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1、病例讨论病例讨论浙江省荣军医院风湿科浙江省荣军医院风湿科浙江省荣军医院风湿科浙江省荣军医院风湿科于国芳于国芳于国芳于国芳女性，女性，女性，女性，3333岁岁岁岁主诉：多关节肿痛主诉：多关节肿痛主诉：多关节肿痛主诉：多关节肿痛2020个月，皮疹个月，皮疹个月，皮疹个月，皮疹1414个月，个月，个月，个月， 憋气憋气憋气憋气2020余天余天余天余天 现病史（现病史（1 1）入院前入院前1 1年年: :双手双手DIPDIP、PIPPIP、MCPMCP、双膝和双肩关节肿痛，伴晨僵双膝和双肩关节肿痛，伴晨僵（30min30min）, ,活动受限活动受限RFRF阴性阴性拟诊拟诊RARA，中药治疗无效，中药
2、治疗无效现病史（现病史（2 2）关节肿痛关节肿痛1 1年后年后, , 额部、双耳后皮肤出现额部、双耳后皮肤出现米粒大红色结节米粒大红色结节继之，发热，继之，发热，Tmax 38.8Tmax 38.8度，抗感染治疗度，抗感染治疗无效；地塞米松无效；地塞米松510mg/d510mg/d体温正常，但体温正常，但皮疹及关节肿痛无好转皮疹及关节肿痛无好转经中草药熏蒸，关节肿胀逐渐减轻，经中草药熏蒸，关节肿胀逐渐减轻，T T降降至至37.637.6度左右，但皮疹增多，面部、胸度左右，但皮疹增多，面部、胸背部及臀部皮肤出现红色结节背部及臀部皮肤出现红色结节现病史（现病史（3 3）入院前入院前2020天，出现
3、胸闷、憋气、天，出现胸闷、憋气、声嘶和吞咽困难声嘶和吞咽困难X X线示双侧胸腔积液线示双侧胸腔积液现病史（现病史（4 4）近半年体重下降近半年体重下降10kg发病以来无肌痛、肌无力，无发病以来无肌痛、肌无力，无口、眼干，无脱发、口腔溃疡。口、眼干，无脱发、口腔溃疡。既往体健，家族史无特殊既往体健，家族史无特殊查体（查体（1）皮疹）皮疹面部及四肢散在淡红色直径面部及四肢散在淡红色直径0.2cm左右左右结节样皮疹结节样皮疹耳廓、耳后及颈后密集分布高出皮面的耳廓、耳后及颈后密集分布高出皮面的皮疹、压之不褪色，呈红色结节状皮疹、压之不褪色，呈红色结节状双颊粘膜及上腭淡红色或肉色结节，无双颊粘膜及上腭淡
4、红色或肉色结节，无溃疡溃疡上胸部呈上胸部呈V型分布皮肤发红，散在红色型分布皮肤发红，散在红色丘疹丘疹右侧背部有右侧背部有16cm17cm皮肤肿胀发紫，皮肤肿胀发紫，无压痛无压痛臀部密集分布卵石样排列的质软皮疹臀部密集分布卵石样排列的质软皮疹耳廓及周围皮肤密集的红色结节样皮疹耳廓及周围皮肤密集的红色结节样皮疹查体查体(2)关节关节双手指呈鹅颈样畸形双手指呈鹅颈样畸形双手双手PIP、DIP、腕、膝和踝关节肿（）、腕、膝和踝关节肿（），压痛（），压痛（）双腕背侧各有一直径双腕背侧各有一直径3cm囊肿，双踝各有一囊肿，双踝各有一直径直径4cm囊肿囊肿双腕和膝关节活动受限，浮膑试验阴性双腕和膝关节活动受
5、限，浮膑试验阴性双下肢轻度可凹性水肿双下肢轻度可凹性水肿查体（查体（3）其他）其他全身浅表淋巴结未及肿大全身浅表淋巴结未及肿大双下肺叩浊，闻及细湿罗音；心脏双下肺叩浊，闻及细湿罗音；心脏未见异常未见异常肝肋下肝肋下3cm，质软，轻压痛；脾肋，质软，轻压痛；脾肋下未及；无移动性浊音下未及；无移动性浊音辅助检查（辅助检查（1）血白细胞血白细胞8.39109/L、血红蛋白、血红蛋白100g/L、血小板、血小板449109/L尿、便常规阴性尿、便常规阴性血白蛋白血白蛋白27.8g/L，转氨酶、胆红素、，转氨酶、胆红素、肌酐、血糖、血脂及电解质均正常肌酐、血糖、血脂及电解质均正常血沉血沉15mm/hPP
