎慢性非特异性食管炎 Chronic non-specific esophagitis Chronic non-specific es

2、ophagitis 慢性炎细胞，有时淋巴滤泡形成慢性炎细胞，有时淋巴滤泡形成 2 2反流性食管炎反流性食管炎Reflux esophagitisReflux esophagitis 胃（胃蛋白、胃酸）、十二脂肠（胆汁、胰液）反流入食管胃（胃蛋白、胃酸）、十二脂肠（胆汁、胰液）反流入食管临床反酸、临床反酸、烧灼感、烧灼感、 胸骨后疼痛、吞咽困难胸骨后疼痛、吞咽困难早期：上皮增生、嗜酸细胞与其他炎细胞早期：上皮增生、嗜酸细胞与其他炎细胞晚期：溃疡、拄状上皮化生（晚期：溃疡、拄状上皮化生（ BarrettBarrett食管食管 ）3 3感染性食管炎感染性食管炎Acute esophagitisAcu

3、te esophagitis霉菌、病毒、细菌、螺旋体、寄生虫霉菌、病毒、细菌、螺旋体、寄生虫常为急性炎，免疫组化和特染可以找到病原菌常为急性炎，免疫组化和特染可以找到病原菌（1 1）单纯性卡他性炎）单纯性卡他性炎 Catarrhal inflammation Catarrhal inflammation（2 2）化脓性炎）化脓性炎Purulent inflammation Purulent inflammation 多继发于食管憩室多继发于食管憩室 （3 3）坏死性食管炎）坏死性食管炎Gangrenous esophagitisGangrenous esophagitis3 3(A)(A)示正

4、常的胃食管连接处；示正常的胃食管连接处；(B)Barrett(B)Barrett食管的颗粒样区域，箭食管的颗粒样区域，箭头所指。头所指。(C)(C)镜下：左侧为鳞状上皮构成的粘膜，右侧为肠型柱镜下：左侧为鳞状上皮构成的粘膜，右侧为肠型柱状上皮构成的腺性粘膜。状上皮构成的腺性粘膜。4 4BarrettBarrett食管食管 （Barrett esophagusBarrett esophagus） 本质为食管下段、括约肌水平以上的复层鳞状上皮被本质为食管下段、括约肌水平以上的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代，表现为食管粘膜的胃化生或肠化生。单层柱状上皮所取代，表现为食管粘膜的胃化生或肠化生。胃食管

5、反流是胃食管反流是BarrettBarrett食管的主要原因。食管的主要原因。4 4病理上三种类型：病理上三种类型： 胃底上皮型：完全胃化生（主细胞、壁细胞、黏液细胞）胃底上皮型：完全胃化生（主细胞、壁细胞、黏液细胞）; ;交界上皮型（只有胃黏液细胞，无主细胞、壁细胞）交界上皮型（只有胃黏液细胞，无主细胞、壁细胞）; ;特殊型柱状上皮型（不完全肠上皮化生，绒毛状结构，腺特殊型柱状上皮型（不完全肠上皮化生，绒毛状结构，腺体紧邻黏膜肌板，高柱状黏液分泌细胞，夹有杯状细胞、潘体紧邻黏膜肌板，高柱状黏液分泌细胞，夹有杯状细胞、潘氏细胞（鱼籽细胞），但无小肠吸收功能，此型恶变率高。氏细胞（鱼籽细胞），但

6、无小肠吸收功能，此型恶变率高。 BarretBarret食管三种结局食管三种结局：BarretBarret溃疡：与食管长轴一致溃疡：与食管长轴一致; ;BarretBarret食管狭窄：炎症、纤维化，临床上食管狭窄：炎症、纤维化，临床上胸骨后疼痛、吞胸骨后疼痛、吞咽困难咽困难; ;BarretBarret食管癌变，平均癌变率为食管癌变，平均癌变率为13 13 6% 6%（0-46 0-46 5%5%），），食管下段腺癌主要来源。食管下段腺癌主要来源。 5 5鉴别诊断1、取材明确的部位2、食管黏膜胚胎时纤毛细胞残存；3、气管、支气管胚胎残留所致的食管狭窄；4、食管的胃黏膜异位症6 65、其他类型

