腹腔镜在外科的基本应用

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1、腹腔镜在外科的基本应用 宁夏医科大学附属总医院 肝胆外科 主任医师 赵国忠 一、一、微创的概念及演变微创的概念及演变n微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微微”乎其微的损伤乎其微的损伤n演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代外科学的现代“A good surgeon must have an eagles eye, a lionsheart and a ladys hand”pHalsted：gentle surgery (轻柔外科）轻柔外科）pWic

2、hham：minimally invasive surgery（微创外科）（微创外科）pMouret：laparoscopic cholecystectomyWilliam Stewart William Stewart HalstedHalsted微创的条件微创的条件uu 微创观念：外科观念的更新微创观念：外科观念的更新微创观念：外科观念的更新微创观念：外科观念的更新uu 微创技术：外科操作及器械的发展微创技术：外科操作及器械的发展微创技术：外科操作及器械的发展微创技术：外科操作及器械的发展操作技术的微创化操作技术的微创化操作技术的微创化操作技术的微创化操作器械的微创化操作器械的微创化操作器

3、械的微创化操作器械的微创化腹腔镜手术是微创外科的代表腹腔镜手术是微创外科的代表微创外科不仅仅指腹腔镜下手术微创外科不仅仅指腹腔镜下手术微创观念应贯穿任何外科手术操作微创观念应贯穿任何外科手术操作腹腔镜在普外科领域的应用现状腹腔镜在普外科领域的应用现状已被广泛接受的手术：已被广泛接受的手术：已被广泛接受的手术：已被广泛接受的手术：胆道系统手术胆道系统手术胃肠外科疾病手术胃肠外科疾病手术脾脏手术脾脏手术部分肝脏手术部分肝脏手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术尚未被广泛接受的手术：尚未被广泛接受的手术：尚未被广泛接受的手术：尚未被广泛接受的手术：腹部闭合伤和急腹症手术

4、腹部闭合伤和急腹症手术进展期肝癌、胰腺癌等手术进展期肝癌、胰腺癌等手术二、二、腹腔镜的发展史腹腔镜的发展史n19011901年年OttOtt首次用窥阴器观察腹腔首次用窥阴器观察腹腔n19011901年年KellingKelling完成气腹下膀胱镜检查完成气腹下膀胱镜检查n19101910年年JacobaeusJacobaeus首次使用首次使用“laparoscopy”“laparoscopy”n19181918年年GoetzeGoetze报道使用气腹针报道使用气腹针n19241924年年ZollikoferZollikofer推荐使用推荐使用COCO2 2建立气腹建立气腹n19381938年年

5、VeressVeress发明带弹簧穿刺针发明带弹簧穿刺针n19601960年年Karl StorzKarl Storz发明冷光源发明冷光源n19631963年年SemmSemm设计了气腹机设计了气腹机n19661966年制造出第一套年制造出第一套HopkinsHopkins内镜内镜n19861986年年MuheMuhe报道首例腹腔镜胆囊切除术报道首例腹腔镜胆囊切除术n19871987年年MouretMouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像首次展示腹腔镜胆囊切除术录像n19911991年年1 1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术n

6、19911991年年2 2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术腔镜胆囊切除术n19921992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等腹腔镜的发展史腹腔镜的发展史三、三、腹腔镜设备腹腔镜设备 n摄像监视系统摄像监视系统nCO2气腹机系统气腹机系统n操作器械系统操作器械系统 摄像监视系统摄像监视系统n腹腔镜腹腔镜n摄像系统摄像系统n冷光源冷光源腹腔镜腹腔镜现在使用的腹腔镜都是采用柱状透镜系现在使用的腹腔镜都是采用柱状透镜系统，具有透光性好、分辨力强、成像清统，具有透光性好、分辨力强、成像清晰、视野大、周边视野图像不失真

