急诊室常见症状的鉴别与救治课件

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1、急性意识障碍武汉大学人民医院武汉大学人民医院 急诊科急诊科李玲莉李玲莉昏 迷概念概念昏迷昏迷(coma)是最严重是最严重的意识障碍的意识障碍表现为意识完全丧失，对外界刺激无表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射减弱或消失，出现病理反射昏迷是病情危重的信号昏迷是病情危重的信号意识障碍的定义意识障碍的定义意识意识是指机体对自身和周围环境的感知是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来和行为等表达出来意识包括意识包括l l觉醒状态：即意识水平，指与

2、睡眠呈周期性觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能动系统的功能动系统的功能动系统的功能l l意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等，属高级皮质活动感、言语、行为反应等，属高级皮质活动感、言语、行为反应等，属高级皮质活动感、言语

3、、行为反应等，属高级皮质活动意识障碍意识障碍是指上述能力的减退或消失是指上述能力的减退或消失昏迷的病因及分类昏迷的病因及分类（一）国内四川医学院于年提出的颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病( (全身性疾病）全身性疾病）急性脑血管病急性脑血管病颅内占位性病变颅内占位性病变颅内感染颅内感染脑外伤脑外伤颅内压增高综合征颅内压增高综合征癫痫癫痫颅内疾病颅内疾病代谢性脑病代谢性脑病肝性脑病肝性脑病肾性脑病肾性脑病尿毒症尿毒症肺性脑病肺性脑病心脏脑病心脏脑病心脏停搏、心肌梗死、严重心律心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常失常内分泌脑病内分泌脑病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖血糖颅外疾病

4、颅外疾病( (全身性疾病全身性疾病) )颅外疾病颅外疾病( (全身性疾病全身性疾病) )急性感染性疾病急性感染性疾病重症肺炎、伤寒、败血重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾、流行性出血热症、细菌性痢疾、流行性出血热外源性中毒外源性中毒药物中毒、农药中毒、酒精药物中毒、农药中毒、酒精中毒、中毒、CO中毒中毒物理损害物理损害中暑、低温、触电、高原缺氧中暑、低温、触电、高原缺氧水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒（二）Plum学派的分类 Plum等于1979年根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功

5、能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为幕上肿块性病变幕下肿块或破坏性病变弥漫性病变代谢性病因该分类是应用最广的一种的分类方法（三）Adams的昏迷病因分类 Adams于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和CSF变化有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴CSF改变。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用 发病机制发病机制上行网状激上行网状激活系统活系统 （传入）传入）双侧大脑皮双侧大脑皮层层（中枢整合（中枢整合机构）机构） 临床表现临床表现呼唤呼唤压眶压眶瞳孔

6、对光反射瞳孔对光反射嗜睡嗜睡昏睡昏睡深昏迷深昏迷中昏迷中昏迷浅昏迷浅昏迷诊 断 诊断思路 是否为昏迷？是否为昏迷？昏迷的程度如何？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？病史采集的重要性和注意事项病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键病

7、史是确定意识障碍原因的关键1 1、意识障碍的特点、意识障碍的特点（1 1）发病的急缓）发病的急缓（2 2）意识障碍的过程）意识障碍的过程（3 3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状2 2、既往健康情况、既往健康情况3 3、服药史、服药史4 4、环境和现场特点、环境和现场特点 季节季节 冬季冬季COCO中毒；夏季中署中毒；夏季中署 晨起发生的意识障碍病人晨起发生的意识障碍病人COCO中毒、服毒、脑卒中等中毒、服毒、脑卒中等 公共场所发现的病人多为急骤发病者，如公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EPEP、脑血管意外，阿一脑血管意外，阿一斯综合斯综合 外伤史及现

8、场外伤史及现场 病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验快而准确的检查应迅速确定有无意识障碍以及临床分级意识状态意识状态 体温体温l l增高增高提示有感染性疾患提示有感染性疾患l l过高过高则可能为中暑、脑干损害则可能为中暑、脑干损害l l过低过低提示为休克、肾上腺皮质功能提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量减退、冻伤或镇静药过量生命体征生命体征 生命体征生命体征脉搏脉搏l l不齐不齐可能为心脏病可能为心脏病l l微弱无力微弱无力提示休克或内出血等提示休克或内出血等l l过速过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲可能为感染、心力衰竭、高热或甲

9、亢危象亢危象l l过缓过缓提示颅内压增高提示颅内压增高生命体征生命体征 呼吸呼吸l l深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为KussmualKussmual呼吸呼吸呼吸呼吸l l浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭眠药中毒引起的呼吸衰竭眠药中毒引起的呼吸衰竭眠药中毒引起的呼吸衰竭l l间脑和中脑上部损害常引起潮式呼

10、吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Cheyne-StokesStokes呼吸）呼吸）呼吸）呼吸）l l病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸）则的呼吸（共济失调性呼吸）则的呼吸（共济失调性呼吸）则的呼吸（共济失调性呼吸）生命体征生命体征血压血压l l过高过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血出血l l过低过低可能为休克、糖尿病性

11、昏迷、肾上可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态腺皮质功能减退或深昏迷状态气气 味味 酒味为急性酒精中毒酒味为急性酒精中毒肝臭味示肝昏迷肝臭味示肝昏迷苹果味提示糖尿病酮症酸中毒苹果味提示糖尿病酮症酸中毒大蒜味为敌敌畏中毒大蒜味为敌敌畏中毒尿臭味（氨味）提示尿毒症尿臭味（氨味）提示尿毒症 杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒皮肤粘膜皮肤粘膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒紫绀多为心肺疾患

12、、亚硝酸盐中毒苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒 多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失水淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心

13、内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎神经系统检查眼球活动眼球活动 浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动游动随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央消失而固定于中央昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功能尚存在脑干功能尚存在眼部征象眼部征象 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在l l中毒中毒中毒中毒( (阿托品、氰化物、肉阿托品、氰化物、肉

14、阿托品、氰化物、肉阿托品、氰化物、肉毒杆菌）毒杆菌）毒杆菌）毒杆菌）双侧缩小双侧缩小双侧缩小双侧缩小l l中毒中毒中毒中毒( (吗啡类、氯丙嗪吗啡类、氯丙嗪吗啡类、氯丙嗪吗啡类、氯丙嗪) ) 针尖样针尖样针尖样针尖样(1mm)(1mm)(1mm)(1mm)l l桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血双侧不等大双侧不等大双侧不等大双侧不等大l l脑疝形成脑疝形成脑疝形成脑疝形成眼部征象眼部征象眼底眼底视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿l l颅内高压颅内高压颅内高压颅内高压视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物视网膜

15、水肿，黄斑处有星芒状渗出物l l尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病玻璃体下出血玻璃体下出血玻璃体下出血玻璃体下出血l l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血视乳头水肿视乳头水肿糖尿病增生性视网膜病糖尿病增生性视网膜病正常眼底正常眼底脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性l l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l l脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎神经

16、系统局灶体神经系统局灶体神经系统局灶体神经系统局灶体征征征征（偏瘫）（偏瘫）（偏瘫）（偏瘫）l l脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病l l颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变l l颅内感染颅内感染颅内感染颅内感染l l颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤辅助检查辅助检查 血常规血常规白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病水及其他

17、应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进或脾机能亢进或脾机能亢进或脾机能亢进血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白 ：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白白白白血小板血小板血小板血小板 血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验

18、尿常规 尿糖和酮体尿糖和酮体尿蛋白尿蛋白：大量并伴有红、白细胞，管型者，：大量并伴有红、白细胞，管型者，应考虑尿毒症的可能应考虑尿毒症的可能尿三胆尿三胆尿胆红质阳性，尿胆原大于尿胆红质阳性，尿胆原大于1 20者，者，提示有肝损害提示有肝损害 大便常规大便常规 镜检镜检腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便镜检，必要时作肛查取大便标本便镜检，必要时作肛查取大便标本潜血试验潜血试验疑为黑便或有内出血可能者，疑为黑便或有内出血可能者，应作大便潜血试验应作大便潜血试验神经系统检查脑脊液：常规和生化及多种免疫学检查脑脊液：常规和生化及多种免疫学检查CT、MRI其他有选择的检查 疑

19、为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者 应检查血糖、尿素氮、二氧化应检查血糖、尿素氮、二氧化应检查血糖、尿素氮、二氧化应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物疑为尿毒症者疑为尿毒症者疑为尿毒症者疑为尿毒症者 应检查血尿素氮，血肌酐应检查血尿素氮，血肌酐应检查血尿素氮，血肌酐应检查血尿素氮，血肌酐, ,二氧化二氧化二氧化二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者疑为

20、肝昏迷者 应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者 应检查血液气体分析应检查血液气体分析应检查血液气体分析应检查血液气体分析疑为心脏疾患者疑为心脏疾患者疑为心脏疾患者疑为心脏疾患者 应作心电图应作心电图应作心电图应作心电图疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者 应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性 鉴别诊断鉴别诊断晕厥晕厥休克休克癔病癔病植物状态植物状态脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡（braindeath)指全脑（包括大脑、小脑、脑干）功能指全

21、脑（包括大脑、小脑、脑干）功能的不可逆丧失的不可逆丧失现代医学观点认为一旦发生脑死亡即意现代医学观点认为一旦发生脑死亡即意味着生命的终止味着生命的终止我国脑死亡标准我国脑死亡标准先决条件昏迷原因明确和排除一切逆性昏迷昏迷原因明确和排除一切逆性昏迷 临床诊断（必须同时具备的条件） 深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸 确认证据（必须有一项阳性） EEGEEG平平 直直 、 TCDTCD是是 脑脑 死死 亡亡 图图 形形 、 体体 感感 诱诱 发发 电电 位位P14P14以上波形消失以上波形消失 脑死亡观察时间首次确诊后，观察首次确诊后，观察1212h h无变化