6、D阴性阴性抗核抗体（）抗核抗体（）1:80s，抗，抗dsDNA及抗及抗可溶性核抗原可溶性核抗原(ENA)抗体阴性；抗体阴性；RF、抗、抗核周因子、抗角蛋白抗体及抗核周因子、抗角蛋白抗体及抗CCP均阴均阴性性辅助检查（辅助检查（2）骨显像：全身大小关节放射性对称性增高骨显像：全身大小关节放射性对称性增高X线：双腕、膝、踝关节软组织肿胀，双手线：双腕、膝、踝关节软组织肿胀，双手DIP1-4、PIP1-5、MCP1-2及双腕关节关节及双腕关节关节面穿凿样骨质破坏面穿凿样骨质破坏右侧胸水黄色，白细胞数右侧胸水黄色，白细胞数1601100/mm3，单核单核0.800.96，李凡他试验（），总蛋，李凡他试
7、验（），总蛋白白29.732.3g/L，腺苷脱氨酶，腺苷脱氨酶(ADA)4.36.8U/L渗出液，左侧胸水呈渗出液，左侧胸水呈血性，血性，病例特点病例特点（1）青年女性，起病隐匿，慢性病程（近）青年女性，起病隐匿，慢性病程（近2年），逐渐进展年），逐渐进展（2）对称性多关节肿痛，伴晨僵及关节周围）对称性多关节肿痛，伴晨僵及关节周围腱鞘囊肿，以手小关节、腕、踝及膝关节受腱鞘囊肿，以手小关节、腕、踝及膝关节受累为主；累为主；X线示穿凿样骨破坏线示穿凿样骨破坏（3）耳、颈、胸背部和双上肢皮肤，以及口）耳、颈、胸背部和双上肢皮肤，以及口腔粘膜出现大小不一的腔粘膜出现大小不一的“卵石卵石”样结节样结节（
8、4）一侧胸水为渗出液，另一侧为血性）一侧胸水为渗出液，另一侧为血性进一步检查？进一步检查？胸部胸部CT示：右下肺团块影示：右下肺团块影纤维支气管镜：于声带后方可见圆纤维支气管镜：于声带后方可见圆形肿物，气管及左右支气管内可见形肿物，气管及左右支气管内可见毛细血管扩张和多个隆起结节毛细血管扩张和多个隆起结节活检病理示：假复层纤毛柱状上皮活检病理示：假复层纤毛柱状上皮粘膜显慢性炎粘膜显慢性炎肺穿刺活检病理示：少许增生的纤肺穿刺活检病理示：少许增生的纤维组织及肺组织显慢性炎维组织及肺组织显慢性炎 诊断诊断&鉴别诊断？鉴别诊断？类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）？）？RA常累及手常累及手PIP和和MC
9、P关节，关节，DIP较较少受累，少受累，X线提示关节端有骨质疏松线提示关节端有骨质疏松及关节间隙变窄或囊性变及关节间隙变窄或囊性变本例关节受累范围广且伴本例关节受累范围广且伴DIP破坏，破坏，X线双腕穿凿样骨破坏线双腕穿凿样骨破坏,且抗体均阴且抗体均阴性性银屑病关节炎银屑病关节炎(PsA)？DIP关节破坏明显，需想到关节破坏明显，需想到PsA，X线可有关节面侵蚀和笔套征象线可有关节面侵蚀和笔套征象但但PsA多为非对称性多关节受累，多为非对称性多关节受累，X线提示肌腱端和骨膜骨形成、关线提示肌腱端和骨膜骨形成、关节内强直。该患者无银屑病样皮节内强直。该患者无银屑病样皮损，不伴有指甲改变，故不支持
10、损，不伴有指甲改变，故不支持PsA诊断诊断 痛风？痛风？患者关节软骨缘破坏，骨质呈凿孔患者关节软骨缘破坏，骨质呈凿孔样缺损，与慢性痛风性关节炎相似样缺损，与慢性痛风性关节炎相似但痛风性关节炎为非对称性，软组但痛风性关节炎为非对称性，软组织肿胀明显，以第一跖趾关节多见，织肿胀明显，以第一跖趾关节多见，不能解释患者多关节炎及皮肤改变不能解释患者多关节炎及皮肤改变系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）？）？患者有发热、关节肿痛、皮疹、双患者有发热、关节肿痛、皮疹、双侧胸腔积液等多系统受累，应考虑侧胸腔积液等多系统受累，应考虑SLE可能可能但自身抗体检查不支持，且但自身抗体检查不支持，且X线示线示关
