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1、局部血液循环障碍2-栓塞、梗死Case Report 某战士下肢骨折，石膏固定某战士下肢骨折，石膏固定卧床卧床3个月，个月，X光显示骨折愈合，光显示骨折愈合，给予拆除石膏，病人准备出院，给予拆除石膏，病人准备出院，但下床活动不久，突然发生呼但下床活动不久，突然发生呼吸困难，嘴唇发紫，应声倒下，吸困难，嘴唇发紫，应声倒下，经抢救无效死亡。病人发生了经抢救无效死亡。病人发生了什么情况？是如何发生的？死什么情况？是如何发生的？死亡原因是什么？亡原因是什么？第四节第四节 栓栓 塞塞（embolism）P481. 栓塞的概念(definition)栓塞栓塞( (embolism) ) 循环血液中循环血液
2、中出现不溶于血的异常物质出现不溶于血的异常物质, ,随随血流运行阻塞血管的现象。血流运行阻塞血管的现象。栓子栓子( (embolus) ) 阻塞血管的阻塞血管的异常物质称为栓子。异常物质称为栓子。Embolism refers to the transference of abnormal material by the bloodstream and its impaction in a vessel. The impacted material is called an embolus.2.栓子运行途径 (Paths)1.右心右心,体静脉系统体静脉系统 肺动脉及分支肺动脉及分支 2.左心左
3、心,主动脉系统主动脉系统 全身动脉分支全身动脉分支3.门静脉系统栓子门静脉系统栓子 肝内门肝内门V分支分支2.2.栓子的运行途径(Paths)(Paths)4.交叉性栓塞交叉性栓塞(crossed) 房间隔房间隔/室间隔缺损室间隔缺损栓子由压力高向另侧心腔栓子由压力高向另侧心腔5.逆向性栓塞逆向性栓塞(converse) 下腔下腔V 胸腹压力胸腹压力 下腔下腔V小支（肝、肾）小支（肝、肾） 3.3.栓塞的类型栓塞的类型(Types)(Types)(1)(1)血栓栓塞血栓栓塞(thromboembolism) 血栓脱落形成血栓脱落形成, ,最常见最常见(99%)(99%) 血栓形成血栓形成(th
4、rombosis) 血栓血栓(thrombus) 栓子栓子(embolus) 栓塞栓塞(embolism) 血栓栓塞血栓栓塞(thromboembolism)血栓栓塞血栓栓塞(thromboembolism)a.a.肺动脉栓塞肺动脉栓塞( (pulmonary embolism, PE) 右心或全身右心或全身V V系统（门系统（门V V除外）除外） 95%95%来自下肢深部来自下肢深部V(V(腘、股、髂腘、股、髂V V） 胸闷气促胸闷气促, ,胸痛咯血胸痛咯血, ,猝死猝死b.b.体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞(systemic embolism) 左心瓣膜赘生物左心瓣膜赘生物, ,附壁血栓附壁
5、血栓, ,动脉瘤动脉瘤 80%80%来自左心来自左心( (感染性心内膜炎感染性心内膜炎, ,心梗心梗) ) 脑、肾、脾、下肢栓塞常见脑、肾、脾、下肢栓塞常见a.a.肺动脉栓塞肺动脉栓塞( (pulmonary embolism)少数小栓子栓塞少数小栓子栓塞于于肺动脉小分支肺动脉小分支不引起严重后果不引起严重后果肺已有严重淤血肺已有严重淤血肺组织坏死肺组织坏死- -梗死梗死栓子大，栓塞于肺栓子大，栓塞于肺动脉主干或大分支动脉主干或大分支栓子小但很多栓子小但很多, ,肺肺A A分支广泛栓塞分支广泛栓塞突发气促突发气促, 发绀发绀休克休克, 猝死猝死肺肺A与支气管与支气管A双重血供双重血供肺动脉主干
6、栓塞肺动脉主干栓塞肺循环机械性阻塞肺循环机械性阻塞肺动脉内压过高肺动脉内压过高急性右心衰竭急性右心衰竭左心室流入血量左心室流入血量显著减少显著减少冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心肌缺血心肌缺血猝死猝死肺肺A分支广泛多数小栓塞分支广泛多数小栓塞(75%)血小板释放大量血小板释放大量5-羟色胺羟色胺 ,TXA2肺肺A广泛痉挛收缩广泛痉挛收缩急性右心衰竭急性右心衰竭栓子刺激迷走神经栓子刺激迷走神经冠状动脉和支气管冠状动脉和支气管动脉反射性痉挛动脉反射性痉挛急性左心衰竭急性左心衰竭 窒息窒息猝死猝死肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism)肺肺A栓塞栓塞混合血栓混合血栓(mixed