22、无变化方可确诊方可确诊 WHO脑死亡标准脑死亡标准对外界刺激无任何反射 无自主呼吸，必须依靠持续的人工机械通气无反射活动脑电图长时间静息急诊处理院前抢救院前抢救体位体位保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅避免随意移动病人（外伤患者）避免随意移动病人（外伤患者）一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行心脏复苏心脏复苏入院后立即采取的措施入院后立即采取的措施头颈部外伤者，保护颈椎头颈部外伤者，保护颈椎保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅必要时人工呼吸必要时人工呼吸监测循环情况监测循环情况病因治疗病因治疗低血糖：静脉推注低血糖：静脉推注50%葡萄糖葡萄糖50ml吗啡或酒精中毒：静脉推

23、注纳络酮吗啡或酒精中毒：静脉推注纳络酮颅内高压：静脉推注颅内高压：静脉推注20%甘露醇甘露醇125ml颅内血肿：穿刺引流颅内血肿：穿刺引流一氧化碳中毒：高压氧治疗一氧化碳中毒：高压氧治疗中暑：物理及药物降温中暑：物理及药物降温有机磷中毒：阿托品、解磷定有机磷中毒：阿托品、解磷定对症支持治疗对症支持治疗止血预防感染促醒维持水、电解质平衡营养支持加强护理脑出血脑出血定定 义义Intracerebral hemorrhageIntracerebral hemorrhage脑实质内或脑室内出血脑实质内或脑室内出血非创伤性脑出血非创伤性脑出血50%50%以上为高血压脑出血以上为高血压脑出血约占全部脑卒中

24、的约占全部脑卒中的20%20%30%30%死亡率高死亡率高病病 因因高血压高血压慢性动脉病变慢性动脉病变l l微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤l l小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血l l淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）l l脑软化后出血脑软化后出血脑软化后出血脑软化后出血l l脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜结

25、缔组织均少，且无外弹力层结缔组织均少，且无外弹力层结缔组织均少，且无外弹力层结缔组织均少，且无外弹力层发病机制发病机制血管病变的基础上血压升高血管病变的基础上血压升高所致（单纯高血所致（单纯高血所致（单纯高血所致（单纯高血压不至于引起血管破裂）压不至于引起血管破裂）压不至于引起血管破裂）压不至于引起血管破裂）l l持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤动脉瘤（

26、血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤然升高时破裂出血然升高时破裂出血然升高时破裂出血然升高时破裂出血l l有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血出血融合成片即成较大的出血出血融合成片即成较大的出血出血融合成片即成较大的出血临床表现临床表现年龄年龄年龄年龄：多为：多为：多为：多为50505050岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者发病发病发病发

27、病诱因诱因诱因诱因：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发生，少数在静态，变化剧烈时发病较多生，少数在静态，变化剧烈时发病较多生，少数在静态，变化剧烈时发病较多生，少数在静态，变化剧烈时发病较多前躯征前躯征前躯征前躯征：起病常突然，多无前驱症状：起病常突然，多无前驱症状：起病常突然，多无前驱症状：起病常突然，多无前驱症状发病发病发病发病：突然，一般在数分钟至数小时达高峰：突然，一般在数分钟至数小时达高峰：突然，一般在数分钟至数小时达高峰：突然，一般在数分钟至数小时达高峰一般表现一般表现一般表

28、现一般表现：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改变，根据出血部位不同，临床表现各异变，根据出血部位不同，临床表现各异变，根据出血部位不同，临床表现各异变，根据出血部位不同，临床表现各异辅助检查辅助检查CTCTCTCT：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）：首选

29、，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）l lCTCTCTCT显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室l l重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断CSF:CSF:CSF:CSF:用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行l l有脑

30、疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影: : : :寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑底异常血管网等）脑底异常血管网等）脑底异常血管网等）脑底异常血管网等）诊诊 断断典型病例典型病例: :l l多为多为多为多为50505050岁以上岁

31、以上岁以上岁以上l l有高血压病史有高血压病史有高血压病史有高血压病史l l情绪激动及体力活动时突然发病情绪激动及体力活动时突然发病情绪激动及体力活动时突然发病情绪激动及体力活动时突然发病, , , ,进展迅速进展迅速进展迅速进展迅速l l不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状症状症状症状l l有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征l l发病后血压明显升高发病后血压明显升高发病后血压明显升高发病后血压明显

32、升高l lCTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI可见出血灶，可见出血灶，可见出血灶，可见出血灶，CSFCSFCSFCSF可呈血性可呈血性可呈血性可呈血性鉴别诊断鉴别诊断脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死l l小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CTCTCTCT以助诊断，小量脑出血时

33、做腰穿查脑脊液也有所帮助以助诊断，小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助以助诊断，小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助以助诊断，小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l l多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）体征（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）体征（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）体征（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病

34、l l舒张压常在舒张压常在舒张压常在舒张压常在140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg以上，常有癫痫发作，降血压治疗以上，常有癫痫发作，降血压治疗以上，常有癫痫发作，降血压治疗以上，常有癫痫发作，降血压治疗后症状迅速缓后症状迅速缓后症状迅速缓后症状迅速缓其他原因引起的昏迷其他原因引起的昏迷其他原因引起的昏迷其他原因引起的昏迷治治 疗疗现场急救处理24小时内就地抢救，减少不必要的搬动体位保持呼吸道通畅及时开通静脉通道吸氧，监测、维持生命体征及时处理血压过高、脑疝危象、抽搐l l维持生命体征维持生命体征l l防止继续出血和再出血防止继续出血和再出血l l减轻和控制抗脑水肿减轻和控制

35、抗脑水肿l l防治并发症防治并发症急性期治疗原则急性期治疗原则一般治疗一般治疗绝对卧床休息绝对卧床休息保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅防止并发症防止并发症 尿潴留时应导尿，定时翻身，尿潴留时应导尿，定时翻身，防止褥疮防止褥疮保持水、电平衡及营养支持：保持水、电平衡及营养支持：48h48h内禁食，内禁食，48h48h后如神志仍不清，应鼻饲以保证营养后如神志仍不清，应鼻饲以保证营养保持功能体位，防止肢体畸形保持功能体位，防止肢体畸形降低颅内压治疗降低颅内压治疗病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，3-73-73-73-7天达高峰，因此抗脑水肿，天达高峰

36、，因此抗脑水肿，天达高峰，因此抗脑水肿，天达高峰，因此抗脑水肿，降低颅压是治疗本病重要措施降低颅压是治疗本病重要措施降低颅压是治疗本病重要措施降低颅压是治疗本病重要措施立即快速脱水：立即快速脱水：立即快速脱水：立即快速脱水：20%20%20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml125-250ml125-250ml静滴，静滴，静滴，静滴，q6-8hq6-8hq6-8hq6-8h病情平稳：甘油果糖病情平稳：甘油果糖病情平稳：甘油果糖病情平稳：甘油果糖500ml500ml500ml500ml静滴，静滴，静滴，静滴，bidbidbidbid发病最初几天可将地塞米松发病最初

37、几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松10-20mg10-20mg10-20mg10-20mg加入脱水剂中静滴，加入脱水剂中静滴，加入脱水剂中静滴，加入脱水剂中静滴，可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血可以抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血压、糖尿病、溃疡病及感染不利）压、糖尿病、溃疡病及感染不利）压、糖尿病、溃疡病及感染不利）压、糖尿病、溃疡病及感染不利）有时用速尿脱水有时用速尿脱水有时用速尿脱水有时用速尿脱水用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能用脱水剂时

38、要注意水、电解质平衡和肾功能用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能调控血压调控血压发病后血压增高发病后血压增高发病后血压增高发病后血压增高( ( ( (比平时高比平时高比平时高比平时高) ) ) )，系颅内压增高，系颅内压增高，系颅内压增高，系颅内压增高时为保证脑供血的代偿反应，当颅压下降时时为保证脑供血的代偿反应，当颅压下降时时为保证脑供血的代偿反应，当颅压下降时时为保证脑供血的代偿反应，当颅压下降时血压亦随之下降，故血压亦随之下降，故血压亦随之下降，故血压亦随之下降，故不应常规使用降压药不应常规使用降压药不应常规使用降压药不应常规使用降压药如血压远超过

39、平时血压（收缩压：如血压远超过平时血压（收缩压：如血压远超过平时血压（收缩压：如血压远超过平时血压（收缩压：26.6kPa26.6kPa26.6kPa26.6kPa(180/105mmHg)(180/105mmHg)(180/105mmHg)(180/105mmHg)以上时，适当口服降压以上时，适当口服降压以上时，适当口服降压以上时，适当口服降压急性期后急性期后急性期后急性期后( ( ( (约约约约2 2 2 2周周周周) ) ) )，血压仍持续过高时可系统，血压仍持续过高时可系统，血压仍持续过高时可系统，血压仍持续过高时可系统应用降压药应用降压药应用降压药应用降压药急性期血压急骤下降表示病情

40、严重，应给升急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量压药物以保证足够的脑供血量压药物以保证足够的脑供血量压药物以保证足够的脑供血量止血治疗止血治疗止血剂和凝血剂对脑出血并无效果，但止血剂和凝血剂对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时仍可如合并消化道出血或有凝血障碍时仍可使用使用消化道出血时，还可经胃管鼻饲或口服消化道出血时，还可经胃管鼻饲或口服云南白药、三七粉、氢氧化铝凝胶和云南白药、三七粉、氢氧化铝凝胶和 ( (或或) )冰牛奶、冰盐水等冰牛奶、冰盐水等脑保护脑保护脑保护剂脑保护剂

41、亚低温亚低温手术治疗手术治疗目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的神经元恢复功能神经元恢复功能神经元恢复功能神经元恢复功能原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压明显障碍，血压明显障碍，血压明显障碍，血压 180/105mmHg180/105mmHg180/105mmHg180/105mmHg，符合以下情况者，符合以下情况者，

42、符合以下情况者，符合以下情况者可作为适应证考虑可作为适应证考虑可作为适应证考虑可作为适应证考虑: : : :l l小脑半球血肿小脑半球血肿小脑半球血肿小脑半球血肿 15m1,15m1,15m1,15m1,小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿 6 6 6 6m1m1m1m1l l壳核血肿壳核血肿壳核血肿壳核血肿 3 3 3 30ml0ml0ml0ml，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者l l脑室出血脑室出血脑室出血脑室出血致梗阻性脑积水致梗阻性脑积水致梗阻性脑积水致梗阻性脑积水脑梗死定定 义义脑梗死脑梗死(cereb

