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1、对动脉粥样硬化模型的现有认识：对动脉粥样硬化模型的现有认识：LDL-C和炎症反应均是重要的参与因素和炎症反应均是重要的参与因素LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂CRPLibby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.动脉粥样硬化的可能干预点：脂质代谢和炎症反应动脉粥样硬化的可能干预点：脂质代谢和炎症反应 At present, the two main conceptual approaches to therapy for
2、atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes. 迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两大治疗手段分别是：大治疗手段分别是：干预脂质代谢干预脂质代谢和和干预干预炎症反应炎症反应Nature 2008;451:904-913Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S
3、21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 大量大规模循证证据证实：大量大规模循证证据证实：更多干预更多干预LDL-C，心血管获益更多，心血管获益更多 1988 美国胆固醇教育计划 ATP I 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1993 美国胆固醇教育计划 ATP II 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1997 中国血脂异常防治建议 2001 美国胆固醇教育计划 ATP III 2004 NCEP ATP III的最新报告 2007 中国成人血脂异常防治指南血脂异常的防治指南血脂异常的防治指南血脂异常防治指南的产生背景血脂异常防治指南的产生背景
4、n动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高正在升高n血脂异常控制状况都远没有达到要求血脂异常控制状况都远没有达到要求n血脂控制的达标率只有26.5%,n冠心病患者的达标率仅16.6%n中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西方人群方人群n制定中国特色的血脂异常防治指南条件成熟制定中国特色的血脂异常防治指南条件成熟新指南的要点血脂异常防治指南的检测血脂分层切点血脂异常危险分层方案开始治疗标准值及治疗目标值血脂检测项目血脂检测项目n基本检测项目：基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-Cn对于任何需要进行
5、心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测n其他检测项目其他检测项目n非HDL-Cn小而密的LDLn脂蛋白(a)n载脂蛋白AIn载脂蛋白B血脂异常的检出血脂异常的检出n建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定）建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定）n应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群管病易患人群n20岁以上的成年人至少每岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血年测量一次空腹血脂。脂。n缺血性心血管病及其高危人群，应每缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测个月测定血脂。定血脂。n因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院
6、时因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或或24小时内检测血脂。小时内检测血脂。血脂检查的重点人群血脂检查的重点人群n已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；n有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；n有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；n有皮肤黄色瘤者；n有家族性高脂血症者n其他可考虑作为血脂检查的对象：n40岁以上男性；岁以上男性；n绝经期后女性。绝经期后女性。我国人群血脂分层切点我国人群血脂分层切点(2007)血脂项目(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围20040200减低40TC, HDL-C, LDL-C的换算系数为mg/dl0.0259
7、=mmol/L; TG的换算系数为mg/dl0.0113=mmol/L血脂分层切点比较(中国)血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围2004015020040150240160200减低3545岁岁,女性女性55岁岁高高密度脂蛋白血症高高密度脂蛋白血症:保护性因素保护性因素代谢综合征代谢综合征 一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合, , 这些因素这些因素 促成粥样硬化性心血管病促成粥样硬化性心血管病, ,也增加发生也增加发生2 2型糖尿病的危险型糖尿病的危险 当前世界各国对代谢综合征的定义不一致当前世界各国对代谢综合征的定义不一致 根
8、据我国的资料根据我国的资料, ,建议的定义为建议的定义为: : 具备以下的三项或更多具备以下的三项或更多 腹部肥胖腹部肥胖:BMI:BMI25Kg/mm225Kg/mm2 血甘油三酯血甘油三酯: 150mg/dl: 150mg/dl 血血HDL-C: HDL-C: 男男35mg/dl35mg/dl，女，女39mg/dl 血压血压: 140/90mmHg: 140/90mmHg 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后或餐后2h2h血糖血糖 7.8(140mg/dl);7.8(140mg/dl);或已有糖尿病或已有糖尿病 不参与危险评估的
