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1、外科病人的体液及外科病人的体液及酸碱平衡失调酸碱平衡失调外科教研室外科教研室第一节第一节 概述概述（一）体液：指机体内的溶液，由水和溶（一）体液：指机体内的溶液，由水和溶解于其中的电解质组成。解于其中的电解质组成。 生理意义：生理意义： 1、总量占体重、总量占体重60%（男性），（男性），50%（女（女性）性） 2、容量及分布受生理因素影响。、容量及分布受生理因素影响。 3、随机体脂肪含量增多而减少。、随机体脂肪含量增多而减少。（二）细胞内、外液概念：（二）细胞内、外液概念：细胞内液细胞内液多存在于骨骼肌中，男多存在于骨骼肌中，男性占性占 体重体重40%，女性占，女性占35%。阳离。阳离子：子
2、：K+、Mg2+，阴离子：阴离子：HPO42-，蛋白质。蛋白质。细胞外液细胞外液分血浆和组织间液两部分血浆和组织间液两部分。血浆占体重分。血浆占体重5%，组织间液占，组织间液占15%。阳离子：。阳离子：Na+，阴离子：阴离子：Cl- ， HCO3- ，蛋白质。蛋白质。功能性细胞外液功能性细胞外液组织间液，（血组织间液，（血管内液与细胞内液）平衡作用。管内液与细胞内液）平衡作用。生理意义：生理意义： 1、细胞内外液的渗透压相等。、细胞内外液的渗透压相等。 2、渗透压稳定可维持细胞内、外液、渗透压稳定可维持细胞内、外液的平衡。的平衡。（三）体液（三）体液平衡及渗透平衡及渗透压的调节压的调节1、下丘
3、脑、下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素系统调节。系统调节。2、醛固酮、醛固酮的调节的调节（四）酸碱平衡的维持：（四）酸碱平衡的维持： 体液酸碱度（体液酸碱度（PH）的稳定主要靠的稳定主要靠体液缓冲系统，肺的呼吸和肾的排泄体液缓冲系统，肺的呼吸和肾的排泄完成调节（动脉血完成调节（动脉血PH：7.40.05）1、血液缓冲系统（血液缓冲系统（ HCO3- /H2CO3 ）HCO3- ：正常值正常值 24mmol/LH2CO3 ：正常值正常值 1.2mmol/L20：1PH7.402、肺呼吸的调节（、肺呼吸的调节（CO2、PaCO2） CO2排出量降低排出量降低PaCO2调节血浆调节血浆 H2
4、CO3的浓度的浓度PH值。值。3、肾脏的调节：、肾脏的调节：调节机制：调节机制： Na+H+交换交换排排H+； HCO3-重吸收；重吸收； NH3+H+NH4（排出），尿酸化，排出），尿酸化，排排H+。 （五（五）水、电解质及酸碱平衡在外科的水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性。重要性。1、内环境相对稳定是手术成功的基本、内环境相对稳定是手术成功的基本保证；保证；2、术前、术中、术后维持其平衡状态；、术前、术中、术后维持其平衡状态；3、掌握基础的水、电解质的摄入量及、掌握基础的水、电解质的摄入量及排出量。排出量。第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调l体液平衡失调的三种表现：体液平衡失调的三
5、种表现：1、容量失调：指等渗性体液的减少、容量失调：指等渗性体液的减少或增加，细胞外液量变化，细胞内或增加，细胞外液量变化，细胞内液容量无变化。（脱水）液容量无变化。（脱水）2、浓度失调：指细胞外液水分的变化，、浓度失调：指细胞外液水分的变化，渗透微粒浓度改变，因而渗透压改渗透微粒浓度改变，因而渗透压改变。（低钠血症）变。（低钠血症）3、成分失调：指细胞外液离子浓度改、成分失调：指细胞外液离子浓度改变，其渗透压变化小，仅造成成分变，其渗透压变化小，仅造成成分改变。（低钾血症）改变。（低钾血症）一、水和钠的代谢紊乱：一、水和钠的代谢紊乱：（一）等渗性缺水（混合性缺水）（一）等渗性缺水（混合性缺水
