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1、第三十一章第三十一章 严重创伤病人的麻严重创伤病人的麻醉醉郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系教学大纲教学大纲掌握严重创伤病人的麻醉特点及麻醉前急救及治疗、掌握严重创伤病人的麻醉特点及麻醉前急救及治疗、麻醉处理原则、麻醉期间呼吸及循环管理麻醉处理原则、麻醉期间呼吸及循环管理掌握胸腹部创伤病人的麻醉处理掌握胸腹部创伤病人的麻醉处理熟悉严重创伤病人生命器官功能不全评估方法熟悉严重创伤病人生命器官功能不全评估方法熟悉麻醉过程监测项目及意义，熟悉术后并发症防治熟悉麻醉过程监测项目及意义，熟悉术后并发症防治了解创伤病人病情严重程度的评估的常用方法及重点了解创伤病人病情严重程度的评估的常
2、用方法及重点郧阳医学院麻醉学系各各种种灾灾害害性性事事件件造造成成严严重重创创伤伤病病人人的的数数量量日日渐渐增增多多，继继心心脏脏病病、肿肿瘤瘤之之后后，其其发发病病率已居第三位率已居第三位这这类类病病人人病病情情复复杂杂，特特别别是是严严重重创创伤伤伴伴有有大大出出血血、严严重重休休克克需需急急诊诊手手术术时时，稍稍一一延延误即可造成病人的迅速死亡误即可造成病人的迅速死亡 郧阳医学院麻醉学系 一般情况一般情况 受伤原因受伤原因 伤情类别伤情类别 死死 亡亡 率率郧阳医学院麻醉学系包括五方面的内容：包括五方面的内容：术前采取相应治疗措施增强生命器官功能术前采取相应治疗措施增强生命器官功能对对
3、病病人人病病情情严严重重程程度度进进行行正正确确、恰恰当当评评估估，并并仔仔细了解各系统与器官的功能状态细了解各系统与器官的功能状态尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药麻麻醉醉全全程程进进行行各各项项监监测测，随随时时纠纠正正生生命命器器官官活活动动异常异常积极防治术后并发症积极防治术后并发症严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉郧阳医学院麻醉学系第一节第一节 严重创伤病人的病情评严重创伤病人的病情评估和病情特点估和病情特点一、严重创伤病人病情的评估一、严重创伤病人病情的评估包括以下内容：包括以下内容：(一一)ASA病情评估分级病情评估分级(二二)闭合性颅
4、脑损伤的伤情评分与分型闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型(三三)创伤评分创伤评分(TS)(四四)CRAMS评分评分(五五)严重创伤病人生命器官功能不全的评估严重创伤病人生命器官功能不全的评估郧阳医学院麻醉学系闭合性颅脑损伤的评分与分型闭合性颅脑损伤的评分与分型 1格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法(GCS)2伤情分型：伤情分型：(1)轻型：轻型：13-15分，意识障碍在分，意识障碍在20min以内以内(2)中型：中型：9-12分，意识障碍分，意识障碍20min至至6h(3)重型：重型：3-8分，伤后昏迷至少分，伤后昏迷至少6h以上或伤以上或伤后后24h内意识情况恶化再次昏迷者内意识情况恶化再次昏
5、迷者郧阳医学院麻醉学系 创伤评分创伤评分(TS)评分计算方法：评分计算方法：TS=A+B+C+D十十EA：昏迷评分：昏迷评分(GCS)：1415为为5分，分，1113为为4分，分，810为为3分，分，57为为2分，分，34为为1分分B：呼吸频率：呼吸频率(bpm)：2024为为4分，分，2535为为3分，分，35为为2分，分，90mmHg为为4分，分，7089mmHg为为3分，分，5069mmHg为为2分，分，049mmHg为为1分，无脉搏为分，无脉搏为0分分E：毛毛细细血血管管再再充充盈盈试试验验：正正常常为为2分分，延延迟迟为为1分分，无无反反应应为为0分分郧阳医学院麻醉学系TS的意义：的
6、意义：（1）TS为为14-16分，生理变化小，存活率为分，生理变化小，存活率为96%（2）TS为为1-3分，生理变化很大，死亡率超过分，生理变化很大，死亡率超过96%（3）TS为为4-13分，生理变化明显，存活率为分，生理变化明显，存活率为96%（4）通常将）通常将TS小于小于12分为重伤标准分为重伤标准郧阳医学院麻醉学系CRAMS评分评分 用用循循环环(C)、呼呼吸吸(R)、腹腹部部(A)、运运动动(M)和和语语言言(S)五五个个参参数数的的英英文文字字头头为为名名建建立立了了CRAMS评分体系评分体系意义：意义：分值分值7的伤员属轻伤，死亡率为的伤员属轻伤，死亡率为15分值分值6者为重伤，