7、的特晰、视野大、周边视野图像不失真的特点。点。 腹腔镜的视角：腹腔镜的视角： 腹腔镜镜头有腹腔镜镜头有0、30、45、70等等多种多种不同视角以供选择。不同视角以供选择。 n0镜正视前方，如欲显露深部的视野就要抬高腹腔镜的尾镜正视前方，如欲显露深部的视野就要抬高腹腔镜的尾部，而欲观察浅部的视野需将腹腔镜的尾部向下压，如病部，而欲观察浅部的视野需将腹腔镜的尾部向下压，如病人平卧位时，腹腔镜与腹壁几乎平行才能看到前腹壁。有人平卧位时，腹腔镜与腹壁几乎平行才能看到前腹壁。有时因受病人体位或腹腔内脏器的遮挡，要想抬高或下压腹时因受病人体位或腹腔内脏器的遮挡，要想抬高或下压腹腔镜会受到一定的限制，以至于

8、显露不满意，会感到十分腔镜会受到一定的限制，以至于显露不满意，会感到十分不便。选用不便。选用30或或45镜则可以通过转动镜身使其镜面向不镜则可以通过转动镜身使其镜面向不同方向改变，在摄像头位置保持不变的情况下，腹腔镜镜同方向改变，在摄像头位置保持不变的情况下，腹腔镜镜面向下就可以看到深部脏器，旋转面向下就可以看到深部脏器，旋转180使镜面向上就可清使镜面向上就可清楚看到前腹壁。楚看到前腹壁。30、45、70等不同视角腹腔镜的另一等不同视角腹腔镜的另一个优点是腹腔镜与手术器械可以不在一个平面，可以减少个优点是腹腔镜与手术器械可以不在一个平面，可以减少与腹腔镜手术器械的相互干扰。但应注意使用不同视

9、角的与腹腔镜手术器械的相互干扰。但应注意使用不同视角的腹腔镜观察到的解剖位置关系会有相应的变化，术者必须腹腔镜观察到的解剖位置关系会有相应的变化，术者必须适应这种变化，才能对观察到的解剖位置关系做出正确的适应这种变化，才能对观察到的解剖位置关系做出正确的判断。判断。腹腔镜的直径和长度腹腔镜的直径和长度 n 通常用的腹腔镜直径为通常用的腹腔镜直径为10mm，而诊，而诊断性腹腔镜时则常用直径为断性腹腔镜时则常用直径为5mm和和7mm。腹腔镜镜身长度。腹腔镜镜身长度280330mm不等。另外还有直径不等。另外还有直径2mm或或3mm、长、长度度280mm的微型腹腔镜，因管径细小，的微型腹腔镜，因管径

10、细小，也称为针式腹腔镜。也称为针式腹腔镜。 放大倍数放大倍数 不同直径的内镜和监视器会产生不同倍数的放大作用，放不同直径的内镜和监视器会产生不同倍数的放大作用，放大倍数与内镜同目的物的间距成反比，相距越近则放大越大。大倍数与内镜同目的物的间距成反比，相距越近则放大越大。一般最多可放大一般最多可放大46倍；反之镜身距观察物越远，则图像不倍；反之镜身距观察物越远，则图像不仅不放大反而缩小。仅不放大反而缩小。 内镜与目的物距离内镜与目的物距离放大倍数放大倍数41322416摄像系统摄像系统n由摄像头、光电信号转换器和电视监由摄像头、光电信号转换器和电视监视器组成。摄像头通过光电转换器将视器组成。摄像

11、头通过光电转换器将光学图像转换成电信号，光电信号转光学图像转换成电信号，光电信号转换器则将电信号转换为彩色视频信号换器则将电信号转换为彩色视频信号输出给电视监视器还原为彩色图像，输出给电视监视器还原为彩色图像，或输出到录像机、视频打印机等。或输出到录像机、视频打印机等。 单晶片摄像头单晶片摄像头n摄像头最重要的组件是光电耦合器摄像头最重要的组件是光电耦合器（charged coupled device，CCD）晶片，）晶片，它是由许多能把光能转换成电信号并产生它是由许多能把光能转换成电信号并产生最小图像单位的光敏元件组合而成，这些最小图像单位的光敏元件组合而成，这些光敏元件也称像素（光敏元件也