7、食管炎少见(1)嗜酸性食管炎：嗜酸细胞浸润（与药物、食物过敏有关）(2)（2）食管Crohus病：(3) 常为肠道肉芽肿性疾病病变的一部分。(4) 非干酪性上皮Crohus病、或散在溃疡、慢性炎，淋巴细胞浆细胞、上皮样细胞，必须排除其他病变或感染后才能诊断。7 7二、神经肌肉及其他疾病二、神经肌肉及其他疾病1、巨食管症（giant esophagusesophagus）特发性：先天性、肌层肥大增生、环型或梭型特发性：先天性、肌层肥大增生、环型或梭型继发性（真性）：继发性（真性）：食管神经肌肉障碍伴喷门部慢性梗阻原因：喷门失弛缓症：痉挛、炎症、狭窄、癌变、疤狭窄、癌变、疤痕痕临床：临床：吞咽困难

8、吞咽困难病理改变：病理改变：肌肉神经从退化或消失（或正常）炎症、水肿、糜烂、黏膜白斑、角化，肌层肥厚、肥大。8 82 2、硬皮病、硬皮病为全身病变一部分，肌层纤维化、小动脉弹为全身病变一部分，肌层纤维化、小动脉弹力纤维变性、动脉壁纤维化。力纤维变性、动脉壁纤维化。3 3、食管失弛缓症（喷门失弛缓症）、食管失弛缓症（喷门失弛缓症） ：食管肌间神经丛：食管肌间神经丛减少或缺如、神经纤维脱髓鞘或断裂神经纤维减少、炎减少或缺如、神经纤维脱髓鞘或断裂神经纤维减少、炎症（类似于先天性巨结肠的原因）。症（类似于先天性巨结肠的原因）。15%15%发展为癌。发展为癌。4 4、良性食管狭窄、良性食管狭窄：外压、或

9、内服化学药物刺激：外压、或内服化学药物刺激5 5、食管憩室、食管憩室；牵引性或内压性，类似肠憩室。可引起；牵引性或内压性，类似肠憩室。可引起食物储留，炎症、穿孔、出血、癌变。食物储留，炎症、穿孔、出血、癌变。6 6、食管管型、食管管型黏膜部分或完全脱落，患者可吐出黏膜管黏膜部分或完全脱落，患者可吐出黏膜管型，病理改变为黏膜退变、再生、修复。型，病理改变为黏膜退变、再生、修复。7 7、食管裂孔疝、食管裂孔疝；食管与胃交界处异常，胃突入膈肌以；食管与胃交界处异常，胃突入膈肌以上囊状扩张，胃内容上囊状扩张，胃内容反流引起反流性食管炎。反流引起反流性食管炎。9 9三、食管肿瘤上皮性、肌源性、神经性1

10、1、良性肿瘤少见、良性肿瘤少见（1）鳞状上皮乳头状瘤鉴别 角化白斑病，鳞状上皮增生、角化无血管轴心非角化白斑病（棘细胞增生症）棘细胞增生肥大。疣状癌：鳞状上皮增生异型食管尖锐湿疣；与HPV感染有关，凹空细胞等1010（2 2）食管腺瘤）食管腺瘤： 与与BarrettBarrett食管有关。食管有关。（3 3）非上皮良性肿瘤）非上皮良性肿瘤 平滑肌瘤、间质瘤（同于胃肠道）、血管瘤、脂肪瘤、神平滑肌瘤、间质瘤（同于胃肠道）、血管瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、经鞘瘤、神经纤维瘤、 颗粒细胞肿瘤（颗粒细胞肿瘤（granular cell tumorgranular cell tumor）（多见）单

