社区获得性肺炎的诊治

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1、社区获得性肺炎的诊治社区获得性肺炎的诊治张家港市第三人民医院季江社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquiredpneumonia,CAP）:是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎社区获得性肺炎 美国美国在美国200-300万例次/年，50万人住院/年万人死亡/年，住院患者的死亡率2-30%。非住院患者的死亡率1%；冬季多发；1000万患者就诊/年；抗菌药频繁使用的原因；社区获得性肺炎社区获得性肺炎 英国英国社区获得性肺炎是急诊入院的最常见原因；英国每年估计有

2、5万例发生；90%以上年龄超过65岁；其相关死亡率为16%-40%。CAP的临床诊断依据的临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）湿性罗音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。CAP的临床诊断依据的临床诊断依据以上以上1-4项中任何一款加第项中任何一款加第5项项除外疾病除外疾病肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等建立临床诊断建立临床诊断* “经典肺炎经典肺炎”（肺炎球菌性肺炎

3、）（肺炎球菌性肺炎）* 至今临床上仍多沿用至今临床上仍多沿用“非典型肺炎非典型肺炎”来来描描 述不是通常细菌引起的肺炎。述不是通常细菌引起的肺炎。* 或描述一种全身症状比其呼吸道症状更或描述一种全身症状比其呼吸道症状更 为明显的一类肺炎。为明显的一类肺炎。 球菌肺炎具有球菌肺炎具有“典型典型”临床特点如：临床特点如： 1）突然发作的发热、寒战、胸膜炎性胸）突然发作的发热、寒战、胸膜炎性胸 痛和铁锈色痰。痛和铁锈色痰。 2）X光检查为肺叶或肺段的实变光检查为肺叶或肺段的实变 痰液检查显示链状的革兰氏阳性染色的痰液检查显示链状的革兰氏阳性染色的双球菌。双球菌。* 非典型肺炎的病原体主要是指肺炎支原

4、非典型肺炎的病原体主要是指肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌，其他少见的病体、肺炎衣原体和军团菌，其他少见的病原体包括鹦鹉热衣原体和立克次体。非典原体包括鹦鹉热衣原体和立克次体。非典型病原体从更广义的范围讲，还可以包括型病原体从更广义的范围讲，还可以包括呼吸道病毒，如流感病毒呼吸道病毒，如流感病毒A和和B，呼吸道合，呼吸道合胞病毒等。（但一般国外的专业教科书中胞病毒等。（但一般国外的专业教科书中并不把病毒肺炎列入非典型肺炎描述）。并不把病毒肺炎列入非典型肺炎描述）。三种不同肺炎的鉴别诊断三种不同肺炎的鉴别诊断经典肺炎经典肺炎非典型肺炎非典型肺炎传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎进程较突然起病渐进性较

5、突然起病渐进加重传染性无无减轻强呼吸道症状明显轻轻咳嗽排痰性干咳干咳呼吸道体征明显轻轻发热明显明显明显、持续X光肺炎征肺炎征肺炎征（特征？）表现抗菌素治疗有效大多有效无效白血球计数升高正常正常病因学诊断较容易困难冠状病毒亚型CAP的病原学诊断的病原学诊断痰细菌学检查标本的采集痰细菌学检查标本的采集须在抗生素治疗前采集标本嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本浓性部分涂片革兰染色镜检，低倍视野鳞状上皮C10个，多核WBC25个或二者比例1：。痰细菌学检查标本的送检痰细菌学检查标本的

6、送检尽快送检，不得超过2h，延迟送检或待处理标本应置于4保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存标本应在24h内处理。痰细菌学检查标本实验室处理痰细菌学检查标本实验室处理挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞10个/低倍视野、多核白细胞25个/低倍视野，或二者比例1：）。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。检测结果诊断意义的判断确定检测结果诊断意义的判断确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/ml；支气管肺泡灌洗液（

7、BALF）标本104cfu/ml（十十十），防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本103cfu/ml（十）。检测结果诊断意义的判断确定检测结果诊断意义的判断确定呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。检测结果诊断意义的判断有意义检测结果诊断意义的判断有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；入院3天内多次培养到相同细菌。检测结果诊断意义的判断有意义检测结果诊断意义的判断有意义血清肺炎衣原体抗体滴度增高1：32

8、血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接荧光试验1：256或4倍增高达1：128。检测结果诊断意义的判断无意义检测结果诊断意义的判断无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（+）生长不符合“确定”和“有意义”中的任何一项。该项该项CAP病原学调查结果提示病原学调查结果提示在CAP致病原中，肺炎链球菌和非典型致病原同样重要；由两种以上致病原混合感染导致的CAP颇为常见（20-30%）；CAP的经验性抗生素治疗：Beta-内酰胺类+大环内酯类；或新喹诺酮类。关于关于CAP致病原的几点认识致病原的几点