12、称像素（pixel）。）。CCD的分辨的分辨率取决于单位面积内像素的数量，其所摄率取决于单位面积内像素的数量，其所摄取的图像分辨率越高，图像就越清晰。一取的图像分辨率越高，图像就越清晰。一般的摄像头可达到般的摄像头可达到450线以上的解像度，已线以上的解像度，已可基本满足电视腹腔镜手术的需要。可基本满足电视腹腔镜手术的需要。三晶片摄像头（三晶片摄像头（3-chip 3-chip cameracamera）n是由单一是由单一CCD改变成能分别接受红绿改变成能分别接受红绿蓝三原色的三个蓝三原色的三个CCD。目前最先进的。目前最先进的三晶片数码摄像头，解像度可达三晶片数码摄像头，解像度可达1000线

13、，线，48万像素，不仅提高了分辨力且万像素，不仅提高了分辨力且图像色彩还原更真实、自然，使得术图像色彩还原更真实、自然，使得术者能够更清楚的分辨组织的细微变化。者能够更清楚的分辨组织的细微变化。电子腹腔镜电子腹腔镜( (目前最常用目前最常用) )n为消除腹腔镜对影像吸收的减弱效为消除腹腔镜对影像吸收的减弱效应，现在又有一种产品将超微摄像应，现在又有一种产品将超微摄像头连接在一棒状的传导束上，不必头连接在一棒状的传导束上，不必再连接腹腔镜而是直接放入腹腔内。再连接腹腔镜而是直接放入腹腔内。摄像机头与棒状传导束连接的颈部摄像机头与棒状传导束连接的颈部还可以还可以360转动而观察到来自各个转动而观察

14、到来自各个方向的影像，称之为方向的影像，称之为chip on tip。也有镜头前段可上下左右弯曲的电也有镜头前段可上下左右弯曲的电子腹腔镜。子腹腔镜。三维图像腹腔镜三维图像腹腔镜n通过双管腹腔镜连接双摄像机即可在不同的距离与角度形通过双管腹腔镜连接双摄像机即可在不同的距离与角度形成两帧图像，同时显示在监视器上即构成一副重影，然后成两帧图像，同时显示在监视器上即构成一副重影，然后再利用立体眼镜（再利用立体眼镜（shutterglasses）把重影撮合在一起，）把重影撮合在一起，就构成了一幅具有景深感的立体图像，以克服二维平面图就构成了一幅具有景深感的立体图像，以克服二维平面图像带来的脑眼不协调的

15、缺点。立体成像摄像机又称三维摄像带来的脑眼不协调的缺点。立体成像摄像机又称三维摄像机（像机（3-dimensions camera，3-D camera），这种立），这种立体成像摄像机曾一度引起人们关注，但其并未在临床得到体成像摄像机曾一度引起人们关注，但其并未在临床得到应用。主要是因为它价格昂贵，更为不便的是凡参加手术应用。主要是因为它价格昂贵，更为不便的是凡参加手术人员均需戴上立体眼镜观看电视监视图像，而观看实物又人员均需戴上立体眼镜观看电视监视图像，而观看实物又需摘下眼镜，甚为不便。二维图像虽然有其缺点，但通过需摘下眼镜，甚为不便。二维图像虽然有其缺点，但通过训练很快可以适应。但现在训练

16、很快可以适应。但现在3-D摄像头已被机器人腹腔镜摄像头已被机器人腹腔镜手术系统所采用。手术系统所采用。电子快门与增益电子快门与增益n当腹腔镜移近观察物时，往往因反光过强而呈一片白色而当腹腔镜移近观察物时，往往因反光过强而呈一片白色而什麽也看不清，为了解决腹腔镜手术中反光过强的问题，什麽也看不清，为了解决腹腔镜手术中反光过强的问题，摄像系统还设置有一电子快门（摄像系统还设置有一电子快门（shutter），电子快门具），电子快门具有自动光圈作用，当移近观察物、反光过强时可自动缩小有自动光圈作用，当移近观察物、反光过强时可自动缩小光圈以调节到适度光线进入，对光线的极度敏感使低照度光圈以调节到适度光线