11、发或）（多见）单发或多发，位于黏膜下，表面完整鳞状上皮，可加上皮瘤样增多发，位于黏膜下，表面完整鳞状上皮，可加上皮瘤样增生，瘤细胞浆丰富、嗜酸性、颗粒状，巢状、索状排列，生，瘤细胞浆丰富、嗜酸性、颗粒状，巢状、索状排列，肿瘤起源于神经周细胞（肿瘤起源于神经周细胞（perineuralperineural）。）。（4 4）食管癌前病变及原位癌（上皮内瘤变）食管癌前病变及原位癌（上皮内瘤变） 增生增生不典型增生不典型增生-癌变癌变11112 2、食管癌、食管癌 Carcinoma of esophagus 起源：起源：食管粘膜上皮或腺体食管粘膜上皮或腺体发生率：消化道肿瘤的发生率：消化道肿瘤的10

12、%10%分布：我国北方、伊朗北部、俄罗斯、非洲南部；分布：我国北方、伊朗北部、俄罗斯、非洲南部； 我国主要集中在我国主要集中在太行山区、苏北地区、太行山区、苏北地区、 大别山区、川北地区、闽粤交界。大别山区、川北地区、闽粤交界。 年龄和性别：年龄和性别：男（男（80%80%）多于女，）多于女，4040岁以上岁以上。1212（一）病因学和发病机制（一）病因学和发病机制 3 3、种族遗传倾向种族遗传倾向 高发区中，食管癌的家族聚集现象较为明显高发区中，食管癌的家族聚集现象较为明显。 1 1、高危因素、高危因素 长期食用过热、过硬及粗糙的饮食长期食用过热、过硬及粗糙的饮食（1 1）亚硝胺类化合物）亚

13、硝胺类化合物（2 2）真菌污染）真菌污染 饮食习惯饮食习惯2 2、环境因素环境因素 微量元素微量元素（锌、钼）（锌、钼）的长期缺乏的长期缺乏 Etiology and pathogenesis 1313（二）（二）病理变化病理变化 Pathological changes 部位：食管的三个生理狭窄处部位：食管的三个生理狭窄处 上段上段20%20%，中段，中段50%50%，下段，下段3030 1414消化道肿瘤病理变化早期癌 Early carcinoma局限于粘膜（原位癌）或粘膜下,未及肌层（早期浸润癌）肉眼 粘膜呈灰白色斑块状突起，稍平坦或凹陷于粘膜面偶有局部淋巴结的转移 隆起型隆起型平坦型

14、平坦型凹陷型凹陷型15151 1、早期食管癌、早期食管癌 Early esophageal carcinoma 病变局限于粘膜下层以内，未累及肌层，无淋巴结转病变局限于粘膜下层以内，未累及肌层，无淋巴结转移者。病变长度移者。病变长度3cm3cm。包括原位癌。包括原位癌 (carcinoma in situ)(carcinoma in situ)、粘膜内癌粘膜内癌（intra-mucosal carcinomaintra-mucosal carcinoma）、）、和粘膜下癌和粘膜下癌（submucosa carcinomasubmucosa carcinoma）XryXry：仅黏膜改变：仅黏膜改

15、变肉眼：粘膜轻度糜烂或颗粒状、肉眼：粘膜轻度糜烂或颗粒状、 微小的乳头状。微小的乳头状。糜烂糜烂型型（33%33%），斑块型（），斑块型（51%51%），乳），乳头型（头型（8%8%），隐伏型（），隐伏型（7 7。3%3%）镜下：绝大部分为鳞状细胞癌镜下：绝大部分为鳞状细胞癌。5 5年生存率年生存率90%90%。 16162 2、中晚期食管癌（进展型食管癌）中晚期食管癌（进展型食管癌）5年生存率10-30% Advanced esophageal carcinoma Advanced esophageal carcinoma （1）髓质型髓质型Medullary typeMedullary t