6、）生理特点：生理特点：1、水与钠成比例丢失；、水与钠成比例丢失；2、细胞外液渗透压基本不变；、细胞外液渗透压基本不变；3、细胞内液量无变化。、细胞内液量无变化。代偿机制：代偿机制： 肾入球动脉壁压力感受器肾入球动脉壁压力感受器 醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加 远曲小管远曲小管对水、钠再吸收增加对水、钠再吸收增加 细胞细胞外液量增加。外液量增加。 （二）低渗性缺水（继发性缺水）（二）低渗性缺水（继发性缺水）生理特点：生理特点：1、水与钠同时缺失，失钠、水与钠同时缺失，失钠缺水；缺水；2、血清钠降低；、血清钠降低；3、细胞外液呈低渗。、细胞外液呈低渗。代偿机制：代偿机制：1、抗利尿激素减少、抗利尿激
7、素减少 肾小管再吸收肾小管再吸收减少减少 尿量增加尿量增加 细胞外液渗细胞外液渗透压增加；透压增加；2、肾素、肾素醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋 肾排钠肾排钠减少减少 Cl-、水吸收增加；水吸收增加；3、血容量减少、血容量减少 刺激垂体后叶刺激垂体后叶 抗利尿激素增加抗利尿激素增加 水吸收增加水吸收增加 少尿少尿（三）高渗性缺水（原发性缺水）（三）高渗性缺水（原发性缺水）生理特点：生理特点：1、水与钠同时缺失，失水、水与钠同时缺失，失水失钠；失钠；2、血清钠升高；、血清钠升高；3、细胞内、外液均减少。、细胞内、外液均减少。代偿机制：代偿机制：1、刺激视丘下部口渴中枢、刺激视丘下部口渴中枢 大大量
8、饮水量饮水 细胞外液渗透压下降；细胞外液渗透压下降；2、抗利尿激素（、抗利尿激素（ACTH）增加增加 肾小管重吸收水增加肾小管重吸收水增加 尿量减尿量减少少 细胞外渗透压降低。细胞外渗透压降低。 l(四四)缺钠、脱水程度与症状。缺钠、脱水程度与症状。l（五）脱水程度的诊断（五）脱水程度的诊断l（六）脱水性质的诊断（六）脱水性质的诊断二、体内电解质的异常二、体内电解质的异常（一）钾：（一）钾：（ K+ ） 体内体内K+总含量的总含量的98%存在于细胞内，存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。是细胞内最主要的电解质。 正常血正常血K+：3.55.5mmol/L。（二）钙：（二）钙：（ Ca2+ ）
9、 体内钙的体内钙的99%贮存于骨骼中，细胞外贮存于骨骼中，细胞外液钙仅占总钙量的液钙仅占总钙量的0.1%。 正常血正常血Ca2+ ：2.252.75 mmol/L。（三）镁：（三）镁：（ MgMg2+2+ ） 体内镁体内镁1/2存在于骨骼内，其余大存在于骨骼内，其余大部在细胞内，仅部在细胞内，仅1 1%存在于细胞外液中。存在于细胞外液中。 正常正常MgMg2+2+ ：0.701.10 mmol/L。（四）磷：（四）磷：（ P P ） 体内磷体内磷8585%存在于骨骼内，其余存在于骨骼内，其余大部存在于软组织中。大部存在于软组织中。 正常血清无机磷正常血清无机磷 ：0.961.62mmol/L。
10、外科常见电解质异常的病因与治疗外科常见电解质异常的病因与治疗电解质电解质病因病因临床表现临床表现治疗原则治疗原则低钾血症低钾血症1、进食不足、进食不足2、应用利尿剂、应用利尿剂3、K+补充不足补充不足4、呕吐、胃肠减压、呕吐、胃肠减压、瘘瘘5、大量输葡萄糖。、大量输葡萄糖。1、肌无力、肌无力（四肢、躯干、（四肢、躯干、呼吸肌）呼吸肌）2、肠麻痹、肠麻痹3、T波降低，波降低，出现出现U波。波。1、口服补钾、口服补钾2、静脉滴注、静脉滴注补钾（补钾（10%氯化钾）氯化钾）低钙血症低钙血症1、急性重症胰腺炎、急性重症胰腺炎2、甲状旁腺受损、甲状旁腺受损3、坏死性筋膜炎、坏死性筋膜炎4、肾衰、消化道瘘