17、进入，对光线的极度敏感使低照度下尚可形成清晰图像，三晶片摄像系统的最低光敏度下尚可形成清晰图像，三晶片摄像系统的最低光敏度1LUX 快速自动白平衡功能和快速电子快门（快速自动白平衡功能和快速电子快门（1/50秒秒1/200万秒）使内窥镜在体腔内移动时，仍可提供清晰的万秒）使内窥镜在体腔内移动时，仍可提供清晰的连续画面和清晰的摄像。另有一种情况是手术视野有出血连续画面和清晰的摄像。另有一种情况是手术视野有出血或已有血凝块，由于光被吸收而致反光不足，使得视野太或已有血凝块，由于光被吸收而致反光不足，使得视野太暗，还要求摄像系统具备增益（暗，还要求摄像系统具备增益（gain）功能，自动增加光）功能，

18、自动增加光的强度来解决反光不足的问题，对看清出血部位以及时止的强度来解决反光不足的问题，对看清出血部位以及时止血有很大帮助。血有很大帮助。光源（光源（light sourelight soure）n腹腔镜手术用光源要求为冷光源，腹腔镜手术用光源要求为冷光源，n分分类类：氙氙灯灯：功功率率300300w w600w600w光光质质好好，寿命寿命10001000小时，价格贵小时，价格贵n 卤素灯、金属卤素灯：光质稍差卤素灯、金属卤素灯：光质稍差n 弧弧灯灯光光度度好好、亮亮度度强强，热热度度最最低低，寿命寿命500500小时，价格更贵小时，价格更贵n注意：注意：避免灼伤（冷光源亦产热）避免灼伤（冷

19、光源亦产热）n 应应有有备备用用灯灯泡泡（止止血血时时更更重重要）要）n功率功率250250w w400w400w能自动调节光线强弱。能自动调节光线强弱。 n光光缆缆分分二二种种纤纤维维光光缆缆：折折扭扭易易断断液液晶晶光光缆缆：不易折断不易折断n长度长度 1.8 1.8m 3m 3.6mm 3m 3.6mn直径直径0.50.5 1 1 1.5 1.5 直径越大导光越强直径越大导光越强n注意：注意：n光导纤维保养时可弯不可折光导纤维保养时可弯不可折n使使用用前前检检查查光光缆缆质质量量，将将光光缆缆端端对对着着一一个个光光源源，则则另另一一端端会会发发亮亮。如如果果光光缆缆中中有有一一定定数数

20、量量的的玻玻璃璃纤纤维维折折断断后后会会看看到到像像太太阳阳黑黑斑斑似似的的斑斑驳驳黑黑点点n光光缆缆表表面面有有202030%30%发发黑黑或或中中心心区区域域22面积损伤就要更换面积损伤就要更换CO2CO2气腹系统：为手术提供空间和视野。由气腹系统：为手术提供空间和视野。由气腹机、气腹机、CO2CO2钢瓶、气腹针组成。钢瓶、气腹针组成。抓钳弯形分离钳定钩 取石钳弯形剪施夹器操作器械操作器械系统系统 单极电凝双极电凝无损伤钳有齿抓钳穿刺针活体组织钳操作器械系统操作器械系统 二、腹腔镜手术在各科的应用二、腹腔镜手术在各科的应用胆道外科胆道外科n胆囊切除术：胆囊切除术：LC是我国开展最早、最多、

21、最普遍的腹腔镜手术。n胆总管切开探查，取石胆总管切开探查，取石术术n先天性胆总管囊肿切除术先天性胆总管囊肿切除术n胆囊空肠吻合胆囊空肠吻合n胆管空肠吻合胆管空肠吻合内引流内引流腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术肝脏外科肝脏外科n肝囊肿开窗术肝囊肿开窗术n肝脓肿引流肝脓肿引流n肝血管瘤切除肝血管瘤切除n肝包虫囊肿摘除术肝包虫囊肿摘除术n肝癌、左半肝、右半肝切除术肝癌、左半肝、右半肝切除术n手助腹腔镜肝癌切除手助腹腔镜肝癌切除等等腹腔镜右半肝切除腹腔镜右半肝切除腹腔镜右半肝切除腹腔镜右半肝切除胰腺外科胰腺