16、ype 最常见，约最常见，约61%61%。食管壁内浸润性生长，壁厚腔小，。食管壁内浸润性生长，壁厚腔小， 深浅不一的溃疡。切面质地较软，色灰白，似脑髓。深浅不一的溃疡。切面质地较软，色灰白，似脑髓。（2 2）蕈伞型）蕈伞型Mushroom typeMushroom type 约约12%12%，卵圆形，突入食管腔，浅溃疡，边缘外翻。，卵圆形，突入食管腔，浅溃疡，边缘外翻。（3 3）溃疡型）溃疡型Ulcerating typeUlcerating type 约约12.6%12.6%，较深溃疡，边缘，较深溃疡，边缘 略隆起，底部凹凸不平，渗出。略隆起，底部凹凸不平，渗出。（4 4）缩窄型）缩窄型Sc

17、lerotic typeSclerotic type 约约5.5%5.5%，环绕食管壁浸润性生长，环绕食管壁浸润性生长， 管壁厚而硬，管腔环形狭窄。管壁厚而硬，管腔环形狭窄。 放射状皱褶。放射状皱褶。17171818鳞状细胞癌鳞状细胞癌 最多见，最多见，90% 90% 多为中分化到高分化，多为中分化到高分化， 伴有或不伴有角化。伴有或不伴有角化。腺癌腺癌 5 510%10%，主要位于食管下段，主要位于食管下段， 起源于起源于BarrettBarrett食管或食管粘膜下腺。食管或食管粘膜下腺。其他其他 （1 1）腺棘皮癌（腺癌）腺棘皮癌（腺癌+ +鳞化）鳞化） （2 2）腺鳞癌（鳞癌）腺鳞癌（鳞

18、癌+ +腺癌）腺癌） （3 3）小细胞未分化癌（）小细胞未分化癌（APUDAPUD肿瘤）肿瘤） 镜下镜下 内衬柱状上皮的食管 1919（4）食管黏膜表皮样癌）食管黏膜表皮样癌：（三种细胞：表皮样细胞鳞状上：（三种细胞：表皮样细胞鳞状上皮细胞、中间细胞、黏液细胞）皮细胞、中间细胞、黏液细胞）（5）腺样囊腺癌（圆拄瘤）：）腺样囊腺癌（圆拄瘤）：筛状，两层细胞：（导管上筛状，两层细胞：（导管上皮细胞和肌上皮）皮细胞和肌上皮）（6）基底细胞样鳞癌：）基底细胞样鳞癌：核与细胞长轴平行、深染外围细胞核与细胞长轴平行、深染外围细胞栅栏状排列、鳞状分化，预后差。栅栏状排列、鳞状分化，预后差。（7）食管疣状癌）

19、食管疣状癌：鳞状上皮增生异型（高分化）：鳞状上皮增生异型（高分化）（8）梭型细胞癌（肉瘤样癌）梭型细胞癌（肉瘤样癌）分化差，有鳞状分化分化差，有鳞状分化（9）未分化癌（小细胞未分化癌、神经内分泌癌）未分化癌（小细胞未分化癌、神经内分泌癌）生长快、）生长快、预后差。预后差。2020组织学类型组织学类型食管食管 多为鳞癌多为鳞癌2121Barretts食道 它在胃食道连接处的上部有胃型黏膜。左边显示的是柱状上皮，右边是 鳞状上皮。这是典型的Barretts黏膜，黑红易碎的黏膜区域表明是Barrett食道。水螅样的胞块进行活组织检查证明是中分化腺癌。这个病人有30年胃食道反流的病史。 2222Eso