7、死亡率为者为重伤，死亡率为62郧阳医学院麻醉学系 严重创伤病人生命器官功能不全的评估严重创伤病人生命器官功能不全的评估 1心功能评估心功能评估2肺功能评估肺功能评估3肝功能评估肝功能评估4肾功能评估肾功能评估5失血量的评估（失血量的评估（ml）部位部位中度损伤中度损伤重度损伤重度损伤上肢上肢50050010001000小腿小腿50050020002000大腿大腿1000100035003500骨盆骨盆1000100040004000腹部腹部1000100050005000胸部胸部1000100040004000郧阳医学院麻醉学系二、严重创伤病人的病情特点二、严重创伤病人的病情特点1病情紧急病情
8、紧急2病情严重病情严重3病情复杂病情复杂4疼痛剧烈疼痛剧烈5饱胃饱胃郧阳医学院麻醉学系第二节第二节 严重创伤病人的麻醉特严重创伤病人的麻醉特点点1不能耐受深麻醉不能耐受深麻醉2难以配合麻醉难以配合麻醉3难以避免呕吐、误吸难以避免呕吐、误吸4麻醉药作用时间明显延长麻醉药作用时间明显延长5常伴有不同程度脱水、酸中毒常伴有不同程度脱水、酸中毒6常需支持循环功能常需支持循环功能郧阳医学院麻醉学系第三节第三节 麻醉前急救及治疗麻醉前急救及治疗 1.确保气道通畅及供氧确保气道通畅及供氧2确保静脉路通畅及迅速补足血容量确保静脉路通畅及迅速补足血容量3纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒4解除病人疼痛解除病人疼痛
9、5监测监测 郧阳医学院麻醉学系第四节第四节 麻醉处理原则麻醉处理原则 (1)对对严严重重创创伤伤病病人人，术术前前应应给给适适当当量量止止痛痛、镇镇静静药药，消消除除病病人人紧紧张张及及恐恐惧惧，但但不不使使血血压压降降低低、呼吸抑制为前提呼吸抑制为前提(2)对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药(3)对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药(4)麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉郧阳医学院麻醉学系一、麻醉选择一、麻醉选择原则原则(
10、一一)部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人(二二)椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉(三三)全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻躯干损伤病人，都应选用全麻郧阳医学院麻醉学系失失血血量量：400-8500ml（平平均均1500ml），输输液液800-10200ml（平均（平均3500ml）
11、麻麻醉醉选选择择：230例例严严重重创创伤伤病病人人中中，气气管管插插管管静静吸吸复合全麻复合全麻207例，连硬外麻醉例，连硬外麻醉23例例治治疗疗结结果果：治治愈愈224例例，死死亡亡6例例（占占2.6%），但但死亡原因与麻醉无关死亡原因与麻醉无关常常胜胜和和.严严重重创创伤伤病病人人的的麻麻醉醉体体会会.化化工工劳劳动动保保护护（工工业业卫生与职业病分册）卫生与职业病分册）,1999,20(1):29-30.郧阳医学院麻醉学系 二、肌松弛药的应用二、肌松弛药的应用 严重创伤病人肌松药的选择：严重创伤病人肌松药的选择：1、琥琥珀珀胆胆碱碱是是休休克克病病人人快快速速诱诱导导插插管管的的常常用
12、用药药物物应应警惕高钾血症警惕高钾血症2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药3、泮泮库库溴溴铵铵、维维库库溴溴铵铵与与阿阿曲曲库库铵铵对对心心血血管管的的影影响响轻微，麻醉诱导和维持均可应用轻微，麻醉诱导和维持均可应用4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少郧阳医学院麻醉学系三、麻醉过程监测三、麻醉过程监测 1、脉率与动脉压、脉率与动脉压2、尿量、尿量3、中心静脉压、中心静脉压4、体温监测、体温监测5、血细胞比容、血细胞比容6、动脉血乳酸盐、动脉血乳酸盐7、动脉血气、动脉血气郧阳医学院麻醉学系四、麻醉期间循环、呼吸管
13、理四、麻醉期间循环、呼吸管理 (一一)循环管理：循环管理：1维持良好血压水平维持良好血压水平2控制心律失常控制心律失常3支持心泵功能支持心泵功能4改善微循环改善微循环(二二)呼吸管理呼吸管理1SpO2监测监测2PETC02监测监测 郧阳医学院麻醉学系第五节第五节 几种常见严重创伤病几种常见严重创伤病人的麻醉处理人的麻醉处理一、胸部一、胸部创创伤病人的麻醉处理伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理四、挤压综合征病人麻醉处理四、挤压综合征病人麻醉处理郧阳医学院麻醉学系一、胸部一、胸部创创伤病人的麻醉处理伤
