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1、处方点评及用药案例分析处方点评及用药案例分析同德医院药剂科同德医院药剂科（胡中民授讲）胡中民授讲） 1234门诊处方点评及分析门诊处方点评及分析2 2医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范( (试行试行) )1 1病区用药医嘱点评及分析病区用药医嘱点评及分析3 3医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）20102010年年2 2月月1010日日卫医管发卫医管发201020102828号号医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）总总 则则组织组织管理管理处方点评处方点评 的实施的实施处方点评处方点评 的结果的结果 点评结果的点评结果的应用与持续改进应用与持续改进
2、监督监督管理管理管理管理规范规范一一二二三三四四五五六六总则总则评价处方评价处方书写的规范性书写的规范性、用药的适宜性用药的适宜性，发，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药进合理用药适应证、药物选择、给药途径、适应证、药物选择、给药途径、用法用量、相互作用、配伍禁忌用法用量、相互作用、配伍禁忌适宜性适宜性由医院药物与治疗学委员会和医疗由医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院质量管理委员会领导，医院医疗管医疗管理部门和药学部门理部门和药学部门共同实施共同实施处方点评专家组处方点评专家组组织组织管理管理处方点评工作小组处方点评工作小
3、组处方点评处方点评的实施的实施门急诊处方：抽样率门急诊处方：抽样率总处方量的总处方量的11 点评绝对数：点评绝对数： 100 100张月张月病区用药医嘱单：病区用药医嘱单： 抽样率抽样率( (按出院病历数计按出院病历数计)1%)1% 点评病历绝对数：点评病历绝对数：3030份月份月 处方点评工作表处方点评工作表医疗机构名称：医疗机构名称：点点 评评 人：人： 填表日期：填表日期： 处方点评处方点评的实施的实施医院应逐步建立健全专项处方点评制度医院应逐步建立健全专项处方点评制度据医院药事管理和临床用药管理的现状和据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容存在的问题，确定
4、点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物进行点评对特定的药物或特定疾病的药物进行点评特定药物特定药物超说明书、肿瘤患者超说明书、肿瘤患者国家基本药物国家基本药物血液制品血液制品中药注射剂中药注射剂激素激素肠外营养制剂肠外营养制剂抗菌药物抗菌药物围手术期用药围手术期用药合理处方合理处方不合理处方不合理处方不规范处方不规范处方处方点评处方点评的结果的结果用药不适宜处方用药不适宜处方超常处方超常处方新生儿、婴幼儿未写明日、月龄新生儿、婴幼儿未写明日、月龄处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨未写临床诊断或临床诊断书写不全未写临床诊断或临床诊断书写不全未使用药品规范名
5、称未使用药品规范名称药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 用法、用量使用用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱” ” 等含糊不清字句等含糊不清字句修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名医师签章不规范或与签章留样不一致医师签章不规范或与签章留样不一致不规范处方不规范处方未写临床诊断或临床诊断书写不全未写临床诊断或临床诊断书写不全未使用药品规范名称未使用药品规范名称单张门急诊处方单张门急诊处方55种药品种药品处方用量处方用量: :门诊门诊7 7日日, ,急诊急诊33日日, ,延长未注明理由延长未注明
6、理由药师未审核处方适宜性药师未审核处方适宜性麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定抗菌药物未按照临床应用管理规定开具抗菌药物未按照临床应用管理规定开具西药、中成药与中药饮片未分别开具西药、中成药与中药饮片未分别开具中药饮片未按要求开具中药饮片未按要求开具不规范处方不规范处方遴选的药品遴选的药品重复给药重复给药剂型或给药途径剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物无正当理由不首选国家基本药物联合用药联合用药用法、用量用法、用量适应证适应证配伍或相互作用配伍或相互作用用药不适宜处方用药不适宜处方超超常常处处方方无适应无适应证用药证用药 开具开具高价药
