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1、北京儿童医院顺义妇儿医院北京儿童医院顺义妇儿医院补液及营养支持补液及营养支持Rehydration and nutritional supportwhyHow toA case正正常常的的产产程程进进展展补补液液及及营营养养支支持持维持循环稳定维持循环稳定提供人体必需的能量和各种物质提供人体必需的能量和各种物质满足新陈代谢的需要满足新陈代谢的需要正正常常的的产产程程进进展展补补液液及及营营养养支支持持补液的目的补液的目的 妇产科常见于妇产科常见于：急性失血：产后出血、手术出血急性失血：产后出血、手术出血术后发热术后发热术后或疾病导致的禁食水或进食水困难术后或疾病导致的禁食水或进食水困难化疗后的
2、水化化疗后的水化补补液液及及营营养养支支持持何时需要补液何时需要补液水水电解质：电解质：Na、K、Mg、Ca等等基本的能量物质：葡萄糖基本的能量物质：葡萄糖维持血容量的胶体物质：万汶、琥珀酰明维持血容量的胶体物质：万汶、琥珀酰明胶、血制品胶、血制品更多的提供能量：脂肪乳更多的提供能量：脂肪乳氨基酸氨基酸维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素微量元素微量元素维持最基本的循环稳定维持最基本的循环稳定保证机体的正常运转保证机体的正常运转补补液液及及营营养养支支持持补液的成分补液的成分摄入（摄入（mlml） 排出（排出（mlml）饮水饮水1000-15001000-150
3、0尿量尿量1000-15001000-1500食物食物700700皮肤蒸发皮肤蒸发 500500内生水内生水300300呼吸蒸发呼吸蒸发 350-400350-400粪便粪便100-150100-150总计总计2000-25002000-2500 2000-25002000-2500补补液液及及营营养养支支持持生理状态下每日水平衡生理状态下每日水平衡摄入（摄入（mlml） 排出（排出（mlml）饮水饮水1000-15001000-1500尿量尿量1000-15001000-1500食物食物700700皮肤蒸发皮肤蒸发 500500内生水内生水300300呼吸蒸发呼吸蒸发 350-400350-
4、400粪便粪便100-150100-150总计总计2000-25002000-2500 2000-25002000-2500出入量出入量 +1000ml+1000ml补补液液及及营营养养支支持持生理状态下每日水平衡生理状态下每日水平衡晶体晶体: : GsGs、GNSGNS、NSNS、林格、乳酸林格、林格、乳酸林格等渗，等张：等渗，等张：林格氏液林格氏液、 NSNS等渗，无张：等渗，无张：5%Gs5%Gs胶体胶体: : 血成份（血浆、血球、血成份（血浆、血球、PLTPLT）、蛋白）、蛋白（ALBALB）、）、706706、万汶、琥珀酰明胶、万汶、琥珀酰明胶补补液液及及营营养养支支持持补液的种类补
5、液的种类维持循环稳定，达到出入量平衡是首要目的维持循环稳定，达到出入量平衡是首要目的术中以术中以Ringer和胶体为主和胶体为主(均含均含NaCl)，因，因此术后少补盐此术后少补盐术前禁食，处于饥饿状态术前禁食，处于饥饿状态术后主要补充葡萄糖提供能量：术后主要补充葡萄糖提供能量：150-200克克10GS or 5GS？必要时补充血制品和代血浆（胶体）必要时补充血制品和代血浆（胶体）补补液液及及营营养养支支持持手术当天手术当天预期患者的进食情况，给予适当的液体预期患者的进食情况，给予适当的液体下午视病人实际进食情况，补充每天的下午视病人实际进食情况，补充每天的“缺口缺口”，保证尿量，保证尿量5
6、GNS搭配搭配5%GS，必要时使用，必要时使用10%GS10%GS引起高血糖抑制食欲引起高血糖抑制食欲电解质的补充电解质的补充补补液液及及营营养养支支持持手术后数天的补液手术后数天的补液术后静脉补液需要考虑手术大小、手术时术后静脉补液需要考虑手术大小、手术时间、出血量、术中补液等间、出血量、术中补液等小型手术：小型手术：5001000ml 5001000ml 如：如：conecone 中等手术：中等手术：10001500ml 10001500ml 如：如：CSCS、lap cystlap cyst、LHLH、TAHTAH、LAVHLAVH 大型手术：大型手术：15002000ml 150020