43、ral infarction)(cerebral infarction)是缺血性脑血是缺血性脑血管病中常见的类型管病中常见的类型由于脑组织局部供血动脉血流灌注急性中断，由于脑组织局部供血动脉血流灌注急性中断，造成该血管供血区脑组织缺血缺氧，软化坏造成该血管供血区脑组织缺血缺氧，软化坏死，出现相应部位的神经系统症状和体征，死，出现相应部位的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语常出现偏瘫、失语广义的脑梗死包括脑血栓形成广义的脑梗死包括脑血栓形成, ,脑栓塞脑栓塞, ,腔隙腔隙性脑梗死性脑梗死病病 因因最常见的病因：最常见的病因：最常见的病因：最常见的病因：l l常常为常常为常常为常常为脑动脉粥样硬

44、化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，且，且，且，且常伴有高血压常伴有高血压常伴有高血压常伴有高血压其他的原因：其他的原因：其他的原因：其他的原因：l l脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉, , , ,阻塞血流阻塞血流阻塞血流阻塞血流, , , ,引起缺血区脑组织引起缺血区脑组织引起缺血区脑组织引起缺血区脑组织缺血坏死缺血坏死缺血坏死缺血坏死l l脑分水岭梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死病理生理病理生理阻断血流30脑代谢改变,1min神经元功能活动停止,超过5min脑梗死缺血半暗带(ischemic penumbra are

45、a)(ischemic penumbra area)再灌注损伤治疗时间窗:6小时之内临床表现临床表现多见于多见于50-6050-60岁以上岁以上有动脉硬化、常伴高血压、冠心病或糖尿病有动脉硬化、常伴高血压、冠心病或糖尿病多于多于静态静态发病发病多有前驱症状多有前驱症状, ,约约25%25%患者病前患者病前有有TIATIA史史多数病例症状经数小时甚至多数病例症状经数小时甚至1-21-2天达高峰天达高峰通常通常意识清楚意识清楚，生命体征平稳，但当大脑大，生命体征平稳，但当大脑大面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重时，意识面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑疝，引起死亡可不清，甚至出现

46、脑疝，引起死亡神经系统局灶征明显神经系统局灶征明显 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞- -临床症状临床症状l l主干闭塞主干闭塞主干闭塞主干闭塞: : : :出现对侧出现对侧出现对侧出现对侧偏瘫偏瘫偏瘫偏瘫、偏身感觉障碍偏身感觉障碍偏身感觉障碍偏身感觉障碍和同象性和同象性和同象性和同象性偏盲偏盲偏盲偏盲。优势半球受累还有失语优势半球受累还有失语优势半球受累还有失语优势半球受累还有失语 重症梗塞可引起颅高压、昏迷甚至死亡重症梗塞可引起颅高压、昏迷甚至死亡重症梗塞可引起颅高压、昏迷甚至死亡重症梗塞可引起颅高压、昏迷甚至死亡l l皮质支闭塞皮质支闭塞皮质支闭塞皮质支闭塞: : : :偏瘫及偏身感觉障碍以

47、面部及上肢为重，优偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受累可有失语，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽势半球受累可有失语，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽势半球受累可有失语，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽势半球受累可有失语，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍视症等体象障碍视症等体象障碍视症等体象障碍l l深穿支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞: : : :内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉

48、障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失语。障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失语。障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失语。障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失语。 大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞- -临床症状临床症状近端闭塞近端闭塞近端闭塞近端闭塞：前动通支侧支循环良好可无症状：前动通支侧支循环良好可无症状：前动通支侧支循环良好可无症状：前动通支侧支循环良好可无症状前交通支以后阻塞前交通支以后阻塞前交通支以后阻塞前交通支以后阻塞：额叶内侧缺血，出现：额叶内侧缺血，出现：额叶内侧缺血，出现：额叶内侧缺血，出现对侧下肢对侧下肢对侧下肢对侧下肢运动及感觉障碍运动及感觉障碍运动及感觉障碍运动及感觉障碍，因旁中央小

49、叶受累排尿不易控制，因旁中央小叶受累排尿不易控制，因旁中央小叶受累排尿不易控制，因旁中央小叶受累排尿不易控制深穿支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞：内囊前肢和尾状核缺血，出现：内囊前肢和尾状核缺血，出现：内囊前肢和尾状核缺血，出现：内囊前肢和尾状核缺血，出现对侧中对侧中对侧中对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫枢性面舌瘫及上肢轻瘫枢性面舌瘫及上肢轻瘫枢性面舌瘫及上肢轻瘫双侧大脑前动脉闭塞双侧大脑前动脉闭塞双侧大脑前动脉闭塞双侧大脑前动脉闭塞：出现淡漠、欣快等：出现淡漠、欣快等：出现淡漠、欣快等：出现淡漠、欣快等精神症状精神症状精神症状精神症状及双侧脑性瘫痪。及双侧脑性瘫痪。及双侧脑性瘫痪。及双侧脑性瘫

50、痪。 大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞- -临床症状临床症状动脉供应：动脉供应：动脉供应：动脉供应：大脑半球后部、丘脑及上部脑干大脑半球后部、丘脑及上部脑干大脑半球后部、丘脑及上部脑干大脑半球后部、丘脑及上部脑干梗塞时表现：梗塞时表现：梗塞时表现：梗塞时表现：对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲 ( ( ( (有黄斑回避有黄斑回避有黄斑回避有黄斑回避) ) ) )及一及一及一及一过性视力障碍如黑蒙等过性视力障碍如黑蒙等过性视力障碍如黑蒙等过性视力障碍如黑蒙等l l优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、优势半球受累除有皮质感觉

51、障碍外，还可出现失语、优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等症状失读、失认、失写等症状失读、失认、失写等症状失读、失认、失写等症状深穿支阻塞：累及丘脑和上部脑干，出现：深穿支阻塞：累及丘脑和上部脑干，出现：深穿支阻塞：累及丘脑和上部脑干，出现：深穿支阻塞：累及丘脑和上部脑干，出现：l l丘脑综合征丘脑综合征丘脑综合征丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍：对侧偏身感觉障碍：对侧偏身感觉障碍：对侧偏身感觉障碍l l锥体外系症状锥体外系症状锥体外系症状锥体外系症状：如手足徐动、舞蹈、震颤等：如手足徐动、舞蹈、震颤等：如手足徐动、舞蹈、震颤等：如手足徐动、舞蹈、震颤等l l动眼神经麻

52、痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹l l小脑性共济失调小脑性共济失调小脑性共济失调小脑性共济失调椎椎- -基底动脉闭塞基底动脉闭塞- -临床症状临床症状常出现眩晕、眼震，复视、构音障碍、吞咽困难、常出现眩晕、眼震，复视、构音障碍、吞咽困难、常出现眩晕、眼震，复视、构音障碍、吞咽困难、常出现眩晕、眼震，复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状共济失调、交叉瘫等症状共济失调、交叉瘫等症状共济失调、交叉瘫等症状l l基底动脉主干基底动脉主干基底动脉主干基底动脉主干闭塞：四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅闭塞：四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅闭塞：四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅闭塞：四肢瘫、球麻

53、痹、意识障碍，常迅速死亡速死亡速死亡速死亡l l脑桥基底部梗塞脑桥基底部梗塞脑桥基底部梗塞脑桥基底部梗塞：闭锁综合征：闭锁综合征：闭锁综合征：闭锁综合征 (Locked-in syndrome)(Locked-in syndrome)(Locked-in syndrome)(Locked-in syndrome)，即神清，四肢瘫、双面瘫、球麻痹，不能言语、不能进即神清，四肢瘫、双面瘫、球麻痹，不能言语、不能进即神清，四肢瘫、双面瘫、球麻痹，不能言语、不能进即神清，四肢瘫、双面瘫、球麻痹，不能言语、不能进食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达

54、自己食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿的意愿的意愿的意愿小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞- -临床症状临床症状延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征l l突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤l l吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷走神经受损）走神经受损）走神经受损）走神经受损）l l共济失调（前庭小脑纤维受损）共济失调（前庭小脑纤维受

55、损）共济失调（前庭小脑纤维受损）共济失调（前庭小脑纤维受损）l l面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核受损）面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核受损）面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核受损）面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核受损）l lHornerHorner综合征（交感神经下行纤维受损）综合征（交感神经下行纤维受损）综合征（交感神经下行纤维受损）综合征（交感神经下行纤维受损）l l对侧偏身痛温觉障碍（脊髓丘脑束受损）对侧偏身痛温觉障碍（脊髓丘脑束受损）对侧偏身痛温觉障碍（脊髓丘脑束受损）对侧偏身痛温觉障碍（脊髓丘脑束受损）辅助检查辅助检查血、尿、血糖、血脂、血液流变学、心电图等血、尿、血糖、血脂、血液流变学、心

56、电图等血、尿、血糖、血脂、血液流变学、心电图等血、尿、血糖、血脂、血液流变学、心电图等CTCTCTCT: 6: 6: 6: 6小时内多正常。小时内多正常。小时内多正常。小时内多正常。24-4824-4824-4824-48小时后有低密度灶小时后有低密度灶小时后有低密度灶小时后有低密度灶难以显示脑干梗塞，可做难以显示脑干梗塞，可做难以显示脑干梗塞，可做难以显示脑干梗塞，可做MRIMRIMRIMRIMRIMRIMRIMRI：6 6 6 6小时内可发现脑梗死，特别是脑干和小脑小时内可发现脑梗死，特别是脑干和小脑小时内可发现脑梗死，特别是脑干和小脑小时内可发现脑梗死，特别是脑干和小脑TCDTCDTCD

