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1、主要内容主要内容NS血栓的高血栓的高发性和危害性性和危害性NS血栓的血栓的诊断断NS血栓的治血栓的治疗预防防静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTEVTE）深静脉血栓深静脉血栓（DVTDVT）肺栓塞肺栓塞（PEPE）动脉血栓脉血栓肾病病综合征并合征并发血栓血栓80%80%的的PEPE有有DVT DVT 50%DVT50%DVT有无症状有无症状PEPENS血栓的血栓的发生率生率荟萃萃1975197519941994年年1616个研究，个研究，NSNS合并合并肾静脉血栓（静脉血栓（RVTRVT）为21.4%21.4%，肺栓塞，肺栓塞为14.0%14.0%膜性膜性肾病并病并发RVTRVT：30% 30%
2、 45%45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28Study MN （%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650
3、.042.3Wagoner（1983）51.90 0 00 51.9Bennett（1975）28.6Overall37.0 26.224.118.815.127.9Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397407NS并并发肾静脉血栓的静脉血栓的发生率生率研究者研究者NSRVT发生率发生率（%）MNRVT发生率发生率（%）栾晓晨（栾晓晨（1988）261350.0-王淑娟（王淑娟（1990）1004646.0261246.2吴兆龙（吴兆龙（1995）601220.07 228.6研究者研究者NSPE发生率发生率（%）MNPE发生率发生率
4、（%）章友康（章友康（1996）421433.312541.7陈陈 楠（楠（2001）543259.3-NS并并发血栓的国内研究血栓的国内研究最新研究：膜性最新研究：膜性肾病病VTE发生率生率100例例MN伴伴NS，CT血管成像血管成像36例（例（36%）并）并发VTE；D-二聚体二聚体+：94.4%血栓部位血栓部位例数例数(%)(%)肾静脉肾静脉3333下腔静脉下腔静脉1919生殖静脉生殖静脉5 5髂静脉髂静脉2 2腘静脉腘静脉2 2肺动脉栓塞肺动脉栓塞1717李世李世军等，等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 平均每例平均每例2.22.2处血栓血栓肺肺动脉栓塞合
5、并静脉血栓脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位静脉血栓部位例数（例数（%）N=17 RVT+下腔静脉下腔静脉11（64.7%） RVT4（23.5%） 腘静脉腘静脉1（5.9%） 未发现血栓未发现血栓1 (5.9%) 总数总数16（94.1%）李世李世军等，等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 不同病因不同病因NS血栓的部位血栓的部位血栓部位血栓部位MN并发血栓并发血栓(n=43)FSGS并发血栓并发血栓(n=11) 肾静脉肾静脉19（44%）0 肾动脉肾动脉0 1 下腔静脉下腔静脉100 股静脉股静脉22 腘静脉腘静脉22 PE94其它其它12张庆燕等，燕等，CNDT,
6、2010;19:413CNDT,2010;19:413； 张炯，炯，CNDT,2010;19:401CNDT,2010;19:401并并发VTEVTE的常的常见肾脏病病原原发性性 膜性膜性肾病（病（MN） 局性局性节段段肾小球硬化（小球硬化（FSGS） 微小病微小病变（MCN） 膜增殖性膜增殖性肾炎（炎（MPGN） IgA肾病（病（IgAN）继发性性抗磷抗磷酯抗体抗体综合征合征狼狼疮性性肾炎炎糖尿病糖尿病肾脏肾脏淀粉淀粉样变溶血尿毒症溶血尿毒症综合征合征坏死性血管炎坏死性血管炎NS并并发血栓症状血栓症状隐匿匿33例并例并发RVT者：者：仅24.2%有有临床症状床症状肾区区胀痛痛14.7%肉眼血
7、尿肉眼血尿5.9%AKI1例例17例例PE，9例有症状：例有症状：5例（例（29.4%）胸）胸闷、呼吸困、呼吸困难4例（例（23.5%)胸痛、咯血胸痛、咯血李世李世军等，等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359u重大栓塞重大栓塞(肺循肺循环50%以上以上)呼吸衰竭呼吸衰竭心力衰竭心力衰竭死亡死亡u大分支或广泛小分支栓塞大分支或广泛小分支栓塞呼吸困呼吸困难、胸痛、咯血、胸痛、咯血u小分支无症状栓塞小分支无症状栓塞右心室右心室扩张肺肺动脉高脉高压肺栓塞的肺栓塞的临床表床表现NS血栓的血栓的诊断：提高警惕断：提高警
8、惕NS患者均需患者均需评估血栓估血栓风险和可能性和可能性血栓高血栓高风险患者：患者：超超过8周周NS不不缓解，尤其原解，尤其原发病病为MN严重重NS：Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复复发，尤其复，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿初期，并伴有超大量蛋白尿 血血浆AT III低下（低下（0.5mg/L）NS血栓的确血栓的确诊：影像学：影像学检查血管彩色多血管彩色多谱勒勒检查CTCT血管成像（血管成像（CTA/CTVCTA/CTV）MRMR血管成像血管成像同位素（血管及肺通气灌注同位素（血管及肺通气灌注显像）像）血管造影血管造影肾静脉静脉CT