22、外科n急性胰腺炎引流术急性胰腺炎引流术n假性胰腺囊肿引流术假性胰腺囊肿引流术n胰腺肿瘤切除术胰腺肿瘤切除术n胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术脾脏外科脾脏外科n脾切除、脾切除脾切除、脾切除+断流术断流术n手助腹腔镜脾切除手助腹腔镜脾切除+断流断流手助腹腔镜脾切除术手助腹腔镜脾切除术手手助助腹腹腔腔镜镜脾脾切切除除术术手助腹腔镜脾切除术（脾包虫）手助腹腔镜脾切除术（脾包虫）胃胃肠肠手术手术n胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术n胃大部分切除胃大部分切除n胃癌根治术胃癌根治术n肥胖症减容肥胖症减容n胃底折叠术左右半结胃底折叠术左右半结肠切除肠切除n阑尾切除术阑尾切除术n左、右半结肠切除左、右半结肠切除n

23、乙状结肠切除乙状结肠切除n全结肠切除全结肠切除n直肠癌全系膜前切除直肠癌全系膜前切除n小小肠粘连松懈肠粘连松懈n美克尔憩息切除美克尔憩息切除n成人疝修补术成人疝修补术男性盆腔分离男性盆腔分离男性盆腔分离男性盆腔分离结直肠吻合结直肠吻合结直肠吻合结直肠吻合女性盆腔分离女性盆腔分离女性盆腔分离女性盆腔分离肠系膜下血管肠系膜下血管“脉络化脉络化”后高位结扎后高位结扎腹腹腔腔镜镜全全直直肠肠系系膜膜切切除除术术小儿外科小儿外科n疝囊高位结扎、修补疝囊高位结扎、修补n先天性胆总管囊肿切除先天性胆总管囊肿切除n先天性结肠切除等先天性结肠切除等小儿疝修补术小儿疝修补术腹腔镜治疗小儿鞘膜积液腹腔镜治疗小儿鞘膜

24、积液泌尿外科泌尿外科n精索静脉曲张结扎精索静脉曲张结扎n肾囊肿开窗术肾囊肿开窗术n隐睾切除隐睾切除n肾上腺切除肾上腺切除n全肾切除全肾切除n肾盂成型术肾盂成型术n输尿管切开取石术输尿管切开取石术n全膀胱切除全膀胱切除n膀胱憩室切除术膀胱憩室切除术腹腔镜肾切除术腹腔镜肾切除术腹腔镜肾切除术腹腔镜肾切除术妇科疾病手术妇科疾病手术n子宫切除术子宫切除术n子宫肌瘤剜出术子宫肌瘤剜出术n卵巢囊肿切除术卵巢囊肿切除术n宫外孕手术宫外孕手术n输卵管手术输卵管手术n不育症探查不育症探查n盆腔清扫术盆腔清扫术心心胸外科胸外科n食道癌切除食道癌切除n食管裂孔疝手术食管裂孔疝手术n肺癌切除肺癌切除n肺大泡切除术肺大

25、泡切除术n自发性血胸手术自发性血胸手术n贲门失驰缓症手术贲门失驰缓症手术n胸腺瘤切除术胸腺瘤切除术n纵膈肿瘤切除术纵膈肿瘤切除术n心包开窗术心包开窗术n动脉导管未闭结扎动脉导管未闭结扎n双侧交感神经切除治双侧交感神经切除治疗多汗症、纵隔肿瘤疗多汗症、纵隔肿瘤切除、脓胸引流等。切除、脓胸引流等。颈部及乳房疾病手术颈部及乳房疾病手术n甲状腺、甲状旁腺手术甲状腺、甲状旁腺手术n乳房癌腋下淋巴结清扫术乳房癌腋下淋巴结清扫术n乳房肿块切除术乳房肿块切除术腹腔镜在急腹症应用腹腔镜在急腹症应用n急性胆囊炎急性胆囊炎n急性阑尾炎急性阑尾炎n胃穿孔胃穿孔n肠粘连松懈肠粘连松懈n重症胰腺炎引流重症胰腺炎引流n肝脓