57、TCD：脑局部血流量测定可异常而有助于诊断：脑局部血流量测定可异常而有助于诊断：脑局部血流量测定可异常而有助于诊断：脑局部血流量测定可异常而有助于诊断脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液：无：无：无：无CTCTCTCT、为确诊，无明显高颅压时检查、为确诊，无明显高颅压时检查、为确诊，无明显高颅压时检查、为确诊，无明显高颅压时检查l l多正常多正常多正常多正常l l少数出血性梗塞者：少数出血性梗塞者：少数出血性梗塞者：少数出血性梗塞者：24242424小时后见红细胞小时后见红细胞小时后见红细胞小时后见红细胞l l大块梗塞时压力增高大块梗塞时压力增高大块梗塞时压力增高大块梗塞时压力增高l l细胞数和蛋白在发病

58、数天后可稍高细胞数和蛋白在发病数天后可稍高细胞数和蛋白在发病数天后可稍高细胞数和蛋白在发病数天后可稍高诊断要点诊断要点发病年龄多较高发病年龄多较高发病年龄多较高发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压多有动脉硬化及高血压多有动脉硬化及高血压多有动脉硬化及高血压发病前可有发病前可有发病前可有发病前可有TIATIATIATIA安静休息时发病较多，症状常见于睡醒后安静休息时发病较多，症状常见于睡醒后安静休息时发病较多，症状常见于睡醒后安静休息时发病较多，症状常见于睡醒后症状多在几小时或更长时间内逐渐加重症状多在几小时或更长时间内逐渐加重症状多在几小时或更长时间内逐渐加重症状多在几小时或更长时间内逐渐加重意

59、识多清楚，而偏瘫、失语等局灶征明显意识多清楚，而偏瘫、失语等局灶征明显意识多清楚，而偏瘫、失语等局灶征明显意识多清楚，而偏瘫、失语等局灶征明显脑脊液多正常脑脊液多正常脑脊液多正常脑脊液多正常CTCTCTCT早期多正常，早期多正常，早期多正常，早期多正常，24-4824-4824-4824-48小时后现低密度灶小时后现低密度灶小时后现低密度灶小时后现低密度灶鉴别诊断鉴别诊断脑出血脑出血低血糖症低血糖症颅内占位性病变颅内占位性病变治 疗急性期治疗原则急性期治疗原则调整血压调整血压调整血压调整血压防治并发症防治并发症防治并发症防治并发症防止血栓进展及减少梗塞范围防止血栓进展及减少梗塞范围防止血栓进展

60、及减少梗塞范围防止血栓进展及减少梗塞范围( ( ( (主要是减小缺血主要是减小缺血主要是减小缺血主要是减小缺血半暗带区）半暗带区）半暗带区）半暗带区）减轻脑水肿：大块梗塞（药物或手术）减轻脑水肿：大块梗塞（药物或手术）减轻脑水肿：大块梗塞（药物或手术）减轻脑水肿：大块梗塞（药物或手术）一般治疗一般治疗是脑血管病人的基础治疗，不可忽视，否则可是脑血管病人的基础治疗，不可忽视，否则可发生合并症导致死亡发生合并症导致死亡u休息：休息：需卧床需卧床u感染防治：感染防治：褥疮、呼吸道感染褥疮、呼吸道感染u水、电解质平衡：水、电解质平衡：水、电平衡及心肾功能水、电平衡及心肾功能u营养：营养：起病起病24-

61、48小时后仍不能自行进食者，小时后仍不能自行进食者，应鼻饲，以保证入量及营养应鼻饲，以保证入量及营养 调控血压调控血压谨谨谨谨慎慎慎慎给给给给予予予予或或或或不不不不用用用用降降降降压压压压药药药药物物物物：对对对对于于于于血血血血压压压压明明明明显显显显升升升升高高高高的的的的患患患患 者者者者 （ 平平平平 均均均均 血血血血 压压压压 130mmHg130mmHg或或或或 收收收收 缩缩缩缩 压压压压220mmHg220mmHg）使使使使用用用用降降降降压压压压药药药药物物物物，应应应应首首首首选选选选口口口口服服服服降降降降压压压压药药药药物物物物血压维持水平：稍高于发病前所测水平血压

62、维持水平：稍高于发病前所测水平血压维持水平：稍高于发病前所测水平血压维持水平：稍高于发病前所测水平慎用或禁用血管扩张剂慎用或禁用血管扩张剂慎用或禁用血管扩张剂慎用或禁用血管扩张剂血压过低应补液或适当血管活性药物选用血压过低应补液或适当血管活性药物选用血压过低应补液或适当血管活性药物选用血压过低应补液或适当血管活性药物选用溶栓治疗溶栓治疗适应症：适应症：适应症：适应症： 超早期（超早期（超早期（超早期（ 6 6 6 6小时内）及进展型脑梗死，小时内）及进展型脑梗死，小时内）及进展型脑梗死，小时内）及进展型脑梗死，CTCTCTCT排除出血，病人排除出血，病人排除出血，病人排除出血，病人无出血倾向，

63、并应监测出凝血时间，凝血酶原时间等无出血倾向，并应监测出凝血时间，凝血酶原时间等无出血倾向，并应监测出凝血时间，凝血酶原时间等无出血倾向，并应监测出凝血时间，凝血酶原时间等禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：严重高血压、消化性溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手严重高血压、消化性溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手严重高血压、消化性溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手严重高血压、消化性溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手术外伤史术外伤史术外伤史术外伤史尿激酶：尿激酶：尿激酶：尿激酶：l l1 1 1 1万万万万-2-2-2-2万万万万U + U + U + U + 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水20m1

64、20m120m120m1，静注，静注，静注，静注，QDQDQDQD 7-107-107-107-10天天天天l l或或或或2 2 2 2万万万万-10-10-10-10万万万万U +U +U +U +生理盐水溶解后加入生理盐水溶解后加入生理盐水溶解后加入生理盐水溶解后加入5%5%5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖500ml500ml500ml500ml中静滴，中静滴，中静滴，中静滴，QDQDQDQD 5-105-105-105-10天天天天l l近来有用近来有用近来有用近来有用50505050万万万万-150-150-150-150万万万万U U U U进行冲击治疗进行冲击治疗进行冲击治疗进行冲

65、击治疗组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(t-PA)(t-PA)(t-PA)(t-PA)、重组组织型纤溶酶原激活剂、重组组织型纤溶酶原激活剂、重组组织型纤溶酶原激活剂、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)(rt-PA)(rt-PA)对早期有效，但价格贵，可引起出血对早期有效，但价格贵，可引起出血对早期有效，但价格贵，可引起出血对早期有效，但价格贵，可引起出血抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 主要为防止血栓继续进展，适用主要为防止血栓继续进展，适用主要为防止血栓继续进展，适用主要为防止血栓继续进展，适用于进展型卒中于进

66、展型卒中于进展型卒中于进展型卒中抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗阿司匹林阿司匹林100-300mg/day循证医学证实可减少病死率和复发率循证医学证实可减少病死率和复发率阿阿司司匹匹林林使使心心血血管管病病死死亡亡的的绝绝对对危危险险降降低低 97 10000， 心心 肌肌 梗梗 死死 减减 少少 13710000，缺缺血血性性卒卒中中减减少少3910000，而而出血性卒中仅增加出血性卒中仅增加1210000降纤治疗降纤治疗监测指标：纤维蛋白原监测指标：纤维蛋白原药物：降纤酶药物：降纤酶防治脑水肿防治脑水肿甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇：20% 125-250m120% 125-250m120% 1

67、25-250m120% 125-250m1静滴，静滴，静滴，静滴，2-42-42-42-4次次次次/ / / /日日日日 7-107-107-107-10天天天天l l副作用：结晶阻塞肾小管引起血尿或无尿等肾损伤（心、肾功能副作用：结晶阻塞肾小管引起血尿或无尿等肾损伤（心、肾功能副作用：结晶阻塞肾小管引起血尿或无尿等肾损伤（心、肾功能副作用：结晶阻塞肾小管引起血尿或无尿等肾损伤（心、肾功能不良者应慎用）不良者应慎用）不良者应慎用）不良者应慎用）复方甘油复方甘油复方甘油复方甘油：改用或交替使用：改用或交替使用：改用或交替使用：改用或交替使用250-500ml250-500ml250-500ml2

68、50-500ml，1-21-21-21-2次次次次/ / / /日日日日l l作用时间长，反跳少，还可供热作用时间长，反跳少，还可供热作用时间长，反跳少，还可供热作用时间长，反跳少，还可供热l l滴速过快，可发生溶血、肾衰滴速过快，可发生溶血、肾衰滴速过快，可发生溶血、肾衰滴速过快，可发生溶血、肾衰激素激素激素激素：有争议（继发感染、消化道出血）而不用：有争议（继发感染、消化道出血）而不用：有争议（继发感染、消化道出血）而不用：有争议（继发感染、消化道出血）而不用l l重症可早期短程使用，地塞米松每日重症可早期短程使用，地塞米松每日重症可早期短程使用，地塞米松每日重症可早期短程使用，地塞米松每

69、日10-20mg10-20mg10-20mg10-20mg加入甘露醇中静滴，加入甘露醇中静滴，加入甘露醇中静滴，加入甘露醇中静滴，持续持续持续持续3-53-53-53-5天，最长天，最长天，最长天，最长7 7 7 7天天天天 甘露醇和地塞米松还有清除自由基的作用。甘露醇和地塞米松还有清除自由基的作用。甘露醇和地塞米松还有清除自由基的作用。甘露醇和地塞米松还有清除自由基的作用。扩张血管治疗扩张血管治疗一直有争议：一直有争议：一直有争议：一直有争议：l l只可用于病变轻无水肿的小梗塞只可用于病变轻无水肿的小梗塞只可用于病变轻无水肿的小梗塞只可用于病变轻无水肿的小梗塞l l或发病或发病或发病或发病3

70、 3 3 3周以后脑水肿已消退周以后脑水肿已消退周以后脑水肿已消退周以后脑水肿已消退不宜使用：不宜使用：不宜使用：不宜使用：l l出血性梗塞出血性梗塞出血性梗塞出血性梗塞l l发病后发病后发病后发病后24242424小时小时小时小时-2-2-2-2周内有脑水肿和颅内压增高周内有脑水肿和颅内压增高周内有脑水肿和颅内压增高周内有脑水肿和颅内压增高者者者者l l血压下降或有下降趋势者血压下降或有下降趋势者血压下降或有下降趋势者血压下降或有下降趋势者其他治疗其他治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 脑代谢活化剂：脑代谢活化剂：脑代谢活化剂：脑代谢活化剂：ATPATPAT