7、 thrombus)肺肺出出血血性性梗梗死死 (infarction)b. 体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞(systemic embolism)栓塞的动脉分支较小栓塞的动脉分支较小,或有或有足够的侧支循环足够的侧支循环, 无严重无严重后果后果( (肝，上肢肝，上肢) )栓塞的动脉分支较大栓塞的动脉分支较大,或缺或缺乏侧支循环乏侧支循环, 组织器官缺组织器官缺血性坏死血性坏死(脑脑, ,肾肾, ,脾脾) )(2)气体栓塞 (gas embolism)概念概念 大量空气迅速进入血循环或溶解在血液大量空气迅速进入血循环或溶解在血液 中气体迅速游离形成气泡中气体迅速游离形成气泡,阻塞血管的现象阻塞血管的
8、现象分类分类空气栓塞试验空气栓塞试验空气栓塞空气栓塞(air embolism)减压病减压病(decompression sickness)急性右心衰急性右心衰, ,呼吸困难呼吸困难, ,发绀发绀 (100ml); (100ml); 猝死猝死(300ml)(300ml)a.a.空气栓塞空气栓塞(air embolism)颈部或胸部手术颈部或胸部手术, ,创伤创伤正压输液正压输液, ,人工气胸人工气胸/ /腹腹分娩分娩, ,流产流产( (破裂静脉窦破裂静脉窦) )进入右心进入右心, ,形成大量形成大量气血泡气血泡, ,阻碍右心泵阻碍右心泵血及静脉血回流血及静脉血回流肺小动脉气体栓塞肺小动脉气体栓
9、塞激活血小板，引起激活血小板，引起 DIC DIC空气栓塞后果取决空气栓塞后果取决于气体进入的速度于气体进入的速度和气体量！和气体量！沉箱作业沉箱作业,潜水潜水,高气压环境高气压环境 迅速上升，迅速上升，气压减低气压减低 氮气游离氮气游离 形成无数小气泡形成无数小气泡 融为大气泡融为大气泡 皮下气肿皮下气肿,关节肌肉痛关节肌肉痛,腹痛腹痛, 股骨头股骨头(胫骨胫骨,髂骨髂骨)无菌性坏死无菌性坏死,猝死猝死减压病减压病(Decompression sickness)沉箱沉箱病病(Caisson disease)潜水员病潜水员病(Divers disease)氮气栓塞氮气栓塞(Nitrogen g
10、as embolism)v肺血管空气栓塞肺血管空气栓塞(air embolism)(3)羊水栓塞（amniotic fluid embolism） 分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破裂的子宫壁静脉窦，羊水进入肺循环裂的子宫壁静脉窦，羊水进入肺循环, 形成形成羊水栓塞。死亡率羊水栓塞。死亡率85%, 发生率发生率1/50000过敏性休克过敏性休克羊水含血管活性物质羊水含血管活性物质, ,反射性痉挛反射性痉挛DIC(DIC(促凝血物质促凝血物质) )呼吸困难呼吸困难, ,发绀发绀, ,休克休克, ,抽搐抽搐, ,昏迷昏迷, ,死亡死亡肺血管内有角化上皮、胎
11、毛、胎粪、粘液肺血管内有角化上皮、胎毛、胎粪、粘液amniotic fluid embolism(4) 脂肪栓塞 (fat embolism)长骨骨折长骨骨折严重脂肪组织挫伤严重脂肪组织挫伤脂肪肝挤压伤脂肪肝挤压伤高脂血症血脂游离高脂血症血脂游离肺水肿肺水肿, 肺出血肺出血, 急急性右心衰竭性右心衰竭, 猝死猝死阻塞微血管阻塞微血管释放脂肪酸释放脂肪酸内皮损伤内皮损伤 20m, 9g 20m淤斑皮疹淤斑皮疹, 脑水肿脑水肿, 点状出血点状出血, 脑梗死脑梗死脂肪栓塞脂肪栓塞 fat embolism(锇酸染色锇酸染色)(5)其它栓塞肿瘤细胞栓塞肿瘤细胞栓塞 (tumor cell emboli
12、sm)寄生虫及虫卵栓塞寄生虫及虫卵栓塞 (parasite embolism)细菌栓子栓塞细菌栓子栓塞 (bacterial embolism) 乳化碘油化疗药乳化碘油化疗药 栓塞栓塞癌坏死癌坏死第五节第五节 梗死梗死(Infarction)P51器官和局部组织由于血管阻塞、血流器官和局部组织由于血管阻塞、血流停止导致停止导致缺氧缺氧而发生的坏死，称为梗而发生的坏死，称为梗死（死（infarction）动脉阻塞动脉阻塞-缺血缺血/静脉阻塞静脉阻塞-淤血淤血-缺氧缺氧Tissue ischemic necrosis resulting from reduction or loss of bloo