20、phageal CarcinomaLarge ulcerated squamous cell carcinoma of the esophagus23231 1、直接蔓延、直接蔓延 上段上段 喉部、气管和颈部软组织喉部、气管和颈部软组织 食管癌食管癌 中段中段 纵膈血管、支气管、肺、胸导管和脊柱纵膈血管、支气管、肺、胸导管和脊柱 下段下段 贲门、膈、心包等贲门、膈、心包等2 2、淋巴道转移、淋巴道转移 粘膜下淋巴网粘膜下淋巴网邻近淋巴结邻近淋巴结 上段上段 颈部及上纵隔淋巴结颈部及上纵隔淋巴结 食管癌食管癌 中段中段 食管旁及肺门淋巴结食管旁及肺门淋巴结 下段下段 食管旁、贲门及腹腔淋巴结食管

21、旁、贲门及腹腔淋巴结 3 3、血道转移、血道转移 晚期患者，肝、肺最常见晚期患者，肝、肺最常见 （三）扩散和转移（三）扩散和转移 Extention and metastasisExtention and metastasis TNM分期，书上表） 2424（四）临床特征（四）临床特征 Clinical features 早期：早期：轻微的胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感轻微的胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感。中晚期：中晚期：进行性吞咽困难、体重减轻、恶病质等进行性吞咽困难、体重减轻、恶病质等。 侵犯侵犯 膈神经膈神经-呃逆呃逆 喉返神经喉返神经-声音嘶哑声音嘶哑 呼吸道呼吸道-咳嗽咳嗽 较大血管较大血管

22、-呕血呕血 早期癌早期癌 术后术后5 5年存活率可达年存活率可达90%90%，中晚期癌中晚期癌 术后术后5 5年生存率仅年生存率仅10%10%30%30%。手术切除只适用于不到手术切除只适用于不到50%50%的病人，的病人， 70%70%的病例在诊断后的病例在诊断后1 1年内死亡。年内死亡。25253 3、其他非上皮性恶性肿瘤、其他非上皮性恶性肿瘤（1 1）平滑肌肉瘤）平滑肌肉瘤：瘤细胞浆红、棒状核：瘤细胞浆红、棒状核（2 2）KappisKappis肉瘤肉瘤：AICSAICS患者梭型细胞、患者梭型细胞、RBCRBC外渗的血管外渗的血管（3 3）癌肉瘤）癌肉瘤（4 4）恶黑）恶黑；大细胞，浆红

23、、缺乏黏附八字型核、多样；大细胞，浆红、缺乏黏附八字型核、多样性，可找到色素。性，可找到色素。（5 5）恶性淋巴瘤）恶性淋巴瘤（6 6）其他转移性肿瘤）其他转移性肿瘤：胃癌、肺癌、宫颈癌等：胃癌、肺癌、宫颈癌等2626思考题1 Barrett1 Barrett食管食管 柱状上皮化生，返流，柱状上皮化生，返流， 病理分型：病理分型：1 1）完全性化生：主细胞，壁细胞，黏液细胞；完全性化生：主细胞，壁细胞，黏液细胞；2 2）交界性：黏液细胞；）交界性：黏液细胞；3 3）特殊柱状上皮：肠上皮。）特殊柱状上皮：肠上皮。 结局：溃疡（与长轴平行），狭窄（吞咽困难，癌变）结局：溃疡（与长轴平行），狭窄（吞咽困难，癌变）2 2 早期胃癌、食管癌早期胃癌、食管癌：黏膜与黏膜下，无淋巴结转移（大：黏膜与黏膜下，无淋巴结转移（大肠癌可有淋巴结转移）肠癌可有淋巴结转移）3 3 粘表的特点粘表的特点，（黏液细胞，中间细胞，表皮细胞），囊，（黏液细胞，中间细胞，表皮细胞），囊实交替，间质玻变实交替，间质玻变 4 4 腺样囊腺癌腺样囊腺癌 ： 筛状，双层导管细胞（腺上皮，肌上皮）筛状，双层导管细胞（腺上皮，肌上皮），囊（黏液，囊（黏液，BMBM样物，外层细胞栅栏状）样物，外层细胞栅栏状） 2727谢 谢 ！ 2828