71、PATP、细胞色素、细胞色素、细胞色素、细胞色素C C C C、胞二磷胆碱等、胞二磷胆碱等、胞二磷胆碱等、胞二磷胆碱等中医药：活血化痰、通经活络中医药：活血化痰、通经活络中医药：活血化痰、通经活络中医药：活血化痰、通经活络手术：大块梗塞内科治疗困难时，为了防治脑疝手术：大块梗塞内科治疗困难时，为了防治脑疝手术：大块梗塞内科治疗困难时，为了防治脑疝手术：大块梗塞内科治疗困难时，为了防治脑疝l l大骨瓣减压大骨瓣减压大骨瓣减压大骨瓣减压l l坏死脑组织吸出术坏死脑组织吸出术坏死脑组织吸出术坏死脑组织吸出术l l急性小脑梗塞：明显肿胀、脑积水，脑室引流术或去除坏死组急性小脑梗塞：明显肿胀、脑积水，脑

72、室引流术或去除坏死组急性小脑梗塞：明显肿胀、脑积水，脑室引流术或去除坏死组急性小脑梗塞：明显肿胀、脑积水，脑室引流术或去除坏死组织织织织l l颅内外血管吻合术、大网膜移植术等效果均不肯定，现国内很颅内外血管吻合术、大网膜移植术等效果均不肯定，现国内很颅内外血管吻合术、大网膜移植术等效果均不肯定，现国内很颅内外血管吻合术、大网膜移植术等效果均不肯定，现国内很少进行少进行少进行少进行恢复期治疗恢复期治疗一旦病情稳定，即应进行运动康复治疗一旦病情稳定，即应进行运动康复治疗一旦病情稳定，即应进行运动康复治疗一旦病情稳定，即应进行运动康复治疗早期对瘫痪肢体进行按摩及被动运动，开始有主动运动早期对瘫痪肢体

73、进行按摩及被动运动，开始有主动运动早期对瘫痪肢体进行按摩及被动运动，开始有主动运动早期对瘫痪肢体进行按摩及被动运动，开始有主动运动时即应按康复要求按阶段进行训练，避免出现关节挛缩、时即应按康复要求按阶段进行训练，避免出现关节挛缩、时即应按康复要求按阶段进行训练，避免出现关节挛缩、时即应按康复要求按阶段进行训练，避免出现关节挛缩、肌肉萎缩和骨质疏松肌肉萎缩和骨质疏松肌肉萎缩和骨质疏松肌肉萎缩和骨质疏松失语患者需加强言语康复训练，以促进神经功能恢复，失语患者需加强言语康复训练，以促进神经功能恢复，失语患者需加强言语康复训练，以促进神经功能恢复，失语患者需加强言语康复训练，以促进神经功能恢复，同时可

74、用针灸、理疗同时可用针灸、理疗同时可用针灸、理疗同时可用针灸、理疗服用促神经代谢药物服用促神经代谢药物服用促神经代谢药物服用促神经代谢药物服用抗血小板聚集剂以防复发服用抗血小板聚集剂以防复发服用抗血小板聚集剂以防复发服用抗血小板聚集剂以防复发糖尿病酮症酸中毒定义糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis)由于各种诱因使糖尿病病情加重，机体糖、脂肪、蛋白质代谢进一步紊乱，导致患者出现高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征病因胰岛素绝对或相对不足1型糖尿病人未得到及时诊断，未获得及时的外源胰岛素治疗1型糖尿病病人突然中断胰岛素治疗或胰岛素剂量不足1型或2型糖尿病人应

75、激时，包括创伤、手术或严重感染等 发病机制高糖血症l l胰岛素严重不足，糖异生增多；胰岛素反调节激素增加，肝糖输出增多，周围组织对糖的利用减少，从而导致高血糖 代谢性酸中毒l l糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，生成大量脂肪酸。脂肪酸涌进肝脏，但不能彻底氧化，生成大量酮体l l酮体在血循环中的浓度显著升高，而肝外组织对酮体的利用大大减少，尿中出现酮体l l血浆中乙酰乙酸和羟丁酸大量增加，使血浆pH降低，CO2结合力也明显降低，表现为代谢性酸中毒脱水l l高血糖及高酮血症引起高渗性利尿，尿量增加高血糖及高酮血症引起高渗性利尿，尿量增加l l蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，蛋白

76、质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失加重水分丢失l l食欲减退、恶心、呕吐，使水分丢失食欲减退、恶心、呕吐，使水分丢失电解质平衡紊乱l l酮体排出时是与钾、钠离子结合成盐类从尿中排酮体排出时是与钾、钠离子结合成盐类从尿中排出的，因此血浆钾、钠离子减少出的，因此血浆钾、钠离子减少l l酮症酸中毒时，食欲减退、恶心、呕吐，使钾的酮症酸中毒时，食欲减退、恶心、呕吐，使钾的丢失更为显著丢失更为显著循环衰竭和肾功能衰竭l l低血容量休克l l少尿、无尿携带氧系统异常中枢神经系统功能障碍l l不同程度的意识障碍l l后期发生脑水肿临床表现早期糖尿病的症状加重或仅有感染等并发症有时伴有剧烈腹

77、痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症酸中毒严重者，神智模糊，以至昏迷。呼吸深大，呼气类似烂苹果味有明显的脱水体征，如皮肤、粘膜干燥，皮肤弹性差，尿量显著减少等酮症酸中毒为部分儿童糖尿病的首发症状。儿童出现多饮、多尿等症状未引起家长注意。家长发现患儿精神萎靡，消化道症状，甚至神智不清才到医院就诊，已是酮症酸中毒实验室检查血浆葡萄糖浓度高于16mmol/L血酮体升高，多在5mmol/L以上血浆pH降低；二氧化碳结合力降低尿糖、尿酮体阳性血清钾、钠离子浓度可以正常、降低或偏高血清尿素氮和肌酐可轻到中度升高，多为肾前性血渗透压多在正常范围40%-75%患者血淀粉酶可增高，治疗后一周多恢复白细胞常升高诊

78、断昏迷、酸中毒、失水、休克原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多,辅以相关实验室检查治 疗治疗原则 积极去除诱因，纠正代谢紊乱，防治并发症，降低死亡率一般急诊处理一般急诊处理吸氧，保持呼吸道通畅，防止误吸根据病情给予胃管、留置尿管等措施立即开放条以上静脉通道补液生命体征监护立即血气分析，血、尿常规，血、尿糖，电解质，肾功能，血渗透压。胰岛素应用过程中每h测血糖，每h测电解质，尿酮体和血气分析补液2h内补充1000 2000ml生理盐水，24h内补充4000 5000ml生理盐水，严重者补充6000 8000ml生理盐水血压低时用全血、血浆或10右旋糖酐生理盐水5001000ml血糖下

79、降13.9mmol/L时，可用5葡萄糖溶液辅以胃肠道给温开水胰岛素 静脉持续输入胰岛素0.1u/(kgh)l l已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应l l有相当强的降低血糖效应l l促进钾离子转运的作用较弱纠正水电解质及酸碱平衡血K+5.5mmol/L时，治疗24h后补K+血K+5.5mmol/L时可用10KCl加入500ml液体中于23h内输入，辅以口服补钾，24h可补KCl 46g，注意ECG变化，DKA恢复能进食后仍需补钾一周轻度酸中毒常可随足量补液和RI治疗而纠正，不需使用碱性溶液血PH降至7.0，CO2CP低于10mmol/L时，可使用5NaHCO3溶液80100ml防治并发症休克严

80、重感染心力衰竭、心律失常肾衰竭脑水肿高渗性高血糖状态 定义高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycemic state,HHS)，是一种较少见的、严重的急性糖尿病并发症，死亡率高达临床特征为严重的高血糖、高渗性脱水、进行性意识障碍而无明显的酮症酸中毒好发于50岁以上的2型糖尿病患者且多数病情较轻 ，约2/3患者病前无糖尿病史病因胰岛素相对不足胰岛素抵抗诱因引起血糖升高的因素l l应激应激l l高糖的摄入高糖的摄入l l药物药物l l内分泌疾病内分泌疾病 甲亢、肢端肥大症，柯兴综合征甲亢、肢端肥大症，柯兴综合征导致失水或脱水的因素l l摄水不足摄水不足l l失水过多见于严重

81、的呕吐、腹泻，以及大面积烧见于严重的呕吐、腹泻，以及大面积烧伤患者，利尿、脱水，血液净化患者伤患者，利尿、脱水，血液净化患者肾功能不全 发病机制临床表现病史病史多为老年，半数有糖尿病史，多为老年，半数有糖尿病史，多为老年，半数有糖尿病史，多为老年，半数有糖尿病史，3030患者患者患者患者有心脏疾病，有心脏疾病，有心脏疾病，有心脏疾病，9090患者有肾脏病变。患者有肾脏病变。患者有肾脏病变。患者有肾脏病变。前驱症状前驱症状发病前数天至数周，常有糖尿病逐发病前数天至数周，常有糖尿病逐发病前数天至数周，常有糖尿病逐发病前数天至数周，常有糖尿病逐渐加重的临床表现渐加重的临床表现渐加重的临床表现渐加重的

82、临床表现; ;无糖尿病史者无糖尿病史者无糖尿病史者无糖尿病史者, ,由于渗透性脱水由于渗透性脱水由于渗透性脱水由于渗透性脱水, ,表现为表情淡漠表现为表情淡漠表现为表情淡漠表现为表情淡漠, ,反应迟钝反应迟钝反应迟钝反应迟钝, ,恶心恶心恶心恶心, ,呕吐呕吐呕吐呕吐, ,厌食厌食厌食厌食典型期典型期l l脱水脱水脱水脱水表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不好，立位时血压下脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不好，立位时血压下脉搏快而弱，卧位