11、节破坏明显，皮疹分布及活检病关节破坏明显，皮疹分布及活检病理非理非SLE典型表现，亦不支持典型表现，亦不支持皮肌炎？皮肌炎？患者患者V区皮疹和全身多发皮疹区皮疹和全身多发皮疹但抗体检查结果不符合，皮疹呈结节但抗体检查结果不符合，皮疹呈结节状，无明显肌炎表现，无雷诺现象、状，无明显肌炎表现，无雷诺现象、肺间质纤维化等，故不支持肺间质纤维化等，故不支持结核？结核？患者有应用皮质类固醇病史，临床上长期患者有应用皮质类固醇病史，临床上长期低热，一侧胸水为渗出液，结核要考虑低热，一侧胸水为渗出液，结核要考虑但无其他中毒症状，但无其他中毒症状，PPD阴性，胸水阴性，胸水ADA正常（正常（40u/L)，多次
12、找结核杆菌阴性，多次找结核杆菌阴性，且患者未予抗结核治疗而胸水明显减少，且患者未予抗结核治疗而胸水明显减少，故不支持结核性胸膜炎故不支持结核性胸膜炎恶性肿瘤？恶性肿瘤？本例存在大量胸腔积液，一侧为血本例存在大量胸腔积液，一侧为血性，应考虑有无肺癌或胸膜间皮瘤性，应考虑有无肺癌或胸膜间皮瘤但多次胸水找瘤细胞均阴性，肺部但多次胸水找瘤细胞均阴性，肺部肿块穿刺活检病理未发现瘤细胞，肿块穿刺活检病理未发现瘤细胞，随着治疗胸水逐渐吸收，肿瘤可能随着治疗胸水逐渐吸收，肿瘤可能性较小性较小 皮肤病理及免疫组化：皮肤病理及免疫组化： 真皮内见大量多核巨细胞，胞质真皮内见大量多核巨细胞，胞质呈毛玻璃样；免疫组化
13、示呈毛玻璃样；免疫组化示CD68(+)、CD45RA(-)、CD45RO(-)皮肤结节病理示单核组织细胞和多核巨细胞皮肤结节病理示单核组织细胞和多核巨细胞诊断诊断多中心网状组织细胞增生症多中心网状组织细胞增生症（MR）多中心网状组织细胞增生症多中心网状组织细胞增生症Multicentric Reticulohistiocytosis系统性疾病，主要累及皮肤、粘膜和关节系统性疾病，主要累及皮肤、粘膜和关节特征性病变为组织细胞和多核巨细胞侵润特征性病变为组织细胞和多核巨细胞侵润女性多见（女性多见（6075），通常），通常40岁左右岁左右发病发病起病隐匿，以多关节炎起病占起病隐匿，以多关节炎起病占5
14、0，皮，皮损起病为损起病为25%，两者同时发病占，两者同时发病占25%一般情况一般情况发热、乏力和体重减轻发热、乏力和体重减轻少数患者轻度贫血、少数患者轻度贫血、ESR增快和黄增快和黄色瘤色瘤可合并恶性肿瘤（可合并恶性肿瘤（1528%）、高）、高脂血症（脂血症（3058%）、自身免疫疾）、自身免疫疾病（病（67）、妊娠和结核病）、妊娠和结核病 临床表现关节病变临床表现关节病变主要临床特点之一，表现为弥漫性、对称主要临床特点之一，表现为弥漫性、对称性、进展性、毁损性多关节炎性、进展性、毁损性多关节炎全身关节均可能受累，常累及手足小关节、全身关节均可能受累，常累及手足小关节、肩、腕、膝、髋、肘和踝
15、关节。指间关节肩、腕、膝、髋、肘和踝关节。指间关节受累可引起手风琴样或望远镜样手畸形受累可引起手风琴样或望远镜样手畸形X线表现为边界清楚的关节缘侵蚀，发展线表现为边界清楚的关节缘侵蚀，发展为整个关节面，引起关节间隙增宽，软骨，为整个关节面，引起关节间隙增宽，软骨，软骨下骨吸收软骨下骨吸收很少有关节周围骨质疏松和新骨形成很少有关节周围骨质疏松和新骨形成 临床表现皮肤病变临床表现皮肤病变非对称性的、不连续、质硬、粉红色至棕色或紫非对称性的、不连续、质硬、粉红色至棕色或紫色半球形丘疹和结节，呈色半球形丘疹和结节，呈“鹅卵石鹅卵石”或或“珊瑚珠珊瑚珠状状”常位于面部和手，面部主要分布于耳、鼻翼和头常位
16、于面部和手，面部主要分布于耳、鼻翼和头皮；手部位于手指背面和两侧，甲周皮损呈皮；手部位于手指背面和两侧，甲周皮损呈“珊珊瑚珠样瑚珠样”颈、胸和上肢皮肤也常受累，但腹部、下肢少见颈、胸和上肢皮肤也常受累，但腹部、下肢少见严重时面部多个皮肤结节和鼻、耳软骨破坏可引严重时面部多个皮肤结节和鼻、耳软骨破坏可引起狮样面容起狮样面容半数患者有唇、舌、颊粘膜、鼻中隔和牙龈受累半数患者有唇、舌、颊粘膜、鼻中隔和牙龈受累临床表现胸腔积液临床表现胸腔积液少数患者出现肺部受累和胸腔积液，少数患者出现肺部受累和胸腔积液，心包炎和心功能衰竭，唾液腺肿大心包炎和心功能衰竭，唾液腺肿大等等本例经泼尼松本例经泼尼松CTXMT