13、d supply by occlusion of artery or vein is termed infarction and the dead tissue is called an infarct. 1.梗死的概念(Definition)2.梗死的原因(causes)血栓形成血栓形成 (thrombosis) 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 动脉栓塞动脉栓塞(embolism)动脉痉挛动脉痉挛 (artery spasm)血管受压闭塞血管受压闭塞(vessel pressed) 3. 梗死形成的条件梗死形成的条件(cond
14、ition)1. 供血血管类型供血血管类型 双重血供双重血供(肺、肝肺、肝)/侧支丰富侧支丰富(上肢上肢) 终末血供（肾、脾）终末血供（肾、脾）2. 血流阻断发生的速度血流阻断发生的速度 急速急速侧支循环不足侧支循环不足3. 组织对缺血、缺氧耐受性组织对缺血、缺氧耐受性 脑脑(3-4)，心肌，心肌(20-30)，骨骼肌，骨骼肌(2h) 4. 血含氧量血含氧量: 心衰心衰,肺衰肺衰,休克休克,重度贫血重度贫血 血管阻塞程度血管阻塞程度+侧支循环代偿程度侧支循环代偿程度 4. 梗死的类型梗死的类型(Types)(1)(1)贫血性梗死贫血性梗死 （anemic infarct） 白色梗死白色梗死(w
15、hite infarct) 含血少含血少(2)(2)出血性梗死出血性梗死 (hemorrhagic infarct) 红色梗死红色梗死(red infarct) 含血多含血多(3)(3)败血性梗死败血性梗死 ( (septic infarct) 含菌栓子含菌栓子 (1)贫血性梗死贫血性梗死(anemic infarct)组织致密实质器官组织致密实质器官 (心、肾、脾心、肾、脾)侧支循环血管少侧支循环血管少s局部单纯缺血局部单纯缺血 凝固性坏死凝固性坏死 s侧支反射痉挛侧支反射痉挛 进入坏死区血很少进入坏死区血很少s颜色苍白颜色苍白,质实质实,呈锥形呈锥形/不规则形不规则形,凝固或凝固或液化坏死
16、液化坏死,周边充血出血带周边充血出血带贫血性梗死贫血性梗死(anemic infarct)脾梗死脾梗死: 灰白、干燥、质实、边界清，锥体状灰白、干燥、质实、边界清，锥体状梗死梗死(infarction of kidney): 锥体形锥体形 肾梗死肾梗死: 组织轮廓尚存组织轮廓尚存(Tissue contour is present)心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction): 地图形地图形心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction) : 地图形地图形心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction): 组织轮廓尚存组织轮廓尚存(2) 出血性梗死
17、出血性梗死(hemorrhagic infarct)血流中断血流中断严重静脉淤血严重静脉淤血组织疏松器官组织疏松器官 (肺肺, 肠肠)双重血供双重血供 / 侧支循环丰富侧支循环丰富淤血基础上坏死淤血基础上坏死 / 坏死后血液再灌注坏死后血液再灌注弥漫出血弥漫出血暗红色暗红色, 湿润湿润, 肿胀肿胀, 红色梗死红色梗死肺出血性梗死肺出血性梗死 (pulmonary infarction)肺出血性梗死肺出血性梗死 (pulmonary infarction)大体大体: : 切面呈楔形，切面呈楔形，暗红色，质较实。暗红色，质较实。镜下镜下: 肺泡壁结构肺泡壁结构不清，充满红细胞，不清，充满红细胞，周
18、边肺组织弥漫淤周边肺组织弥漫淤血水肿。血水肿。肺出血性梗死肺出血性梗死 (pulmonary infarction)梗死区肺泡壁结构不清，充满红细胞，周边肺组织梗死区肺泡壁结构不清，充满红细胞，周边肺组织有弥漫淤血水肿有弥漫淤血水肿pulmonary hemorrhagic infarction肠出血性梗死(intestinal hemorrhagic infarction)原因原因: 肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞/静脉血栓形成静脉血栓形成 肠套叠肠套叠,肠扭转肠扭转,嵌顿疝嵌顿疝后果后果: 致命性急腹症致命性急腹症 淤血淤血, 水肿水肿, 渗出渗出, 肠痉挛肠痉挛, 逆蠕动逆蠕动 麻痹性肠梗