83、时颈静脉充盈不好，立位时血压下脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不好，立位时血压下降。严重者出现休克降。严重者出现休克降。严重者出现休克降。严重者出现休克l l神经精神障碍神经精神障碍神经精神障碍神经精神障碍 就诊主要原因，提示脑细胞脱水和循环就诊主要原因，提示脑细胞脱水和循环就诊主要原因，提示脑细胞脱水和循环就诊主要原因，提示脑细胞脱水和循环障碍的加重障碍的加重障碍的加重障碍的加重半数患者有不同程度的意识障碍。半数患者有不同程度的意识障碍。半数患者有不同程度的意识障碍。半数患者有不同程度的意识障碍。1/31/3患者患者患者患者处于昏迷状态。处于昏迷状态。处于昏迷状态。处于昏迷状态。 患者常可有各种

84、神经系统体征，如癫患者常可有各种神经系统体征，如癫患者常可有各种神经系统体征，如癫患者常可有各种神经系统体征，如癫痫发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、中枢性发热痫发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、中枢性发热痫发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、中枢性发热痫发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、中枢性发热和阳性病理征等和阳性病理征等和阳性病理征等和阳性病理征等实验室检查血糖与尿糖血糖与尿糖血糖与尿糖血糖与尿糖l l血糖升高严重，多超过血糖升高严重，多超过血糖升高严重，多超过血糖升高严重，多超过33.3mmol/L33.3mmol/Ll l尿糖多强阳性，尿糖阴性者罕见尿糖多强阳性，尿糖阴性者罕见尿糖多强

85、阳性，尿糖阴性者罕见尿糖多强阳性，尿糖阴性者罕见血酮与尿酮血酮与尿酮血酮与尿酮血酮与尿酮l l血酮多正常或轻度升高血酮多正常或轻度升高血酮多正常或轻度升高血酮多正常或轻度升高l l尿酮多阴性或弱阳性尿酮多阴性或弱阳性尿酮多阴性或弱阳性尿酮多阴性或弱阳性电解质电解质电解质电解质l l血血血血Na+Na+升高，可大于升高，可大于升高，可大于升高，可大于145mmol/L145mmol/L血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压l l升高，升高，升高，升高，330-460mmol/L330-460mmol/L，一般在，一般在，一般在，一般在350mmol/L350mmol/L以上以上以上以上血尿素氮

86、（血尿素氮（血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）和肌酐（）和肌酐（）和肌酐（）和肌酐（CrCr）l l常显著升高常显著升高常显著升高常显著升高, ,补足血容量后可恢复正常补足血容量后可恢复正常补足血容量后可恢复正常补足血容量后可恢复正常, ,如仍不下降如仍不下降如仍不下降如仍不下降, ,提示预后不良提示预后不良提示预后不良提示预后不良血气分析血气分析血气分析血气分析l l大多无明显异常大多无明显异常大多无明显异常大多无明显异常其他其他其他其他l l血常规由于血液浓缩血常规由于血液浓缩血常规由于血液浓缩血常规由于血液浓缩, ,血红蛋白升高血红蛋白升高血红蛋白升高血红蛋白升高 , ,白细胞计数常增多

87、，血球比积白细胞计数常增多，血球比积白细胞计数常增多，血球比积白细胞计数常增多，血球比积常升高常升高常升高常升高 诊断依据血糖 33.3mmol/L血钠1mmol/L血浆渗透压 350mmol/L尿糖强阳性,尿比重高,酮体阴性或弱阳性血肌酐、尿素氮升高鉴别诊断与糖尿病其他急性并发症鉴别与脑血管意外和引起昏迷和发热的其他病鉴别治 疗一般急诊处理立即进入急诊重症监护病房立即进入急诊重症监护病房吸氧吸氧开放条静脉通道补液开放条静脉通道补液生命体征监护生命体征监护立即进行血、尿常规、血糖，电解质，肾功立即进行血、尿常规、血糖，电解质，肾功能，血渗透压，血气分析等检查能，血渗透压，血气分析等检查大量补液

88、大量补液液体种类液体种类l l一般用生理盐水一般用生理盐水一般用生理盐水一般用生理盐水l l血糖下降至血糖下降至血糖下降至血糖下降至13.9mmol/L13.9mmol/L时，可用时，可用时，可用时，可用5 5葡萄糖溶葡萄糖溶葡萄糖溶葡萄糖溶液液液液输液量输液量体重的体重的10%-20%计算补液总量，平计算补液总量，平均约均约9升升补液速度补液速度先快后慢的原则先快后慢的原则l l前前前前4h4h内输入总量的内输入总量的内输入总量的内输入总量的1/31/3l l12h12h内输总量的内输总量的内输总量的内输总量的1/21/2加当日尿量加当日尿量加当日尿量加当日尿量l l其余其余其余其余24h2

89、4h内输入内输入内输入内输入胰岛素首次负荷量 RI 1020u，iv维持量 RI 0.1u/(kgh)(成人46u/h),iv drip低血压伴严重高血糖时，应暂缓用胰岛素，首先补液纠正低血压低血钾伴失水高血糖时，应先补钾，待血钾正常后再用胰岛素纠正电解质紊乱 主要补K+l l血血K+K+高于高于5mmol/L5mmol/L，应在补液后，应在补液后2 24h4h开始补开始补K+K+l l血血K+K+正常或降低者，则应在治疗开始时即行补正常或降低者，则应在治疗开始时即行补钾钾l l当尿量少于当尿量少于30ml/h30ml/h时静脉补钾应慎重时静脉补钾应慎重有低血钙、低血镁或低血磷时，可酌情补以葡

90、萄糖酸钙、硫酸镁或磷酸钾缓冲液 防治并发症脑水肿休克感染心力衰竭、心律失常肾衰竭低血糖症定义低血糖症（hypoglycemia)是血葡萄糖（血糖）浓度低于正常的临床综合征病 因空腹低血糖内分泌性内分泌性内分泌性内分泌性l l血胰岛素或胰岛素样物质增多血胰岛素或胰岛素样物质增多血胰岛素或胰岛素样物质增多血胰岛素或胰岛素样物质增多 胰岛素瘤或胰外肿瘤胰岛素瘤或胰外肿瘤胰岛素瘤或胰外肿瘤胰岛素瘤或胰外肿瘤l l升糖激素缺乏升糖激素缺乏升糖激素缺乏升糖激素缺乏 垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减

91、退、甲状腺功能减退、垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、阿狄森病阿狄森病阿狄森病阿狄森病肝源性肝源性肝源性肝源性l l获得性肝病获得性肝病获得性肝病获得性肝病 中毒性肝炎、肝硬化、晚期肝癌中毒性肝炎、肝硬化、晚期肝癌中毒性肝炎、肝硬化、晚期肝癌中毒性肝炎、肝硬化、晚期肝癌l l先天性糖原代谢酶缺乏先天性糖原代谢酶缺乏先天性糖原代谢酶缺乏先天性糖原代谢酶缺乏 糖原储积症糖原储积症糖原储积症糖原储积症营养障碍性营养障碍性营养障碍性营养障碍性婴儿酮症低血糖、严重营养不良、妊娠后期婴儿酮症低血糖、严重营养不良、妊娠后期婴儿酮症低血糖、严重营养不良、妊娠后期婴儿酮症低血糖、严重营养不良

92、、妊娠后期免疫原性免疫原性免疫原性免疫原性胰岛素自身免疫综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素自身免疫综合征、SLESLE餐后低血糖特发性低血糖早期糖尿病低血糖胃肠手术后低血糖其他l l遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症l l半乳糖血症半乳糖血症药源性低血糖降糖药使用过量阿司匹林类制剂酒精其他l l 受体阻滞剂受体阻滞剂l l磺胺类抗生素磺胺类抗生素l l苯妥英钠苯妥英钠发病机制血糖内环境稳定性（3.3-8.3mol/L）任何原因使血糖生成不足和/或利用过度,均可导致血糖下降低血糖主要影响神经系统临床表现交感神经兴奋症状（儿茶酚胺增多的征象）l l饥饿、出汗、颤抖、心悸、

93、焦虑、紧张、软弱无饥饿、出汗、颤抖、心悸、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、肢体湿冷、流涎、血压轻度升高力、面色苍白、肢体湿冷、流涎、血压轻度升高中枢神经系统功能障碍l l头晕、意识模糊、定向力障碍、抽搐以至昏迷，头晕、意识模糊、定向力障碍、抽搐以至昏迷，也可以表现为精神异常也可以表现为精神异常诊 断Whipple三联征空腹或运动后促使低血糖发作发作时血糖低于2.8mmol/L供糖后低血糖症状迅速缓解病因分析空腹低血糖症 饥饿试验 G0.3提示病理性高胰岛素 G2.2mmol/L and I/G正常考虑肝病、酒精中毒、升糖激素不足等疾病餐后低血糖症 5hOGTT治 疗一般治疗保持呼吸道通畅，必要

94、时做相应处理癫痫发作时须防止舌部损伤急诊处理立即取血测血糖和血胰岛素轻症者 口服糖类食物和饮料重症者 50葡萄糖60-100ml iv紧急而严重者 1%肾上腺素 0.5ml ih,胰高血糖素1-5mg im垂体或肾上腺皮质功能减退者 氢化可的松100-200mg iv 病因处理胰岛素瘤胰外肿瘤肝源性低血糖反应性低血糖项项项项 目目目目酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖昏迷高渗性非酮症高血糖昏迷高渗性非酮症高血糖昏迷高渗性非酮症高血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷诱因诱因诱因诱因感染，中断糖尿病治疗、感染，中断糖尿病治疗、感染，中断糖尿病治疗、感染，中断糖尿

95、病治疗、胰岛素用量不足等胰岛素用量不足等胰岛素用量不足等胰岛素用量不足等多为老年人，有限制饮水、失多为老年人，有限制饮水、失多为老年人，有限制饮水、失多为老年人，有限制饮水、失水、感染、摄入高糖或有水、感染、摄入高糖或有水、感染、摄入高糖或有水、感染、摄入高糖或有升糖作用的药物史升糖作用的药物史升糖作用的药物史升糖作用的药物史多有使用过量降糖药物，多有使用过量降糖药物，多有使用过量降糖药物，多有使用过量降糖药物，用药后延迟进食或过用药后延迟进食或过用药后延迟进食或过用药后延迟进食或过度体力活动史度体力活动史度体力活动史度体力活动史起病起病起病起病慢（慢（慢（慢（2 2 2 23 3 3 3天）