9、认识肺炎链球菌仍是最重要的CAP致病原非典型致病原在CAP中的重要性在逐渐增加；多重感染特别是细菌与肺炎支原体或肺炎衣原体的混合感染应引起重视；CAP致病原的构成特征常因地区、年龄、季节的不同而变化；CAP致病原的调查结果与采用的研究方法有很大关系。影响影响CAP致病原调查结果的因素致病原调查结果的因素地区美国俄亥俄州不典型致病原在社区获得性肺炎住院患者中所占比例1038%；但同期在美国巴尔的摩，不典型致病原仅为7.5%，细菌感染则占36%。不同年龄组不同年龄组CAP患者的主要致病原患者的主要致病原年龄组第1位致病原第2位致病原17-44岁肺炎支原体肺炎链球菌45-55岁肺炎链球菌肺炎支原体5

10、5岁肺炎链球菌肺炎衣原体影响影响CAP致病原调查结果的因素致病原调查结果的因素季节季节 肺炎衣原体与军团菌属的散发感染无明显季节性差异，但军团菌属的暴发流行常在夏季，肺炎支原体一般秋冬季节高发。但也有不同报道，如Lim等报道肺炎衣原体冬季发病率（31/190）高于夏季发病率（4/77）。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒所致CAP在冬季高发。影响影响CAP致病原调查结果的因素致病原调查结果的因素被调查人群的基础疾病和危险因素被调查人群的基础疾病和危险因素Porath等的研究显示（）；第1组病人，48%的致病原为肺炎支原体，4.8%的致病原为细菌；第2组病人，19%的致病原为肺炎支原体，15.4

11、%的致病原为细菌。需住院的患者，55%为细菌感染，大于60岁有慢性疾病者，51%为细菌感染，大于60岁无基础疾病者，43%为非典型致病原感染。影响影响CAP致病原调查结果的因素致病原调查结果的因素是否预先使用过抗生素是否预先使用过抗生素抗生素的应用对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率有较大影响，Lim等报告未用过抗生素者肺炎链球菌的检出率为55%，而应用过抗生素患者的检出率只有37%，两者相差显著（）。我国CAP患者肺炎链球菌与流感嗜血杆菌的分离率一直不高，可能部分与绝大多数患者在采取标本前已用过抗生素有关。成人成人CAP的分类的分类第一组年龄60无伴随疾病第二组年龄60有伴随疾病第三组需要住院

12、不需住重症监护病房第四组需要入住重症监护病房CAP预后不良的相关因素：预后不良的相关因素：年龄65岁存在基础病疾或相关因素体征异常实验室和影像学异常。基础疾病或相关因素基础疾病或相关因素慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近一年内CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。体征异常体征异常呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；血压90/60mmhg(1mmhg=0.133kPa)；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。实验室异常实验室异常WBC20x109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时

13、PaO260mmhg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg；Hb90g/L或红细胞压积（HCT)30%血浆白蛋白；败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少；影像学异常影像学异常 X线胸片线胸片病变累及一个肺叶以上、出与空洞；病灶迅速扩散或出现胸腔积液。常用治疗药物常用治疗药物大环内酯类；新喹诺酮；四环素；内酰胺类；青霉素类；头孢菌素类:第一、二、三代喹诺酮药物的新分类方法喹诺酮药物的新分类方法 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素G 1.青霉素类 耐青霉素酶的青霉素 半合成广谱青霉素 第一

14、代头孢菌素第二代头孢菌素-内酰胺类抗生素2.头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素亚胺培能、美罗培南3.其它- 内酰胺 君刻单 类抗生素 -内酰胺酶抑制剂与-内 酰胺类抗生素复合制剂： 安灭菌、优立新、替门汀。 病原菌及抗菌药选择：病原菌及抗菌药选择：1.青壮年，无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，强力霉素，第一代头孢菌素，新喹诺酮类。2.老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌。抗菌药物选择：第二代头孢菌素，B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类，新喹诺酮类。

15、3.需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，G-杆菌，金葡菌。抗菌药物选择：（1）第二代头孢菌素或联合新大环内酯类。（2）头孢噻肟或头孢曲松单用或联合新大环内酯类。（3）新喹诺酮或新大环内酯类。常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，G-杆菌，肺炎支原体，嗜肺军团杆菌等。抗菌药物选择：（1）大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松。（2）广谱青霉素/B内酯胺酶抑制剂。（3）头孢菌素类。（4）亚胺培南。4.重症患者：需要住重症监护病房CAP初始治疗后评价处理初始治疗后评价处理初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应有效治疗反应1.首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。2.凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理1、如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药；2、初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效。