19、阻麻痹性肠梗阻 肠壁坏死肠壁坏死, 坏疽坏疽 穿孔穿孔, 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎, 休克休克, 死亡死亡 弓形吻合, 侧支丰富; 累及主干, 难以幸免 肠出血性梗死肠出血性梗死: 节段性节段性, 紫红色紫红色, 肠腔暗红色液体肠腔暗红色液体intestinal hemorrhagic infarction肠壁各层组织坏死及弥漫性出血肠壁各层组织坏死及弥漫性出血 intestinal hemorrhagic infarction(3)败血性梗死(septic infarct)概念概念: :梗死灶内同时伴梗死灶内同时伴有细菌感染有细菌感染, ,含细菌含细菌的栓子阻塞血管引起的栓子阻塞血管引起病因
20、病因: :感染性心内膜炎感染性心内膜炎病变病变: :含菌团含菌团, ,大量中性大量中性粒细胞浸润粒细胞浸润, ,小脓肿小脓肿, ,脓肿败血症脓肿败血症4. 梗死对机体的影响梗死对机体的影响(effects) 肾梗死肾梗死腰痛腰痛, 血尿血尿 肺梗死肺梗死胸痛胸痛, 咳嗽咳嗽, 咯血咯血, 发热发热, WBC 肠梗死肠梗死腹痛腹痛, 呕吐呕吐, 肠梗阻肠梗阻, 腹膜炎腹膜炎, 坏疽坏疽 脑梗死脑梗死定位症状定位症状, 死亡死亡 心肌梗死心肌梗死心功能不全心功能不全, 死亡死亡 四肢四肢坏疽坏疽, 截肢截肢 败血性梗死败血性梗死 脓肿脓肿, 败血症败血症5. 梗死的结局梗死的结局(outcomes
21、)机化机化(organization) 包裹包裹 (encapsulation)钙化钙化(calcification)液化液化(liquefaction) 水肿(edema)下肢水下肢水肿肿(edema)水水 肿肿 (edema)v概念概念: : 组织间隙或体腔内过量的体液潴留组织间隙或体腔内过量的体液潴留v分类分类: : 组织水肿组织水肿: : 皮下水肿皮下水肿, ,肺水肿肺水肿, ,脑水肿脑水肿 积水积水: : 胸腔积水胸腔积水, ,心包积水心包积水, ,腹水腹水病变病变: : 大体大体 体积增大、颜色苍白体积增大、颜色苍白 镜下镜下 细胞和结缔组织之间有粉染的水肿液细胞和结缔组织之间有粉
22、染的水肿液 组织水肿组织水肿 肺水肿肺水肿小小 结结栓塞栓塞梗死梗死水肿水肿概念概念途径途径类型类型s血栓栓塞血栓栓塞s气体栓塞气体栓塞s羊水栓塞羊水栓塞s脂肪栓塞脂肪栓塞s原因原因s条件条件s类型类型s影响影响s结局结局s贫血性梗死贫血性梗死s出血性梗死出血性梗死s败血性梗死败血性梗死Case Analysis1.1.病人发生了什么情况？病人发生了什么情况？2.2.是如何发生的？是如何发生的？3.3.死亡原因是什么？死亡原因是什么？下肢静脉血栓形成Results of autopsy血血 栓栓 thrombus肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism)栓栓 子子Embolu
23、sResults of autopsyCase Analysis长期卧床长期卧床, 血流缓慢血流缓慢静脉受压静脉受压, 缺氧缺氧, 内皮损伤内皮损伤创伤后血液高凝状态创伤后血液高凝状态下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成起床活动后起床活动后, 血栓脱落血栓脱落肺动脉主干栓塞肺动脉主干栓塞肺循环机械性阻塞肺循环机械性阻塞肺动脉内压过高肺动脉内压过高急性右心衰竭急性右心衰竭猝死猝死左心室流入血量左心室流入血量显著减少显著减少冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心肌缺血心肌缺血1. 下肢静脉来源的栓子，常首先导致下肢静脉来源的栓子，常首先导致 A 下肢坏疽下肢坏疽 B 脑栓塞脑栓塞 C 心肌梗塞心肌梗塞 D
24、 肺静脉栓塞肺静脉栓塞 E 肺动脉栓塞肺动脉栓塞2. 交叉性栓塞见于交叉性栓塞见于A 静脉血栓直接经心隔膜缺损所致静脉血栓直接经心隔膜缺损所致 大循环动脉栓塞大循环动脉栓塞B 动脉血栓形成并脱落动脉血栓形成并脱落 C 门脉的血栓子脱落门脉的血栓子脱落D Willis环的栓塞环的栓塞 E 逆行性栓塞逆行性栓塞3. 减压病属于减压病属于 A 脂肪栓塞脂肪栓塞 B 血栓栓塞血栓栓塞 C 氮气栓塞氮气栓塞 D 羊水栓塞羊水栓塞 E 虫卵栓塞虫卵栓塞4.比较贫血性梗死与出血性梗死异同比较贫血性梗死与出血性梗死异同 (发生原因、发生原因、 器官特点、器官特点、 病变形态、病变形态、 对机体影响等方面对机体影响等方面)谢谢观赏谢谢观赏