96、天）天）天）慢（数天）慢（数天）慢（数天）慢（数天）急（数小时）急（数小时）急（数小时）急（数小时）症状体征症状体征症状体征症状体征厌食、恶心、呕吐、口厌食、恶心、呕吐、口厌食、恶心、呕吐、口厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等渴、多尿、昏睡等渴、多尿、昏睡等渴、多尿、昏睡等神志运动障碍，躁动、抽搐、神志运动障碍，躁动、抽搐、神志运动障碍，躁动、抽搐、神志运动障碍，躁动、抽搐、瘫痪、幻觉等瘫痪、幻觉等瘫痪、幻觉等瘫痪、幻觉等饥饿、多汗、心悸、乏力、饥饿、多汗、心悸、乏力、饥饿、多汗、心悸、乏力、饥饿、多汗、心悸、乏力、手抖、眩晕等手抖、眩晕等手抖、眩晕等手抖、眩晕等呼吸呼吸呼吸呼吸深大，有酮味

97、深大，有酮味深大，有酮味深大，有酮味多正常多正常多正常多正常正常正常正常正常皮肤皮肤皮肤皮肤干燥、失水干燥、失水干燥、失水干燥、失水干燥、失水干燥、失水干燥、失水干燥、失水苍白、潮湿、多汗苍白、潮湿、多汗苍白、潮湿、多汗苍白、潮湿、多汗尿糖尿糖尿糖尿糖（+）（+）（卌）（卌）（卌）（卌）（）（）（）（）（）（）（）（）尿酮体尿酮体尿酮体尿酮体（）（）（）（）（+）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）血糖血糖血糖血糖显著升高显著升高显著升高显著升高多高于多高于多高于多高于33mmol/L33mmol/L33mmol/L33mmol/L显著降低显著降低显著降低显著降低血血血血NaNaN

98、aNa+ + + +降低或正常降低或正常降低或正常降低或正常正常至显著升高正常至显著升高正常至显著升高正常至显著升高正常正常正常正常COCOCOCO2 2 2 2CPCPCPCP降低降低降低降低正常或降低正常或降低正常或降低正常或降低正常正常正常正常血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压正常或稍升高正常或稍升高正常或稍升高正常或稍升高显著升高，显著升高，显著升高，显著升高，350mmol/L350mmol/L350mmol/L350mmol/L正常正常正常正常中毒性昏迷晕 厥定定义义晕厥晕厥(syncope)是指各种病因导致的突然、是指各种病因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行

99、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒秒发病机制发病机制各种病因导致短暂的大脑灌注低下各种病因导致短暂的大脑灌注低下病因及分类病因及分类 心脏性晕厥心脏性晕厥心律失常性心律失常性1、病态窦房结综合征（包括慢快综合征）、病态窦房结综合征（包括慢快综合征）2、房室阻滞、房室阻滞3、室上性快速心律失常、室上性快速心律失常4、室性快速心律失常、室性快速心律失常5、长、长QT综合征综合征6、Brugada综合征综合征7、与起搏器及、与起搏器及ICD有关有关8、药物致心

100、律失常作用、药物致心律失常作用病因及分类病因及分类 心脏性晕厥心脏性晕厥血流动力学性血流动力学性血流动力学性血流动力学性1 1、心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉、心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉、心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉、心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能障碍障碍障碍障碍2 2、急性心肌梗死和、急性心肌梗死和、急性心肌梗死和、急性心肌梗死和/ /或缺血或缺血或缺血或缺血3 3、肥厚梗阻性心肌

101、病、肥厚梗阻性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、肥厚梗阻性心肌病4 4、心房粘液瘤、心房粘液瘤、心房粘液瘤、心房粘液瘤5 5、急性主动脉夹层、急性主动脉夹层、急性主动脉夹层、急性主动脉夹层6 6、急性心包填塞、急性心包填塞、急性心包填塞、急性心包填塞7 7、肺栓塞和肺动脉高压、肺栓塞和肺动脉高压、肺栓塞和肺动脉高压、肺栓塞和肺动脉高压病因及分类病因及分类 非心脏性晕厥非心脏性晕厥非心脏性晕厥非心脏性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥1 1、血管迷走性、血管迷走性、血管迷走性、血管迷走性2 2、颈动脉窦综合征、颈动脉窦综合征、颈动脉窦综合征、颈动脉窦综合征3 3、其它反射性晕厥

102、、其它反射性晕厥、其它反射性晕厥、其它反射性晕厥咳嗽性咳嗽性咳嗽性咳嗽性吞吐性吞吐性吞吐性吞吐性排尿性排尿性排尿性排尿性排便性排便性排便性排便性直立性低血压直立性低血压直立性低血压直立性低血压1 1、原发性自主神经功能失调、原发性自主神经功能失调、原发性自主神经功能失调、原发性自主神经功能失调2 2、继发性自主神经功能失调、继发性自主神经功能失调、继发性自主神经功能失调、继发性自主神经功能失调33、药物或酒精诱发、药物或酒精诱发、药物或酒精诱发、药物或酒精诱发44、低血容量、低血容量、低血容量、低血容量脑血管病性脑血管病性脑血管病性脑血管病性锁骨下窃血综合征锁骨下窃血综合征锁骨下窃血综合征锁骨

103、下窃血综合征不明原因性晕厥不明原因性晕厥不明原因性晕厥不明原因性晕厥临床特点 前驱期前驱期部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状症状 发作期发作期大多数无先兆而突然出现意识丧失，大多数无先兆而突然出现意识丧失，个别出现抽搐。特点为发病迅速，发作时间短个别出现抽搐。特点为发病迅速，发作时间短暂，不超过暂，不超过3030秒秒 恢复期恢复期发作之后部分老年人出现疲乏无力、发作之后部分老年人出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状病史特点病史特

104、点诱因与体位改变有关 卧位突然起立时晕厥：直立性低血压；体位改变后晕厥：心房粘液卧位突然起立时晕厥：直立性低血压；体位改变后晕厥：心房粘液与颈部活动有关 多由颈、椎动脉狭窄，或椎动脉窦过敏性晕厥多由颈、椎动脉狭窄，或椎动脉窦过敏性晕厥卧位时发作的晕厥 阿斯综合征，过度换气综合征阿斯综合征，过度换气综合征饥饿时发生低血糖病低血糖病特殊环境（情景性）发作如如排排尿尿、咳咳嗽嗽、沐沐浴浴、潜潜水水性性晕晕厥，多系神经反射性晕厥厥，多系神经反射性晕厥先有心悸的晕厥提示为心律失常性提示为心律失常性诱因诱因运动当时晕厥 常见于主动脉瓣狭窄常见于主动脉瓣狭窄运动后不久晕厥 肥厚型心肌病肥厚型心肌病手臂运动时

105、诱发锁骨下窃血综合征锁骨下窃血综合征与药物有关的晕厥降降压压药药、降降糖糖药药、抗抗心心律律失失常常药药、洋洋地地黄黄药物、利尿剂等药物、利尿剂等有猝死家族史长长QTQT综综合合征征、BrugadaBrugada综综合合征征、致致心心律律失失常常右右室室发育不良、肥厚型心肌病发育不良、肥厚型心肌病前驱症状 一般晕厥可先有迷走神经功能亢进的症状：如脸色苍白、出汗、恶心、呕吐 快速心律失常所致的先有心悸 过度换气晕厥 先有呼吸困难（频率加快）然后心动过速，四肢末梢、口周发麻。 脑血管病晕厥 先有神经性的症状，如偏瘫及颅神经损害症状如构语障碍、复视、眩晕 某些心律失常及体位性低血压晕厥，可无前驱症状

106、前驱症状前驱症状 一般晕厥可先有迷走神经功能亢进的症状：如脸色苍白、出汗、恶心、呕吐 快速心律失常所致的先有心悸 过度换气晕厥 先有呼吸困难（频率加快）然后心动过速，四肢末梢、口周发麻。 脑血管病晕厥 先有神经性的症状，如偏瘫及颅神经损害症状如构语障碍、复视、眩晕 某些心律失常及体位性低血压晕厥，可无前驱症状 体 格 检 查 重点是心血管及神经系统重点是心血管及神经系统测定卧、直位血压测定卧、直位血压颈动脉窦按摩，当怀疑颈动脉窦综合征颈动脉窦按摩，当怀疑颈动脉窦综合征时进行时进行 实实 验验 室室 检检 查查 ECG，Holter对对检检出出心心律律失失常常性性晕晕厥厥有有一一定定价价值值 心

107、脏心脏X片片 了解心脏形态学特征了解心脏形态学特征 超声心动图超声心动图 对器质性心脏病致晕厥有诊断意义对器质性心脏病致晕厥有诊断意义 运运动动试试验验 LQTs病病人人运运动动时时可可出出现现室室性性快快速速心心律律失常失常 VLP：不不明明晕晕厥厥，LP（+），其其病病因因可可能能是是室室性快速心律失常，具电生理检查特征性快速心律失常，具电生理检查特征 电电生生理理检检查查：怀怀疑疑心心律律失失常常性性晕晕厥厥，而而常常规规检检查未能提供证据时可考虑查未能提供证据时可考虑EPS 实实 验验 室室 检检 查查生化检查：血糖、血钾生化检查：血糖、血钾脑脑电电图图：主主要要用用于于癫癫痫痫的的诊

108、诊断断及及与与晕晕厥厥的鉴别诊断的鉴别诊断药药物物试试验验：疑疑LQTs证证据据不不足足时时可可用用异异丙肾激发试验丙肾激发试验TTT，对对VVS有诊断价值有诊断价值 晕厥的诊断晕厥的初步评估晕厥的初步评估l l是否是晕厥造成的意识丧失是否是晕厥造成的意识丧失l l是否存在心脏病是否存在心脏病l l病史中有无重要的有助于诊断的临床特征病史中有无重要的有助于诊断的临床特征鉴别诊断 短暂意识丧失（短暂意识丧失（短暂意识丧失（短暂意识丧失（TLOCTLOC）代谢性疾病（包括低）代谢性疾病（包括低）代谢性疾病（包括低）代谢性疾病（包括低血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）血糖、低氧血症、伴有低碳