7、高价药超说明书超说明书 用药用药开具开具2 2种以上药理种以上药理 作用相同药物作用相同药物无正当理由无正当理由门诊处方点评及分析门诊处方点评及分析合格处方合格处方前记内容缺项前记内容缺项无药品通用名无药品通用名无药品通用名无药品通用名数量标示不清数量标示不清无药品通用名无药品通用名无规格无规格无用法用量无用法用量前记内容缺项前记内容缺项无药品通用名无药品通用名无规格无规格用药与临床诊断不符用药与临床诊断不符用药与临床诊断不符用药与临床诊断不符病区用药医嘱点评及分析病区用药医嘱点评及分析一般情况一般情况男，男，7272岁，岁，70Kg70Kg主主 诉诉突发右侧肢体无力、意识不清突发右侧肢体无力
8、、意识不清15h15h入院前突发右侧肢体无力倒地入院前突发右侧肢体无力倒地, , 呼之不应呼之不应, ,左侧肢体抽搐左侧肢体抽搐, ,约约3 3分钟缓解分钟缓解, , 仍意识不清仍意识不清现现 病病 史史既既 往往 史史高血压病高血压病2020年，否认药物过敏史年，否认药物过敏史查查 体体T38.3,T38.3,昏迷昏迷, ,疼痛刺激有反应疼痛刺激有反应, , 右侧病理征右侧病理征(+)(+)辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死检验报告检验报告WBC12.810WBC12.8109 9/L/L，中性，中性97.7%97.7%，
9、钾，钾5.5mmol/L5.5mmol/L，钠钠129mmol/L129mmol/L，肌酐，肌酐200200mol/Lmol/L诊断：脑梗死；肾功能受损诊断：脑梗死；肾功能受损1. 20%1. 20%甘露醇甘露醇250ml250ml，qidqid，ivgttivgtt2. 2. 灯盏细辛灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml40ml+5%Glu.250ml，qdqd，ivgttivgtt3. 3. 奥扎格雷奥扎格雷120mg+5%Glu.250ml120mg+5%Glu.250ml，qdqd，ivgttivgtt4. 4. 依达拉奉依达拉奉30mg+5%Glu.100ml30mg+5%Glu
10、.100ml，qdqd，ivgttivgtt5. 5. 头孢他啶头孢他啶3g+0.9%NaCL100ml3g+0.9%NaCL100ml，qdqd，ivgttivgtt6. 6. 珍肽珍肽60mg+0.9%NaCL250ml60mg+0.9%NaCL250ml，qdqd，ivgttivgtt7. 7. 曲奥曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml1050mg+0.9%NaCL250ml，qdqd，ivgttivgtt珍肽：注射用脑蛋白水解物珍肽：注射用脑蛋白水解物 曲奥：注射用脑蛋白水解物曲奥：注射用脑蛋白水解物男，男，7272岁，岁，70Kg70Kg，肌酐，肌酐200200mol/L m
11、ol/L 20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，qidqid，ivgttivgtt用药分析：用药分析：甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭建议：减少甘露醇用量，特别是每次用量，可甘建议：减少甘露醇用量，特别是每次用量，可甘露醇露醇125ml125ml静点与托拉塞米静点与托拉塞米20mg 20mg 静推，交替应用静推，交替应用灯盏细辛灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml40ml+5%Glu.250ml，qdqd，ivgttivgtt奥扎格雷奥扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml120mg+0.9%NaNL250ml，qdqd，ivgtt
12、ivgtt用药分析：用药分析：灯盏细辛：灯盏细辛：其酚酸类成分可能游离析出，其酚酸类成分可能游离析出， 不宜和酸性较强的药物配伍不宜和酸性较强的药物配伍灯盏细辛与灯盏细辛与5%Glu5%Glu存在配伍禁忌存在配伍禁忌 400400种中西药注射液临床配伍检索表种中西药注射液临床配伍检索表脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致脑内盗血和加重脑水肿。脑内盗血和加重脑水肿。奥扎格雷：成人奥扎格雷：成人404080mg/80mg/次，次，1 12 2次次/ /天天男，男，7272岁，岁，70Kg70Kg，肌酐，肌酐200200mol/Lmol/L依达拉奉依达拉奉30