9、其他心血管病不参与危险评估的其他心血管病主要危险因素主要危险因素缺乏体力活动缺乏体力活动致动脉粥样硬化饮食致动脉粥样硬化饮食TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压,其他因素数3低危低危高血压,或其他因素数3低危中危高血压,且其他因素数1中危高危冠心病及其等危症 高危高危* 血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案(2007)*危险因素包括危险因素包括:男性、吸烟、低男性、吸烟、低HDL、肥胖、肥胖*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危*有代谢综合征者属高危有代谢综合征者属高
10、危降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据一级预防一级预防饮食治疗试验饮食治疗试验:LAVS,Oslotrial,MRFIT,EuropeanCollaborativeStudy药物降脂试验药物降脂试验:LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA二级预防二级预防稳定性冠心病稳定性冠心病:4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS急性冠脉综合征后急性冠脉综合征后:MIRACL,PROVE-IT,A-Z特殊人群降脂试验特殊人群降脂试验老年人老年人:PROSPER
11、糖尿病糖尿病:CARDS,DIAS,FIELD冠脉介入治疗后冠脉介入治疗后:LIPS血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则n最主要目的是为防治冠心病最主要目的是为防治冠心病n应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平决定治疗措施及血脂的目标水平n无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。改善生活方式。n根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合根据血脂异常的类型及其治疗需要达
12、到目的选择合适的调脂药物。适的调脂药物。n需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。n将降低将降低LDL-C作为首要目标作为首要目标血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TCTC和和LDL-CLDL-C值及其目标值值及其目标值危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始(mmol/l(mg/dl)治疗目标值治疗目标值(mmol/l(mg/dl)低危：低危：10年危险年危险性性5%高于目标高于目标值值TC 6.99 ( 270 )LDL-C4.92 ( 190 )TC 6.22 ( 240 )LDL-C 4.14 ( 160
13、)中危：中危：10年危险年危险性性5%-10%高于目标高于目标值值TC 6.22（ 240 ）LDL-C 4.14 ( 160 )TC 5.18 ( 200 )LDL-C 3.37 ( 130 )高危：高危：CHD或或CHD等危症，或等危症，或10年危险性年危险性10%-15%高于目标高于目标值值TC 4.14 ( 160 )LDL-C2.59 ( 100 )TC 4.14 ( 160 )LDL-C 2.59 ( 100 )极高危：极高危：ACS或或缺血性心血管病缺血性心血管病合并糖尿病合并糖尿病高于目标高于目标值值TC 4.14 ( 160 )LDL-C 2.07 ( 80 )TC 3.11
14、 ( 120 )LDL-C 2.07 ( 80 )中国成人血脂异常防治指南制中国成人血脂异常防治指南制订联合委合委员会会. 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南. 中中华心血管病心血管病杂志志 2007; 35(5): 390-413.中国成人血脂异常指南目标值中国成人血脂异常指南目标值n主要结合我国人群的循证医学证据制订n现有降脂药物治疗的结果难使极高危患者LDL-C70mg/dln大剂量他汀的强化治疗在我国尚无任何经验及证据高危患者的LDL-C目标值定在100 mg/dl以下极高危患者的LDL-C目标值定在80 mg/dl以下中国成人血脂异常防治指南制中国成人血脂异常防治指南制
15、订联合委合委员会会. 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南. 中中华心血管病心血管病杂志志 2007; 35(5): 390-413.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选择能够促进选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）可溶性纤维）减轻体重减轻体重增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等低血压等治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变膳食成分膳食成分膳食改变膳食改变LDL-C下降大致幅度下降大致幅度主
16、要措施主要措施饱和脂肪饱和脂肪7%总能量总能量8-10%膳食胆固醇膳食胆固醇200mg/天天3-5%减肥减肥减轻减轻10磅磅5-8%选用措施选用措施可溶性纤维可溶性纤维5-10克克/天天3-5%植物固醇植物固醇2克克/天天6-15%综合累积效果综合累积效果20-30%改变膳食降低改变膳食降低LDL-C的效果的效果血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗临床上供选用的调脂药可分为6类：1.他汀类2.贝特类3.烟酸类4.树脂类5.胆固醇吸收抑制剂6.其他中国成人血脂异常防治指南制中国成人血脂异常防治指南制订联合委合委员会会. 中中华心血管病心血管病杂志志 2007; 35: 390-413.不同类别调