109、酸血症的过度通气）血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作 非意识丧失疾病引起的类似晕厥睡眠障碍非意识丧失疾病引起的类似晕厥睡眠障碍非意识丧失疾病引起的类似晕厥睡眠障碍非意识丧失疾病引起的类似晕厥睡眠障碍心理性假性晕厥心理性假性晕厥心理性假性晕厥心理性假性晕厥眩晕发作眩晕发作眩晕发作眩晕发作昏迷昏迷昏迷昏迷跌到发作（跌到发作（跌到发作（跌到发作（Dropattack)Dropattack)急诊处理 现场处理1.1.体位 平卧位，双足稍抬高2

110、.2.保持呼吸道通畅、吸氧3.3.心脏性晕厥：主要是针对原发病的治疗4.4.药源性 停用药物，给予拮抗剂5.5.低血容量 立即补充血容量急诊处理病因治疗 心脏性晕厥：主要是针对原发病的治疗。心脏排血受阻的晕厥，以手术治疗为主；心律失常致晕厥，依据其不同类型，选用药物、人工心脏起搏器、导管射频消融治疗；起搏器导致的晕厥要查晴原因，排除故障，必要时更换起搏器急诊处理 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥1 1、一般治疗、一般治疗、一般治疗、一般治疗（1 1）患者教育，了解晕厥发作的诱因，避免诱发因素。）患者教育，了解晕厥发作的诱因，避免诱发因素。

111、）患者教育，了解晕厥发作的诱因，避免诱发因素。）患者教育，了解晕厥发作的诱因，避免诱发因素。（2 2）血管迷走性晕厥反复发作的患者，逐渐延长站立时间（称之为）血管迷走性晕厥反复发作的患者，逐渐延长站立时间（称之为）血管迷走性晕厥反复发作的患者，逐渐延长站立时间（称之为）血管迷走性晕厥反复发作的患者，逐渐延长站立时间（称之为倾斜锻炼）可减少晕厥的发作。倾斜锻炼）可减少晕厥的发作。倾斜锻炼）可减少晕厥的发作。倾斜锻炼）可减少晕厥的发作。2 2、药物治疗：很多药物可用于血管迷走性晕厥，包括、药物治疗：很多药物可用于血管迷走性晕厥，包括、药物治疗：很多药物可用于血管迷走性晕厥，包括、药物治疗：很多药物

112、可用于血管迷走性晕厥，包括 受体阻滞剂：受体阻滞剂：受体阻滞剂：受体阻滞剂：降低交感刺激，减少降低交感刺激，减少降低交感刺激，减少降低交感刺激，减少C C纤维刺激，纤维刺激，纤维刺激，纤维刺激， 受体激动剂：增加外周阻力和有受体激动剂：增加外周阻力和有受体激动剂：增加外周阻力和有受体激动剂：增加外周阻力和有效血容量，效血容量，效血容量，效血容量，抗胆碱药：降低迷走神经张力，抗胆碱药：降低迷走神经张力，抗胆碱药：降低迷走神经张力，抗胆碱药：降低迷走神经张力，盐皮质激素：增加盐皮质激素：增加盐皮质激素：增加盐皮质激素：增加Na+Na+的重吸收，增加血容量，的重吸收，增加血容量，的重吸收，增加血容量

113、，的重吸收，增加血容量，茶碱类：阻断腺苷、增加心率、升高茶碱类：阻断腺苷、增加心率、升高茶碱类：阻断腺苷、增加心率、升高茶碱类：阻断腺苷、增加心率、升高血压。血压。血压。血压。3 3、起搏治疗：对于血管迷走性晕厥，以往认为起搏治疗作有限，因、起搏治疗：对于血管迷走性晕厥，以往认为起搏治疗作有限，因、起搏治疗：对于血管迷走性晕厥，以往认为起搏治疗作有限，因、起搏治疗：对于血管迷走性晕厥，以往认为起搏治疗作有限，因为起搏治疗不能预防倾斜试验中晕厥的发作，但是多中心的临床试验为起搏治疗不能预防倾斜试验中晕厥的发作，但是多中心的临床试验为起搏治疗不能预防倾斜试验中晕厥的发作，但是多中心的临床试验为起搏

114、治疗不能预防倾斜试验中晕厥的发作，但是多中心的临床试验结果表明在部分患者中起搏治疗是有效的。对于心脏抑制型血管迷走结果表明在部分患者中起搏治疗是有效的。对于心脏抑制型血管迷走结果表明在部分患者中起搏治疗是有效的。对于心脏抑制型血管迷走结果表明在部分患者中起搏治疗是有效的。对于心脏抑制型血管迷走性晕厥患者，经一般治疗效果不明显时，可考虑双腔起搏器治疗。对性晕厥患者，经一般治疗效果不明显时，可考虑双腔起搏器治疗。对性晕厥患者，经一般治疗效果不明显时，可考虑双腔起搏器治疗。对性晕厥患者，经一般治疗效果不明显时，可考虑双腔起搏器治疗。对于颈动脉窦综合征患者，应避免穿高领、过紧衬衣，避免压颈动作，于颈动

115、脉窦综合征患者，应避免穿高领、过紧衬衣，避免压颈动作，于颈动脉窦综合征患者，应避免穿高领、过紧衬衣，避免压颈动作，于颈动脉窦综合征患者，应避免穿高领、过紧衬衣，避免压颈动作，发作时可用阿托品、肾上腺素、镇静剂治疗不同类型晕厥。对于部分发作时可用阿托品、肾上腺素、镇静剂治疗不同类型晕厥。对于部分发作时可用阿托品、肾上腺素、镇静剂治疗不同类型晕厥。对于部分发作时可用阿托品、肾上腺素、镇静剂治疗不同类型晕厥。对于部分患者有心动过缓的推荐双腔起搏，应注意避免使用血管扩张药患者有心动过缓的推荐双腔起搏，应注意避免使用血管扩张药患者有心动过缓的推荐双腔起搏，应注意避免使用血管扩张药患者有心动过缓的推荐双腔

116、起搏，应注意避免使用血管扩张药物物急诊处理 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗直立性低血压晕厥直立性低血压晕厥直立性低血压晕厥直立性低血压晕厥直立性低血压晕厥的治疗主要目标是减少与大脑低灌的直立性低血压晕厥的治疗主要目标是减少与大脑低灌的直立性低血压晕厥的治疗主要目标是减少与大脑低灌的直立性低血压晕厥的治疗主要目标是减少与大脑低灌的症状（晕厥、近似晕厥以及意识模糊等）。避免影响血症状（晕厥、近似晕厥以及意识模糊等）。避免影响血症状（晕厥、近似晕厥以及意识模糊等）。避免影响血症状（晕厥、近似晕厥以及意识模糊等）。避免影响血压的因素，如突然改变体位、站立时间过长、站位排尿、压的因素，如突然改变体位、

117、站立时间过长、站位排尿、压的因素，如突然改变体位、站立时间过长、站位排尿、压的因素，如突然改变体位、站立时间过长、站位排尿、过度通气、高温、剧烈运动、大量进食（尤其是碳水化过度通气、高温、剧烈运动、大量进食（尤其是碳水化过度通气、高温、剧烈运动、大量进食（尤其是碳水化过度通气、高温、剧烈运动、大量进食（尤其是碳水化合物）、酒精和引起血管抑制的药物。其他治疗包括：合物）、酒精和引起血管抑制的药物。其他治疗包括：合物）、酒精和引起血管抑制的药物。其他治疗包括：合物）、酒精和引起血管抑制的药物。其他治疗包括：增加血容量的方法，鼓励每日摄取足够的盐分及液体、增加血容量的方法，鼓励每日摄取足够的盐分及液

118、体、增加血容量的方法，鼓励每日摄取足够的盐分及液体、增加血容量的方法，鼓励每日摄取足够的盐分及液体、小剂量糖皮质激素；小剂量糖皮质激素；小剂量糖皮质激素；小剂量糖皮质激素；减少血容量蓄积在身体的下半部减少血容量蓄积在身体的下半部减少血容量蓄积在身体的下半部减少血容量蓄积在身体的下半部分：用腹带、连裤袜等；分：用腹带、连裤袜等；分：用腹带、连裤袜等；分：用腹带、连裤袜等；少食多餐，减少碳水化合物少食多餐，减少碳水化合物少食多餐，减少碳水化合物少食多餐，减少碳水化合物量；量；量；量；下肢交叉或下蹲；下肢交叉或下蹲；下肢交叉或下蹲；下肢交叉或下蹲；锻炼下肢或腹部肌肉的运动，锻炼下肢或腹部肌肉的运动，

119、锻炼下肢或腹部肌肉的运动，锻炼下肢或腹部肌肉的运动，如游泳如游泳如游泳如游泳急诊处理病因治疗病因治疗脑血管病性晕厥：主要针对原发病治疗，按脑血管病性晕厥：主要针对原发病治疗，按脑血管病常规治疗，注意适度降压（有高脑血管病常规治疗，注意适度降压（有高血压者），颅内占位可行手术治疗血压者），颅内占位可行手术治疗急诊处理病因治疗病因治疗锁骨下动脉窃血综合征：直接外科手术或锁骨下动脉窃血综合征：直接外科手术或血管成形术是有效的血管成形术是有效的急诊处理病因治疗病因治疗精神因素导致的晕厥：主要采取暗示治精神因素导致的晕厥：主要采取暗示治疗法，必要时给以镇静疗法，必要时给以镇静急诊处理病因治疗病因治疗血液及内分泌代谢致晕厥：主要也是血液及内分泌代谢致晕厥：主要也是原发病的治疗。而药物作用致晕厥主原发病的治疗。而药物作用致晕厥主要是停用相关药物要是停用相关药物