17、X治疗好治疗好转，故胸水可能与转，故胸水可能与MR侵及胸膜有关侵及胸膜有关肺部团块影和支气管隆起结节病理肺部团块影和支气管隆起结节病理相似，可能与组织细胞侵润有关相似，可能与组织细胞侵润有关 病病 理理大量单核组织细胞和吞噬异物多核巨大量单核组织细胞和吞噬异物多核巨细胞细胞病变早期多核巨细胞较少而更多是嗜病变早期多核巨细胞较少而更多是嗜酸粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，随酸粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，随着病变发展，巨核细胞数量增加着病变发展，巨核细胞数量增加免疫化学发现免疫化学发现CD68阳性，提示单核阳性，提示单核组织细胞和多核巨细胞来源于单核组织细胞和多核巨细胞来源于单核巨噬系统巨噬系统治治
18、疗疗NSAIDs糖皮质激素糖皮质激素DMARDs细胞毒类药物细胞毒类药物 CTX、苯丁酸氮芥、环孢素等、苯丁酸氮芥、环孢素等阿仑膦酸阿仑膦酸TNF-抑制抑制剂Etanercept, Infliximab, Adalimumab物理治疗，必要时关节置换物理治疗，必要时关节置换如如MTX（1525）mg/周，泼尼松开始（周，泼尼松开始（0.51.0）mg/kg/d，逐渐减量，逐渐减量，34个月内减完个月内减完不能耐受不能耐受MTX或缓解不明显，改或缓解不明显，改CTX（1.02.0）mg/kg/d或加用小剂量或加用小剂量CTX（0.51.0）mg/kg/d如如CTX不能耐受，换用苯丁酸氮芥（不能耐
19、受，换用苯丁酸氮芥（0.030.3）mg/kg/d抗抗TNF-制剂和阿仑膦酸已成功试用于制剂和阿仑膦酸已成功试用于MR该患者诊治经过该患者诊治经过(1)联合治疗联合治疗泼尼松（泼尼松（50mg/d）环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）（）（0.4g/周静注）周静注）甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）（）（10mg/周）周）该患者诊治经过该患者诊治经过(2)随诊随诊2年：皮肤结节缩小，背部皮年：皮肤结节缩小，背部皮肤肿胀完全消退，胸水完全吸收且肤肿胀完全消退，胸水完全吸收且未复发未复发无新发关节肿痛，但既往受累关节无新发关节肿痛，但既往受累关节改善不明显改善不明显 结论：泼尼松联合免疫抑制剂治疗结论：泼尼松联
20、合免疫抑制剂治疗短期内对皮肤及关节外系统损害是短期内对皮肤及关节外系统损害是有效的，但能否长期缓解需进一步有效的，但能否长期缓解需进一步随诊随诊预预 后后部分患者部分患者10年后自行缓解年后自行缓解有些可出现狮样面容有些可出现狮样面容关节畸形、残疾关节畸形、残疾恶性肿瘤恶性肿瘤诊断难点诊断难点对称性侵蚀性多关节炎是本患者的首发和突出表现，易误诊为RA特征性的关节和皮肤病变仅可提供诊断线索，确诊MR需要组织病理学依据MR是一种罕见疾病，临床医生往往对其认识不足启示启示本患手远端指间关节破坏明显，本患手远端指间关节破坏明显，RA特异性抗体阴性，对不符合典特异性抗体阴性，对不符合典型型RA者，应想到少见病的可能者，应想到少见病的可能临床上多器官、多系统损害时，尽临床上多器官、多系统损害时，尽可能用一元论解释可能用一元论解释当诊断不明确时，有创伤性的组织当诊断不明确时，有创伤性的组织病理活检是必要的病理活检是必要的ThanksThanks！谢谢谢谢 47 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