13、mg+5%Glu.100ml30mg+5%Glu.100ml，qdqd，ivgttivgtt用药分析：用药分析：可致肾功能衰竭加重，易引起急性肾衰，应慎用可致肾功能衰竭加重，易引起急性肾衰，应慎用原则上必须用生理盐水稀释原则上必须用生理盐水稀释( (说明书说明书) )脑保护剂，可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤脑保护剂，可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤7272岁，岁，WBC12.810WBC12.8109 9/L/L，中性，中性97.7%97.7%头孢他啶头孢他啶3g+0.9%NaNL100ml3g+0.9%NaNL100ml，qdqd，ivgttivgtt用药分析：用药分析：头孢他啶为第三代头
14、孢菌素类抗生素头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素常用量：常用量：4 46g/6g/日，分日，分2 23 3次静脉滴注次静脉滴注肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量老年人，剂量减至正常量老年人，剂量减至正常量2/32/31/21/2，应，应3g/3g/日日肌酐肌酐200200 mol/L mol/L ，有抽搐史，有抽搐史用药分析：用药分析：珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢急性期不宜用脑营养剂，脑细胞耗氧增加，加重损伤急性
15、期不宜用脑营养剂，脑细胞耗氧增加，加重损伤禁忌：禁忌：1.1.癫痫持续状态；癫痫持续状态；2.2.严重肾功能不良者严重肾功能不良者珍肽珍肽60mg+0.9%NaCL250ml60mg+0.9%NaCL250ml，qdqd，ivgttivgtt曲奥曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml1050mg+0.9%NaCL250ml，qdqd，ivgttivgtt案例案例1 1 小结小结用药不合理之处用药不合理之处重复给药重复给药用法用量用法用量药品遴选药品遴选配伍禁忌配伍禁忌一般情况一般情况男，男，1818岁岁头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐2020天天查查 体体
16、辅助检查辅助检查CSFCSF：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波浅昏迷、双侧浅昏迷、双侧babinskibabinski征征(+)(+)主主 诉诉病病 程程予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙星治疗，静滴星治疗，静滴2020分钟后，出现抽搐发作分钟后，出现抽搐发作诊断诊断: :病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎4.4.左氧氟沙星左氧氟沙星0.3g0.3g，qdqd，ivgttivgtt3.3.氟比洛芬酯氟比洛芬酯50mg+
17、0.9%NaNL100ml,qd50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgttivgtt2.2.鲁米那鲁米那0.1g0.1g，bidbid，imim1.1.阿昔洛韦阿昔洛韦0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt用药分析：用药分析：氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确用药分析：用药分析：喹诺酮类药与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐喹诺酮类药
18、与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者惊厥是喹诺酮类药对惊厥是喹诺酮类药对CNSCNS的严重毒性作用的严重毒性作用左氧氟沙星禁忌：左氧氟沙星禁忌： 癫痫癫痫案例案例2 2 小结小结用药不合理之处用药不合理之处不良的相互作用不良的相互作用用药禁忌用药禁忌一般情况一般情况男，男，6161岁岁发热发热4 4天，伴精神异常天，伴精神异常1 1天天查查 体体既既 往往 史史T38T38，神清躁动，查体不合作，视乳头，神清躁动，查体不合作，视乳头未见水肿，颈强直，脑膜刺激征未见水肿，颈强直，脑膜刺激征(+)(+)糖尿病糖尿病3 3年