26、肿引流肝脓肿引流n盆腔炎、盆腔脓肿盆腔炎、盆腔脓肿冲洗引流等冲洗引流等n腹部外伤探查：肝腹部外伤探查：肝脾破裂修补等脾破裂修补等 三、开展三、开展腹腔镜腹腔镜应掌握应掌握基本操作基本操作1.穿刺穿刺2.缝合打结缝合打结3.分离分离4.止血止血5.钉合技术钉合技术 1. 1.穿刺穿刺穿刺的分类穿刺的分类 n Trocar直接插入法直接插入法 即先不形成气腹，将即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。合有经验的手术医生。n 直视直视Trocar穿刺法穿刺法 即在第一即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入的部位将皮肤切开后，

27、将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。保证了手术的安全性。穿刺的分类穿刺的分类n闭合式：闭合式： 进进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典，为经典穿刺模式临床应用最多，但穿刺模式临床应用最多，但“盲目穿刺盲目穿刺”可造成腹膜后血可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。n开放式开放式 即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过大有

28、漏气的可能。适合有腹。缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。间腹腔镜手术。操作孔操作孔n第第2操作孔操作孔：右腋中线稍前方肋缘下：右腋中线稍前方肋缘下2-3cm（相当于胆囊底部）（相当于胆囊底部）n第第3操作孔为操作孔为剑突下剑突下4-6cm（相当于右肝下缘）（相当于右肝下缘）n第第4操作孔穿刺点一般操作孔穿刺点一般为锁骨中线下为锁骨中线下2-3cmn操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁美观、

29、微创伤原则，同时必须避开腹壁相关相关走形血管走形血管。穿刺点的选择穿刺点的选择Trocarn病人水平位病人水平位n旋转用力插入旋转用力插入n方向正确，避免损伤相关脏器方向正确，避免损伤相关脏器n撤出时先将腹腔内气体排尽撤出时先将腹腔内气体排尽TrocarTrocar的插入的插入辅助辅助TrocarTrocar的插入的插入n于腹腔镜窥视下插入于腹腔镜窥视下插入n避开腹壁血管避开腹壁血管n有条件使用可扩张有条件使用可扩张Trocar穿刺的要领及技巧穿刺的要领及技巧 n握持握持Trocar的手法：的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防际肌，

30、食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿入过深。止穿入过深。浅入即止。浅入即止。n即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问进过多，就容易出问题。题。n有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。事休息后再穿，切忌鲁莽。 正确掌握穿刺的三个正确掌握穿刺的三个“度度” 。n中线上的角度：中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度角度n左右角度：左右角度：左右的角度为左右的角度为0，即，即Trocar

31、不可偏离不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管中轴线，否则会损伤髂总血管n力度：力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地方都要能收住方都要能收住Trocar，做到浅入即止。，做到浅入即止。穿刺的要领及技巧穿刺的要领及技巧 穿刺原则总结：穿刺原则总结：n1.保持气腹针和保持气腹针和Trocar的锋利，保护针的锋利，保护针芯工作完好。芯工作完好。n2.不论是气腹针穿刺方法还是不论是气腹针穿刺方法还是trocar直直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉

32、完全松弛完全松弛n3.增大腹壁与腹膜后距离增大腹壁与腹膜后距离n4.禁忌使用暴力禁忌使用暴力n5.无论气腹针还是无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈均应该与腹壁呈90，垂直，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为度，改为45，对着盆腔，慢慢地进去腹腔，对着盆腔，慢慢地进去腹腔n6.直接穿刺者进入腹腔后立即去除直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入芯并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。n7.保证足够的腹内压（保证足够的腹内压（肝胆外肝胆外科手术常设定腹腔内科手术常设定腹

33、腔内压力为压力为12-15mmHg）n8.镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损伤腹壁血管。管，避免损伤腹壁血管。穿刺原则总结：穿刺原则总结：气腹的形成气腹的形成n叩诊左上腹以发现胃叩诊左上腹以发现胃扩张扩张n检查气针完好检查气针完好n穿刺针朝向穿刺针朝向正确正确n穿透腹膜后仅可再进穿透腹膜后仅可再进23mmn充气不能过度，以腹充气不能过度，以腹腔内压力不超过腔内压力不超过15mmHg为宜为宜 2.缝合打结缝合打结学习缝合的意义学习缝合的意义n缝合术是先进腹腔镜手术的一个缝合术是先进腹腔镜手术的一个基本技术。基本技术。n一旦掌握，能降低中