14、病人的麻醉处理胸胸部部创创伤伤可可致致呼呼吸吸或或循循环环功功能能严严重重受受损损，其其死死亡亡率率为为6.3%，多多合合并并严严重重休休克克、心心包包填填塞塞，呼呼吸吸道道梗梗阻阻、严严重重血血气气胸胸、缺缺氧氧，以以致致呼呼吸吸循循环环骤骤停，应该及时发现和处理停，应该及时发现和处理麻麻醉醉处处理理总总原原则则为为浅浅麻麻醉醉，辅辅助助肌肌松松药药，控控制呼吸，改善呼吸功能制呼吸，改善呼吸功能不不宜宜应应用用N20，可可考考虑虑辅辅用用局局麻麻或或肋肋间间神神经经阻阻滞，以维持浅全麻滞，以维持浅全麻郧阳医学院麻醉学系胸胸部部闭闭合合伤伤1717例例, ,开开放放损损伤伤1111例例, ,合
15、合并并休休克克1616例例，血气胸血气胸1515例例临床资料临床资料: 28: 28例病人例病人, ,男男2121例例, ,女女7 7例例麻醉方式：全麻麻醉方式：全麻2323例，静脉复合例，静脉复合3 3例，其他例，其他1 1例例麻醉用药：对病人影响小的麻醉药麻醉用药：对病人影响小的麻醉药结结果果：一一例例昏昏迷迷截截瘫瘫伴伴ARDSARDS和和肾肾功功能能损损害害，于于术后术后2 2天出院，其他均治愈出院天出院，其他均治愈出院么孝恩么孝恩,韩艾伦韩艾伦,韩秀绵韩秀绵,等等.胸部严重创伤病人的麻醉处胸部严重创伤病人的麻醉处理理.北京军区医药北京军区医药,1997,9(2):124-125郧阳医
16、学院麻醉学系二、腹部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理 一般情况：一般情况：郭郭新新春春, 卢卢梅梅静静,袁袁玉玉香香,等等. 腹腹部部严严重重创创伤伤病病人人麻麻醉醉体体会会. 邯邯郸郸医医学学高等专科学校学报高等专科学校学报,1999, 12(2):121-122郧阳医学院麻醉学系麻醉选择：麻醉选择：1.严重肝、脾破裂的出血量大，治疗应越严重肝、脾破裂的出血量大，治疗应越早越好，同时应努力纠正失血性休克当休早越好，同时应努力纠正失血性休克当休克初步改善后，应立即在气管内浅麻醉下克初步改善后，应立即在气管内浅麻醉下手术手术2.对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，对单纯胃肠道损伤，如
17、无明显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞 郧阳医学院麻醉学系三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理 脂脂肪肪栓栓塞塞为为骨骨折折后后的的常常见见并并发发症症，发发生生率率为为7.7%，死亡率高达，死亡率高达16.3%病因？两种学说：病因？两种学说：1.机机械械或或血血管管外外源源说说：创创伤伤局局部部的的脂脂肪肪细细胞胞破破坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管2.化化学学或或血血管管内内源源说说：创创伤伤反反应应使使血血脂脂乳乳化化状状态态不不稳稳定定，脂脂类类代代谢谢异异常常，脂脂肪肪颗颗粒粒堆
18、堆集集，形形成脂肪球而阻塞肺血管成脂肪球而阻塞肺血管郧阳医学院麻醉学系脂肪栓塞脂肪栓塞分三型：分三型：1.暴发型，发病急，病情重，常可于数暴发型，发病急，病情重，常可于数小时内死亡小时内死亡2.非暴发型，发病于伤后非暴发型，发病于伤后12天天3.亚临床型，多发生于伤后亚临床型，多发生于伤后16天天郧阳医学院麻醉学系l脂肪栓塞脂肪栓塞的诊断：的诊断：1.呼吸困难和意识障碍，呼吸困难和意识障碍，PaO2下降下降2.主要体征：皮肤和粘膜出血主要体征：皮肤和粘膜出血3.肺部肺部X片呈现不均匀的密度增加片呈现不均匀的密度增加4.血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快5.尿中
19、脂肪滴，血游离脂肪酸增加尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加6.发热、脉快发热、脉快郧阳医学院麻醉学系l脂肪栓塞脂肪栓塞的治疗的治疗：1. 1. 维持有效循环血容量维持有效循环血容量2.2.纠正低氧血症纠正低氧血症3.3.应应用用皮皮质质激激素素，对对抗抗游游离离脂脂肪肪酸酸毒毒性性炎炎症症反应、预防肺水肿的发生反应、预防肺水肿的发生4.4.防止脑缺氧防止脑缺氧5.5.治疗骨折治疗骨折郧阳医学院麻醉学系四、挤压综合征病人麻醉处理四、挤压综合征病人麻醉处理 因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提以不影响肾功能为前提如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖液加胰岛素静脉滴注液加胰岛素静脉滴注对代谢性酸中毒者，用对代谢性酸中毒者，用5碳酸氢钠液治疗，同碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，要维持一定的尿量时可碱化尿液，要维持一定的尿量郧阳医学院麻醉学系第六节第六节 术后并发症防治术后并发症防治一、弥散性血管内凝血一、弥散性血管内凝血二、成人型呼吸窘迫综合征二、成人型呼吸窘迫综合征三、急性肾功能衰竭三、急性肾功能衰竭