17、脂药的疗效不同类别调脂药的疗效药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+贝特类+烟酸类+树脂类+-胆固醇吸收抑制剂+：强效效 +：中效：中效 +：弱效：弱效 -：无效：无效国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2次次/d。可使。可使TC降低降低23%，LDL-C降低降低28.5%，TG降低降低36.5%，HDL-C升高升高19.6%。血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低尤其是总死亡率显著降低LDL-C明显HDL-CTG
18、耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件TG明显肌病(吉非罗齐)血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效不良反应烟酸烟酸降低主要冠脉事件，降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率并可能减少总死亡率TGHDL-C明显明显颜面潮红颜面潮红高血糖高血糖高尿酸高尿酸上消化道不适上消化道不适胆酸螯合剂胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有不良反应有胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑胆固醇吸收抑制剂制剂(依折麦布依折麦布)N/A他汀合用，他汀合用，LDL-C明显明显HDL-C明显明显TG明显明显良好良好调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用联合应
19、用降脂疗效安全性他汀类他汀类+依折麦布依折麦布LDL-C明显，降脂达标率由明显，降脂达标率由单用他汀的单用他汀的19%提高到合用提高到合用的的72%不增加不良反应不增加不良反应他汀类他汀类+贝特类贝特类TC，LDL-C，TG明明显显HDL-C肝功能受损肝功能受损肌病肌病他汀类他汀类+烟酸类烟酸类显著显著HDL-C不发生严重的不良反应不发生严重的不良反应他汀类他汀类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂LDL-C明显明显不良反应少不良反应少他汀类他汀类+-3脂肪酸脂肪酸TG，TC不会增加不良反应不会增加不良反应他他汀汀降降低低LDL-C水水平平30%-40%所所需需剂剂量量(标准剂量）标准剂量）药物药物剂量剂量
20、(mg/d)LDL-C降低降低(%)阿托伐他汀阿托伐他汀1039洛伐他汀洛伐他汀4031普伐他汀普伐他汀4034辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45当他汀类药物的剂量增大一倍时当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低其降低TC的幅度仅增加的幅度仅增加5%,降低降低LDL-C的幅度增加的幅度增加7%基本安全，一般反应无严重性基本安全，一般反应无严重性, ,严重不良反应发生率低严重不良反应发生率低. . 肝损害肝损害 血肝酶升高血肝酶升高, ,须注意，严重者极少须注意，严重者极少 肌损害肌损害 可致肌溶可致肌溶, ,肾衰而死亡肾
21、衰而死亡, ,虽少见虽少见, ,须警惕须警惕易致肌病的情况：易致肌病的情况：高龄高龄,尤其大于尤其大于80岁岁体型瘦小虚弱体型瘦小虚弱多系统疾病如慢性肾功能不全多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致尤其糖尿病所致合用多种药物合用多种药物围手术期围手术期药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非齐）、药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非齐）、烟酸类、环孢霉素烟酸类、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大剂量过大监测预防严重危害监测预防严重危害 用他汀前后测用他汀前后测CK,ALT,AST,CK
22、,ALT,AST,注意肌肉症状注意肌肉症状 他汀类的安全性他汀类的安全性与他汀代谢有关的肝酶与他汀代谢有关的肝酶P450P450系统及其诱导剂和抑制剂系统及其诱导剂和抑制剂 CYP3A CYP2C9CYP3A CYP2C9他汀他汀 诱导剂诱导剂 抑制剂抑制剂 他汀他汀 诱导剂诱导剂 抑制剂抑制剂阿托伐他汀阿托伐他汀 苯妥英苯妥英 酮康唑酮康唑 阿齐霉素阿齐霉素 氟伐他汀氟伐他汀 利福平利福平 酮康唑酮康唑洛伐他汀洛伐他汀 苯巴比妥苯巴比妥 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 苯巴比妥苯巴比妥 氟康唑氟康唑辛伐他汀辛伐他汀 巴比妥类巴比妥类 氟西汀氟西汀 地塞米松地塞米松 苯妥
23、英苯妥英 磺胺苯吡唑磺胺苯吡唑 利福平利福平 红霉素红霉素 克拉霉素克拉霉素 曲格列酮曲格列酮 环磷酰胺环磷酰胺 胺碘酮胺碘酮 咪达唑仑咪达唑仑 卡马西平卡马西平 舍曲林舍曲林 他克莫司他克莫司 曲格列酮曲格列酮 西柚汁西柚汁 奈法唑酮奈法唑酮 金丝桃金丝桃 万拉法辛万拉法辛 他莫西芬他莫西芬 环孢霉素环孢霉素A A 硫氮草酮硫氮草酮 维拉帕米维拉帕米 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 皮质类固醇激素皮质类固醇激素 氟苯氧丙胺氟苯氧丙胺 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题:不足不足-应用面不够广应用面不够广积极积极不轨范不轨范
24、-安全掌握不够安全掌握不够谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、治疗目标值治疗目标值-按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物-达标或降低达标或降低30-40%LDL-C值值-选择他汀单药或合并应用其他药物选择他汀单药或合并应用其他药物-起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状-合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量治疗过程的监测治疗过程的监测非药物治疗非药物治疗血脂检查血脂检查36月复查月复查-6-12月复查月复查-1年复查年复查药物治疗药物治疗血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶肌酶,肝酶肝酶)48周复查周复查-6-12月复查月复查达标达标达标、安全达标、安全6-12月复查月复查达标达标未达标未达标调整治疗调整治疗-达标、安全达标、安全谢谢谢谢