7、00ml 如：如：CRSCRS、RHRH补补液液及及营营养养支支持持不同手术的补液不同手术的补液生命体征（生命体征（P、DBP）末梢循环状况末梢循环状况-灌注灌注出入量出入量,特别是尿量特别是尿量,尿量正常尿量正常(每小时每小时50ml)表示补液适当表示补液适当 、水肿？、水肿？CVP：5-15cmH2O补液试验补液试验 不仅仅是循环稳定，不仅仅是循环稳定， 更重要的是良好的脏器灌注更重要的是良好的脏器灌注补补液液及及营营养养支支持持补液够不够？补液够不够？完全禁食禁水完全禁食禁水如何补液如何补液及营养支持及营养支持需要多少液体需要多少液体 需要多少能量需要多少能量 如何进行如何进行TPN（肠
8、外营养（肠外营养）如何计算补补液液及及营营养养支支持持妇科肿瘤术后妇科肿瘤术后理想体重（理想体重（kg） = 身高（身高（cm）- 105所需能量（完全禁食）：所需能量（完全禁食）：25-30kcal/kg（理想体（理想体重）重）老年人总能量：老年人总能量：20-25 kcal/kg（理想体重）（理想体重）体重公斤数体重公斤数25 25 egeg：60kg25=1500kcal60kg25=1500kcal 补补液液及及营营养养支支持持能量计算能量计算5%GS/5%GNS/10%GS、脂肪乳、脂肪乳 5%GS5%GS500=25500=25 4 =100kcal 4 =100kcal10%GS
9、10%GS500=50500=50 4 =200kcal 4 =200kcal20%20%脂肪乳脂肪乳250=50250=50 9 =450kcal 9 =450kcal5%5%氨基酸氨基酸18AA18AA250=12.5250=12.5 4 =50kcal 4 =50kcal补补液液及及营营养养支支持持各种能量物质的计算各种能量物质的计算生理需水总入量：生理需水总入量：40-60mL/kg.d体重公斤数体重公斤数50 50 egeg：60kg50=3000ml60kg50=3000ml补补液液及及营营养养支支持持完全禁食禁水下所需液量完全禁食禁水下所需液量能量配比：能量配比：GSGS占占50
10、%-70%50%-70%，脂肪乳占，脂肪乳占30%-50%30%-50%输注方式：脂肪乳、氨基酸需与输注方式：脂肪乳、氨基酸需与GS同时滴注，保同时滴注，保证利用而不作为能量烧掉证利用而不作为能量烧掉输注时间：普通脂肪乳、氨基酸输注时间输注时间：普通脂肪乳、氨基酸输注时间5小时小时保证充分利用保证充分利用监测：肝肾功能、电解质、血糖、血脂监测：肝肾功能、电解质、血糖、血脂补补液液及及营营养养支支持持静脉营养的注意事项静脉营养的注意事项生理需要量：生理需要量：3-4.5g KCL如果有胃管，且胃液如果有胃管，且胃液200ml，补钾应多，补钾应多1.5g排钾增加：呕吐、腹泻、利尿、应用胰岛素排钾增
11、加：呕吐、腹泻、利尿、应用胰岛素常用含钾液体：常用含钾液体：KCL（10%、15%）、林格）、林格（0.06g）、乳酸林格（）、乳酸林格（0.15g） 糖盐水或生理盐水作溶剂补钾，可显著减少疼痛。糖盐水或生理盐水作溶剂补钾，可显著减少疼痛。（需关注静脉补钾引起的疼痛和静脉炎需关注静脉补钾引起的疼痛和静脉炎）特点：多吃多排、少吃也排、不吃还排、多尿多排特点：多吃多排、少吃也排、不吃还排、多尿多排补补液液及及营营养养支支持持钾的补充钾的补充普遍认为每千克体重静脉补氯化钾普遍认为每千克体重静脉补氯化钾74.5mg可以提可以提高血清钾水平高血清钾水平1mmol/L输入输入1.5g1.5g的氯化钾可使血
12、清钾升高的氯化钾可使血清钾升高0.25mmol/L0.25mmol/L补补液液及及营营养养支支持持钾的补充钾的补充GS：每日：每日150-200g，提供，提供50%-70%能量能量脂肪乳：提供脂肪乳：提供30%-50%能量能量氨基酸：一瓶氨基酸：一瓶NS / GNS 500-1000mLKCL 3-4.5gCaCL 10mL脂溶性、水溶性维生素各一支脂溶性、水溶性维生素各一支微量元素一支微量元素一支补补液液及及营营养养支支持持TPNTPN（肠外营养）的基本成份（肠外营养）的基本成份20%脂肪乳脂肪乳+复方复方AA+GS/GNS卡文卡文三升袋三升袋1440ml 1000kcal1920ml 15
13、00kcal补补液液及及营营养养支支持持临床几种临床几种TPN20%20%脂肪乳脂肪乳+ +复方复方AA+GS/GNSAA+GS/GNS优点优点：液体量少，特别适合需要频繁调整液体的情况：液体量少，特别适合需要频繁调整液体的情况“船小好调头船小好调头”，如术后初期循环不甚稳定，如术后初期循环不甚稳定缺点缺点：液体浓度高，输注时间不可能太长，一般在：液体浓度高，输注时间不可能太长，一般在5小小时，生物利用度差，相对易引起肝肾功能损害；需要时，生物利用度差，相对易引起肝肾功能损害；需要使用使用10%葡萄糖才能达到足够能量；必须三路并联，葡萄糖才能达到足够能量；必须三路并联，比较麻烦，一般用于短期应