11、。、肾衰、消化道瘘。1、神经肌肉、神经肌肉兴奋性增加兴奋性增加2、口周、指、口周、指尖麻木尖麻木3、手足抽搐、手足抽搐10%葡萄糖葡萄糖酸钙酸钙20ml滴滴注注第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调（一）酸碱平衡公式：（一）酸碱平衡公式：PH=6.1+log =6.1+log =6.1+ log20 =7.40 HCO3-（0.03PaCO2） 240.0340（二）机体酸碱平衡的三大基本要素：（二）机体酸碱平衡的三大基本要素： PH、 HCO3- 、 PaCO2HCO3- （代谢因素）代谢因素）代谢性酸中代谢性酸中毒或碱中毒毒或碱中毒PaCO2（呼吸因素）呼吸因素）呼吸性酸中呼吸性酸中毒
12、或碱中毒毒或碱中毒（三）酸碱平衡失调的主要指标变化（三）酸碱平衡失调的主要指标变化（四）酸碱平衡失调的症状与诊断（四）酸碱平衡失调的症状与诊断类型类型 病因病因临床表现临床表现治疗原则治疗原则代谢代谢性酸性酸中毒中毒1、HCO3-丢失过多（消化丢失过多（消化道瘘）、肾功能不全道瘘）、肾功能不全2、酸性物质生成、酸性物质生成3、高钾血症高钾血症1、呼吸深快、呼吸深快2、疲乏、无力、疲乏、无力、皮肤潮红皮肤潮红3、呼气酮味、呼气酮味1、去除病因、去除病因2、5%碳酸氢碳酸氢250ml静滴静滴代谢代谢性碱性碱中毒中毒1、胃液丢失过多、胃液丢失过多2、碱性物质生成、碱性物质生成3、缺钾；利尿剂应用、缺
13、钾；利尿剂应用1、呼吸浅表、呼吸浅表2、手足麻木、手足麻木3、心律紊乱、心律紊乱1、去除病因、去除病因2、稀释盐酸、稀释盐酸溶液（重症）溶液（重症）呼吸呼吸性酸性酸中毒中毒1、全身麻醉过深、全身麻醉过深2、镇静剂多量、镇静剂多量3、气胸、中枢损伤、气胸、中枢损伤1、胸闷、呼吸困、胸闷、呼吸困难、紫绀难、紫绀2、头痛、血压、头痛、血压1、去除病因、去除病因2、有效改善、有效改善通气换气功能通气换气功能呼吸呼吸性碱性碱中毒中毒1、通气过度、通气过度2、肝衰竭、肝衰竭1、呼吸急促、呼吸急促2、眩晕、眩晕3、手足抽搐、手足抽搐1、纸袋罩口、纸袋罩口鼻鼻2、PaCO2 第四节第四节 水、电解质代谢与酸碱
14、水、电解质代谢与酸碱平衡失调的治疗平衡失调的治疗（一）补液：（一）补液：补液量的临床计算：补液量的临床计算： 累计丢失量累计丢失量 X1ml（1/2补给）补给） 继续丢失量继续丢失量 X2ml 生理需要量生理需要量 1500ml2500ml 补液总量补液总量=1/2X1+X2+ 15002500mll说明：说明：1、累计丢失量（、累计丢失量（ X1）根据脱水程度估计丢失量（第根据脱水程度估计丢失量（第1日补给估日补给估计量的计量的1/2，其余第，其余第2、3日补给）日补给）等渗性脱水等渗性脱水补补5%葡萄糖盐水和葡萄糖盐水和5%葡萄糖各半；葡萄糖各半； 高渗性脱水高渗性脱水补补510%葡萄糖液
15、；葡萄糖液； 低渗性脱水低渗性脱水根据丢失钠，补等渗或根据丢失钠，补等渗或高渗氯化钠液。高渗氯化钠液。补晶体液的同时，适量补充胶体溶液。补晶体液的同时，适量补充胶体溶液。2、继续丢失量（、继续丢失量（X2）指当日胃肠道丢失量。补液应按全指当日胃肠道丢失量。补液应按全部等渗盐水补给。部等渗盐水补给。每丢失胃液每丢失胃液100ml，加补加补10%氯化氯化钾钾0.51.5ml。3、生理需要量生理需要量 ： 510%葡萄糖液葡萄糖液10001500ml，5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水5001000ml。l补液时注意事项：补液时注意事项：1、先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见、先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾。尿补钾。2、第一个、第一个8小时补给补液总量的小时补给补液总量的1/31/2，其余在另外两个，其余在另外两个8小时内缓慢静滴。小时内缓慢静滴。3、密切观察补液反应，根据病情调整补、密切观察补液反应，根据病情调整补液量与补液速度。液量与补液速度。
