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1、病例讨论 TURP综合征董俊娜2017-03-27 患者简介患者，女性，36岁，165cm，65kg，主因正常性生活未避孕未孕15年入院。既往体健。查体及实验室检查无异常。初步诊断： 1.原发不孕 2.子宫内膜息肉 3.中隔子宫（部分） 4.宫颈管发育不良拟行术式：腹腔镜监测下宫腔镜电切术2017-3-3择期行腹腔镜监测下宫腔镜电切术10:50入室，BP 140/90mmHg,HR81次/分11:01开始常规诱导麻醉，未见异常现象。11:45开始手术，腹腔镜探查11:55宫腔镜检查12:05患者心率“跳了2下”后恢复正常，听诊两肺布满湿罗音请问发生了什么？请问发生了什么？对该病人做出了哪些处理
2、？怀疑TURP综合征听诊：肺部湿罗音血气：确诊标准调整体位利尿，补钾，补钙5min后复查血气患者生命体征明显好转术者快速完成手术操作 手术近结束时，出现心率增快， 血氧下降，听诊再次出现肺部湿罗音快速完成剩余手术操作恢复体位，再次利尿生命体征基本平稳进行麻醉后复苏再次复查血气患者安返病房该手术发生了什么？该手术发生了什么？TURP综合症如果是你，你会这么早发现吗？如果是你，你会这么早发现吗？如果是你，你会怎么做？如果是你，你会怎么做？TURP综合症TURP综合症由于过多的冲洗液经静脉窦吸收而发生的一组体征和症状，包括水中毒、低钠血症、低渗透压。TURP综合征是前列腺经尿道电切术和宫腔镜电切治疗
3、术中的严重并发症，死亡率约0.6%1.6%。 1992年Wier等首先描述了水中毒的症状（烦燥不安，干呕，肌肉抽搐震颤等），1998年有人将在TURP手术中发生的医源性水中毒称为TURP综合征。 冲洗液进入体内的途径有两条（1）经血管内途径吸收，即直接通过被切开的前列腺静脉和前列腺包膜外静脉窦而吸收。（2）经血管外途径吸收，即在前列腺包膜穿孔的情况下，冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而吸收，或直接进入腹腔而吸收，或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。影响因素手术手术时间时间切除组切除组织的量织的量切开静脉的切开静脉的数量和大小数量和大小手术手术技术技术 冲洗液的冲洗液的灌注压力灌注压力 因素因素
4、解剖解剖变异变异60cmH2O=舒张压+1/3脉压差30min60min90min温度温度膨宫压力过高膨宫压力过高操作时间过长操作时间过长创面大，血窦开放创面大，血窦开放稀释性低钠血症稀释性低钠血症细胞外渗透压下降细胞外渗透压下降水向细胞内移动水向细胞内移动急性脑、肺水肿急性脑、肺水肿意识障碍意识障碍灌注液过量吸收灌注液过量吸收循环血容量增加循环血容量增加心脏负荷过重心脏负荷过重急性左心衰竭急性左心衰竭急性肺水肿急性肺水肿急性缺氧急性缺氧TURP综综合合症症发发生生机机制制 临床表现 该综合征通常发生在术中或手术后几小时内，其表现为：(1)初期表现为血压高(收缩压、舒张压均升高)，中心静脉压升
5、高及心动过缓，后期血压下降。(2)清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等脑水肿症状。(3)肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。 (4)肾水肿则可引起少尿或无尿。(5)血钠降低，血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。 诊断 对TURP综合征的诊断及治疗如不及时可导致严重后果，严重者可引起死亡。 故凡是在手术中出现不可以解释的生命体征异常、神志或尿量变化应高度怀疑TURP综合征。 若出现TURP综合征的典型临床表现以及血生化改变（主要为血钠的变化）
6、即可做出诊断。 辅助诊断听诊听诊01气道压03血气血气02ABP,CVP04 治疗治疗主要是针对低钠血症和低血压。治疗原则是利尿、纠正低血钠、保护心脏、防止和治疗肺水肿和脑水肿及纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。 低钠血症低钠血症肺水肿肺水肿脑水肿脑水肿心脏骤停心脏骤停轻度时利尿120mmol/L的中重度，高渗盐水（按5%Nacl 5ml/kg体重，一般先给1/31/2）头高脚低，利尿；吸O2，纠正缺氧状态脱水+静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压以减轻脑水肿酌情使用洋地黄类药物，增加心肌收缩力CPR利尿，避免使用肾损伤的药物肾水肿肾水肿手术手术时间时间切除组切除组织的量织的量切开静脉的切开静脉的
7、数量和大小数量和大小解剖解剖变异变异手术手术技术技术 冲洗液的冲洗液的灌注压力灌注压力 因素因素 预防1.1.术前准备充分：如纠正水电紊乱，改善心功能等术前准备充分：如纠正水电紊乱，改善心功能等; ;2.2.限制手术时间；限制手术时间；3.3.外科医生的技术外科医生的技术; ;4.4.冲洗液的悬挂高度不得超过冲洗液的悬挂高度不得超过60cm;60cm;5.5.尽量选择区域阻滞，以便早发现精神症状；尽量选择区域阻滞，以便早发现精神症状；6.6.高龄，手术时间长，监测高龄，手术时间长，监测CVPCVP；7.7.严密监测，经常听诊双肺，注意病人肺部情况的严密监测，经常听诊双肺，注意病人肺部情况的变化变化8. 8. 警惕警惕TURPTURP手术常见的并发症：出血、穿孔与外手术常见的并发症：出血、穿孔与外渗、渗、TURPTURP综合征综合征看观谢谢