14、用比较麻烦，一般用于短期应用卡文卡文1440ml1440ml，1920ml1920ml含有最基本的脂肪乳、含有最基本的脂肪乳、AA和葡萄糖，只需加用适当的和葡萄糖，只需加用适当的葡萄糖和各种离子，配比相对均衡，打开即可使用，葡萄糖和各种离子，配比相对均衡，打开即可使用，不需专业配置；葡萄糖浓度不需专业配置；葡萄糖浓度7%。补补液液及及营营养养支支持持临床几种临床几种TPN 需要液体需要液体6050=3000ml6050=3000ml需要能量需要能量6025=1500kcal6025=1500kcal 10%GS10%GS500ml500ml200kcal5%GS5%GS1000ml1000ml
15、200kcalNS / GNSNS / GNS 1000ml1000ml200kcal脂肪乳脂肪乳250ml250ml450kcal氨基酸氨基酸250ml250ml 50kcalKCLKCL3-4.5g3-4.5gCaCLCaCL10ml10ml脂、水溶脂、水溶性维生素性维生素 各各 一支一支微量元素微量元素 一支一支补补液液及及营营养养支支持持举例：体重举例：体重60kg的病人，完全禁食禁水的病人，完全禁食禁水 需要液体需要液体6050=3000ml6050=3000ml需要能量需要能量6025=1500kcal6025=1500kcal 10%GS10%GS500ml500ml200kca
16、l5%GS5%GS1000ml1000ml200kcalNS / GNSNS / GNS 1000ml1000ml200kcal脂肪乳脂肪乳250ml250ml450kcal氨基酸氨基酸250ml250ml 50kcalKCLKCL3-4.5g3-4.5gCaCLCaCL10ml10ml脂、水溶脂、水溶性维生素性维生素 各各 一支一支微量元素微量元素 一支一支补补液液及及营营养养支支持持举例：体重举例：体重60kg的病人，完全禁食禁水的病人，完全禁食禁水心脏有病变者心脏有病变者，每日正平衡不超过，每日正平衡不超过500ml500ml，适当利尿，适当利尿，K K4.0mmol/L肾功能不全者肾功
17、能不全者，每日补液，每日补液= =出量出量+500ml+500ml对于体重小，肾功能不正常的对于体重小，肾功能不正常的 老年女性老年女性，补液应更慎重，警，补液应更慎重，警 防急性心衰、肺水肿防急性心衰、肺水肿补补液液及及营营养养支支持持attention白蛋白白蛋白通常在下午输，通常在下午输，脂肪乳、氨基酸脂肪乳、氨基酸需需与与GSGS同时滴注，保证利用而不作为能量烧同时滴注，保证利用而不作为能量烧掉。掉。补补液液及及营营养养支支持持attention正正常常的的产产程程进进展展高高钾钾血血症症摄入过多摄入过多肾功能不全者静脉输注过多、过快肾功能不全者静脉输注过多、过快排出减少：最主要原因排
18、出减少：最主要原因肾功能不全少尿期肾功能不全少尿期大量溶血大量溶血保钾利尿剂保钾利尿剂胰岛素缺乏胰岛素缺乏妇产科常见高钾血症的原因妇产科常见高钾血症的原因高高钾钾血血症症0.9%NS 50ml0.9%NS 50ml 胰岛素胰岛素 50u50u查查K+/q2hK+/q2h，决定增减，决定增减测血糖测血糖q2hq2h，及时发现低血糖并补糖，及时发现低血糖并补糖5%GS 500ml5%GS 500ml 胰岛素胰岛素 68u68u若血钾仍高，重复上述过程若血钾仍高，重复上述过程 2ml/h2ml/h泵入，泵入，1ml/h1ml/h增减增减or1.52h1.52h入，液毕前查血钾入，液毕前查血钾如何拮抗
19、高钾？如何拮抗高钾？保证适量的葡萄糖摄入保证适量的葡萄糖摄入计划术后输计划术后输n n袋袋GSGS，测血糖，测血糖n+1n+1次（液前液后）次（液前液后）根据液后所测血糖决定下根据液后所测血糖决定下1 1袋袋GSGS中加入胰岛素的量中加入胰岛素的量输液指血血糖宜控制在输液指血血糖宜控制在710mmol/L(120180mg/dL)710mmol/L(120180mg/dL)，需警惕并避免低血糖的发生需警惕并避免低血糖的发生液后血糖液后血糖16mmol/L16mmol/L，不应继续以，不应继续以”GS+GS+胰岛素胰岛素”方式补液，应以方式补液，应以 0.9%NS 250ml 0.9%NS 250ml 胰岛素胰岛素 4u4u 待血糖下降至满意后再补含糖的液体待血糖下降至满意后再补含糖的液体液中液后测血糖液中液后测血糖补补液液及及营营养养支支持持“糖尿病糖尿病”患者的补液患者的补液血糖血糖的监测的监测尿酮体尿酮体的监测的监测血钾血钾的监测的监测恢复半流食后，口服降糖药或皮下胰岛素应恢复半流食后，口服降糖药或皮下胰岛素应该为该为平时使用剂量的一半平时使用剂量的一半，普食则恢复正，普食则恢复正常常补补液液及及营营养养支支持持“糖尿病糖尿病”患者的管理患者的管理