19、年主主 诉诉辅助检查辅助检查腰穿压力腰穿压力330mmH330mmH2 2O O，CSFCSF常规示常规示WBC51010WBC510106 6/L/L单核为主，蛋白单核为主，蛋白125mg/dl125mg/dl，糖、氯均低于正常值，糖、氯均低于正常值涂片菌培养涂片菌培养(-) (-) ，结核抗体，结核抗体(-),PPD (+)(-),PPD (+)诊断：结核性脑膜脑炎诊断：结核性脑膜脑炎1.1.利福平利福平0.45g0.45g，tidtid，popo2.2.异烟肼异烟肼0.3g0.3g，qdqd，po po 3.3.乙胺丁醇乙胺丁醇0.25g0.25g，tidtid，popo4.4.吡嗪酰胺
20、吡嗪酰胺0.25g0.25g，tidtid，popo5.5.甘露醇甘露醇125ml125ml，q8hq8h，ivgttivgtt6.6.泼尼松泼尼松10mg10mg，qdqd，popo7.7.维生素维生素B B6 610mg10mg，tidtid，popo用药分析：用药分析：WHOWHO建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺和吡嗪酰胺3 3种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍
21、有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍用药分析用药分析：患者存在颅内压增高，为炎症水肿所致，可给患者存在颅内压增高，为炎症水肿所致，可给予渗透性脱水药如甘露醇，降颅压治疗予渗透性脱水药如甘露醇，降颅压治疗泼尼松泼尼松10mg10mg，qdqd，popo维生素维生素B B6 6 10mg10mg，tidtid，popo结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反应，结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反应，减轻中毒症状，防止粘连减轻中毒症状，防止粘连VBVB6 6有助于防止或减轻抗结核药所致周围神经炎有助于防止或减轻抗结核药所致周围神经炎及及VBVB6 6缺乏缺乏甘露醇甘露醇125ml125ml，
22、q8hq8h，ivgttivgtt案例案例3 3 小结小结用药不合理之处用药不合理之处联合用药不适宜联合用药不适宜一般情况一般情况男，男，6060岁岁右手麻木右手麻木3 3年，进展加重年，进展加重4 4个月个月现现 病病 史史四年前行胃大部切除术四年前行胃大部切除术既既 往往 史史右手麻木向上发展，渐左侧肢体麻木右手麻木向上发展，渐左侧肢体麻木主主 诉诉腱反射减退，双髂骨以下音叉振动觉减腱反射减退，双髂骨以下音叉振动觉减退，跟膝胫试验欠稳准，退，跟膝胫试验欠稳准，RombergRomberg征征(+)(+)检验报告检验报告VBVB1212：30pg/ml30pg/ml，叶酸：，叶酸：3.84n
23、g/ml3.84ng/ml查查 体体诊断：脊髓亚急性联合变性诊断：脊髓亚急性联合变性维生素维生素B B1212:30pg/ml:30pg/ml，叶酸，叶酸:3.84ng/ml:3.84ng/ml1.1.维生素维生素B B1212片：片：0.5mg0.5mg，bid, pobid, po2.2.叶酸：叶酸：0.1g0.1g，tidtid，popo用药医嘱：用药医嘱：用药分析：用药分析：该患既往胃大部切除史，影响该患既往胃大部切除史，影响VBVB1212吸收吸收叶酸口服在空肠吸收叶酸口服在空肠吸收VBVB1212必须与胃底部壁细胞分泌的内因子合成必须与胃底部壁细胞分泌的内因子合成稳定复合物，才可在
24、回肠远端吸收稳定复合物，才可在回肠远端吸收建议：对该患者将维生素建议：对该患者将维生素B B1212改为注射剂型改为注射剂型案例案例4 4 小结小结用药不合理之处用药不合理之处给药途径不适宜给药途径不适宜一般情况一般情况男，男，1818岁岁发作形式发作形式主主 诉诉脑脑 电电 图图发作性意识丧失伴四肢抽搐发作性意识丧失伴四肢抽搐3 3年年呈四肢强直阵挛发作，呈四肢强直阵挛发作，1 1年年2-32-3次，次，在晨起比较明显在晨起比较明显全部导联间断出现暴发高幅棘波、棘慢波全部导联间断出现暴发高幅棘波、棘慢波诊断：青少年肌阵挛癫痫诊断：青少年肌阵挛癫痫卡马西平片卡马西平片0.1g0.1g，tidtid，popo用药医嘱：用药医嘱：用药分析：用药分析：建议：丙戊酸钠建议：丙戊酸钠0.2g0.2g，tidtid，popo卡马西平卡马西平 适应症适应症 ：对失神发作和肌阵挛发作无效：对失神发作和肌阵挛发作无效卡马西平会加重肌阵挛卡马西平会加重肌阵挛肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、氯硝西泮、左乙拉西坦肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、氯硝西泮、左乙拉西坦案例案例5 5 小结小结用药不合理之处用药不合理之处无用药适应症无用药适应症