34、转开腹率一旦掌握，能降低中转开腹率n良好的缝合技术可是腔镜手术达良好的缝合技术可是腔镜手术达到开腹同样的效果到开腹同样的效果镜下与直视下缝合的区别镜下与直视下缝合的区别n腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置固定。腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置固定。n手术器械较长，限制了器械的移动手术器械较长，限制了器械的移动n缝合时需要手眼协调来完成，很难缝合时需要手眼协调来完成，很难掌握。掌握。成功的缝合关键在于成功的缝合关键在于n预先设计缝合器进行的位置，以利于缝预先设计缝合器进行的位置，以利于缝合而不应妨碍之。合而不应妨碍之。n掌握一系列适用于不同情况的特有的腹掌握一系列适用于不同情况的特有的腹腔镜缝合打结技术。腔镜

35、缝合打结技术。n大量的培训和实践。大量的培训和实践。腹腔内缝合合格的标准腹腔内缝合合格的标准n打外科结，即以单结开始，第一道线打外科结，即以单结开始，第一道线以同一方向绕两次来保证结的强度，以同一方向绕两次来保证结的强度，然后以相反方向打一单结，最终形成然后以相反方向打一单结，最终形成方结。每次要打方结。每次要打4 4个以上结来保证不个以上结来保证不滑脱。滑脱。n针距针距1cm1cm，进针距切缘，进针距切缘0.5cm0.5cm，结要起，结要起到缝扎止血的作用。到缝扎止血的作用。标准结标准结打结打结三种打结方法三种打结方法n针持针器打结法针持针器打结法n绕分离钳打结法绕分离钳打结法n画圈法画圈法

36、 第一个结尽量绕两圈，打出的结才不容易松，每第一个结尽量绕两圈，打出的结才不容易松，每次要打次要打4个以上结才能保证不滑脱。个以上结才能保证不滑脱。打结打结绕分离钳打结画圈法画圈法 3. 3.分离技术分离技术分离分离的分类的分类 ：“冷冷”“”“热热”分离分离n 电刀分离（应用最广泛，多数情况下是电钩分离，先薄电刀分离（应用最广泛，多数情况下是电钩分离，先薄薄钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再电烧）薄钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再电烧）n撕剥分离（常用于分离胆囊管及胆囊动脉）撕剥分离（常用于分离胆囊管及胆囊动脉）n剪刀分离剪刀分离n解剖刀分离（应用较少）解剖刀分离（应用较少）n钝性

37、分离钝性分离n水射流分离（多用于分离包埋于丰富脂肪组织中的组织结水射流分离（多用于分离包埋于丰富脂肪组织中的组织结构，如盆腔淋巴结清扫）构，如盆腔淋巴结清扫）n超声刀分离（不发生类似电刀的电传导，不产生烟雾）超声刀分离（不发生类似电刀的电传导，不产生烟雾）n激光分离（激光分离（KTPKTP接触型激光，应用不普遍）接触型激光，应用不普遍） 4. 4.止血止血电凝止血分类：电凝止血分类：n 软凝：电压峰值低于软凝：电压峰值低于220V，组织不碳化，最安全。，组织不碳化，最安全。n强力电凝：电压峰值高于强力电凝：电压峰值高于500V500V，能产生电弧凝结，能产生电弧凝结较深在的组织出血（不宜用于腹

38、腔镜外科手术中）较深在的组织出血（不宜用于腹腔镜外科手术中）n喷射电凝：非接触式电弧凝血，如氩气刀，优点喷射电凝：非接触式电弧凝血，如氩气刀，优点为减少组织凝结程度，消除传统电凝方法中电极为减少组织凝结程度，消除传统电凝方法中电极上起焦痂的烦扰，凝血中烟雾少。上起焦痂的烦扰，凝血中烟雾少。n激光凝血、热敏电极凝血（应用少）激光凝血、热敏电极凝血（应用少）四、开展四、开展腹腔镜腹腔镜还应严格把握适应还应严格把握适应症、禁忌症及中转开腹指征，并了症、禁忌症及中转开腹指征，并了解可能出现的并发症！解可能出现的并发症！以以LCLC为例，为例，适应证适应证：为适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性为适用于无手

39、术禁忌症的所有胆囊良性疾病。疾病。LCLC的禁忌证的禁忌证n伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等孔、积脓等n伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎n胆囊癌或可疑胆囊癌胆囊癌或可疑胆囊癌n合并肝内外胆管结石合并肝内外胆管结石n合并胆肠内瘘重度萎缩性胆囊炎合并胆肠内瘘重度萎缩性胆囊炎n严重肝硬化伴门静脉高压症严重肝硬化伴门静脉高压症n重度萎缩性胆囊炎重度萎缩性胆囊炎n严重肝硬化伴门静脉高压症严重肝硬化伴门静脉高压症n全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良n伴有出血性疾病、凝血功能障

40、碍伴有出血性疾病、凝血功能障碍n其它：其它： 中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝LCLC的禁忌证的禁忌证LCLC中转开放手术中转开放手术指征指征n胆囊三角区无法辨认解剖关系胆囊三角区无法辨认解剖关系n胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难难n胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹n术中出血难于控制，或影响三角区的解剖术中出血难于控制，或影响三角区的解剖n术中发现胆管或邻近脏器损伤术中发现胆管或邻近脏器损伤n术中发现可疑胆囊恶变术中发现可疑胆囊恶变LC的

41、并发症n胆道损伤胆道损伤：胆瘘胆瘘、胆管狭胆管狭窄窄n邻近脏器损伤邻近脏器损伤：肝脏、十肝脏、十二指肠球部、横结肠二指肠球部、横结肠等等n切口切口感染、感染、腹腔脓肿腹腔脓肿n胆道残余结石胆道残余结石n出血出血：胆囊动脉或分支在分离胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂时损伤或断裂； 胆囊床出血胆囊床出血； 周围粘连组织或网膜血周围粘连组织或网膜血管出血管出血； 腹壁戳孔出血腹壁戳孔出血； 穿刺直接损伤血管穿刺直接损伤血管；LC常见的并发症常见的并发症LCLC其它并发症其它并发症n切口疝切口疝n胆总管内钛夹游走胆总管内钛夹游走n结石遗漏腹腔内结石遗漏腹腔内n胆道出血胆道出血n假性动脉瘤假性动脉瘤n肠

42、梗阻等肠梗阻等术后常见肩部疼痛术后常见肩部疼痛原因：原因：可能是腹腔内残余可能是腹腔内残余CO2对膈神经的刺对膈神经的刺 激。激。处理：处理：术毕尽可能排净腹腔内术毕尽可能排净腹腔内CO2，术后症，术后症状较重者，可对症予水杨酸类药物。状较重者，可对症予水杨酸类药物。n切口出血切口出血 部位：部位：皮下组织、肌肉内组织、腹膜外组织皮下组织、肌肉内组织、腹膜外组织 处理：处理：术毕仔细检查腹壁戳孔内外两侧有无术毕仔细检查腹壁戳孔内外两侧有无活动性出血及做好戳孔的缝合。活动性出血及做好戳孔的缝合。n腹壁血肿腹壁血肿 处理：处理：腹壁穿刺尽量避开腹壁血管（如腹壁腹壁穿刺尽量避开腹壁血管（如腹壁上动脉、腹壁下动脉），可在腹腔镜强光上动脉、腹壁下动脉），可在腹腔镜强光透视下操作。透视下操作。戳孔感染戳孔感染 预防措施预防措施n皮肤切口应稍大于穿刺锥鞘外径皮肤切口应稍大于穿刺锥鞘外径n腹腔感染性病灶，手术结束前应彻底冲洗腹腔感染性病灶，手术结束前应彻底冲洗n缝合切口前清除其内所有异物缝合切口前清除其内所有异物n切口出血只能点状电凝，严禁大块灼烧切口出血只能点状电凝，严禁大块灼烧n妥善处理腹腔内病灶（创面大、渗出多应妥善处理腹腔内病灶（创面大、渗出多应放置腹腔引流管）放置腹腔引流管）n如发现腹壁肿瘤种植，可能情况下尽早完如发现腹壁肿瘤种植，可能情况下尽早完全切除。全切除。谢谢！谢谢！