9、VCTV：右：右肾静脉主干血栓静脉主干血栓CTA示肺示肺动脉栓塞（箭脉栓塞（箭头所示）所示）NS并并发血栓的抗凝治血栓的抗凝治疗原原则抗凝是抗凝是VTE最基本的治最基本的治疗，严重病例才溶栓重病例才溶栓疑疑诊VTE，即，即应给予抗凝予抗凝首首选LMWH（如（如拟溶栓，溶栓，应选普通肝素）普通肝素）推荐推荐24h内开始口服内开始口服华法林法林监测凝血指凝血指标，确保抗凝有效，确保抗凝有效足足够疗程：至少程：至少3-6m，直至，直至NS缓解解去除去除诱因及原因及原发病的治病的治疗内科住院患者内科住院患者VTE预防的中国防的中国专家建家建议American College of Chest Phys
10、ician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)低分子肝素抗凝治低分子肝素抗凝治疗方案方案那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子0.6-1.0IU/ml手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令肝素抗凝方案肝肝素素静静脉脉注注射射：80U/Kg,80U/Kg,或或5000U 5000U IV,IV,后后续以以18U/Kg/h18U/Kg/h或或1300U/h1300U/h速度持速度持续静脉静脉泵入入APTT延延长倍倍4444例治例治疗后血栓消失后
11、血栓消失2m2m内血栓消失比例：内血栓消失比例：91%91%肝素肝素类药物物的局限性的局限性需需皮下皮下或静脉或静脉注射注射给药肝素肝素诱导的血小板减少症（的血小板减少症（HIT）长期期应用有用有导致骨致骨质疏松的疏松的风险NS时血血ATIII明明显下降下降时，抗凝，抗凝疗效降低效降低华法林使用方案法林使用方案指指南南推推荐荐起起始始剂量量5mg，但但国国内内一一般般从从3mg开开始，始，视INR值调整整剂量量治治疗初初始始联合合应用用LMWH至至少少5天天，在在国国际标准准化化比比值(INR)稳定定并并大大于于2.0后后（连续2天天），可停用可停用LMWHCYP2C9和和V KORC1的的多
12、多态性性造造成成华法法林林剂量量个个体差异体差异大大可可以基因型以基因型为依据依据实现华法林的个体化治法林的个体化治疗华法法林的局限性林的局限性治治疗窗窄窗窄很很难保持在治保持在治疗剂量范量范围内内易受易受药物物、食物食物干干扰起效慢起效慢(5d)出血出血风险增加增加需需频繁繁监测INR患者使依从性差患者使依从性差华法林法林 血栓血栓华法林法林 出血出血剂量量血栓血栓出血出血治治疗窗窄窗窄Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004华法林治法林治疗凝血功能凝血功能监测INR未未达达标前前应每每天天监测INR，连续2天天INR稳定定在在23后
13、，每周后，每周监测2-3次持次持续1-2周周如果如果结果果稳定可再减少定可再减少监测次数次数INR值持持续稳定定，监测次次数数可可减减少少到到1次次/4周周。如果需要如果需要调节剂量量时，仍需重新密切，仍需重新密切监测INR新型抗凝新型抗凝药物的作用靶点物的作用靶点TFPI (tifacogin)磺达肝癸磺达肝癸钠(fondaparinux) (间接接Xa因子抑制因子抑制剂）利伐沙班利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban达比加群达比加群(dabigatran )口服口服注射注射XaIIa（凝血（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血凝血酶原）原）纤纤维蛋白蛋白纤
14、维蛋白原蛋白原AT IIIAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005TTP889利伐沙班治利伐沙班治疗VTE的的临床床应用用利伐沙班治疗急性DVT：早晚各15mg，连续3周后减为每天20mg，疗程3,6,12m，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法固定剂量，不需监测凝血指标VTE抗 凝 （ 利 伐 沙 班 或 VitK拮 抗 剂 治 疗 6-12m）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照利伐沙班治利伐沙班治疗急性急性DVT的的对照研究照研究立伐沙班
15、与传统抗凝疗效和安全性相似The EINSTEIN Investigators NEJM 2010;363:2499-510利伐沙班利伐沙班继续治治疗预防防VTE双盲双盲对照研究照研究病病人人先先经过6-6-12m12m抗凝治抗凝治疗利伐沙班有效防止血栓再发（1.3%vs7.1%,P0.001）利伐沙班治利伐沙班治疗PE的的对照研究照研究N Engl J Med 2012;366:1287-97利伐沙班预防血栓疗效不劣于标准治疗减少大出血并发症（1.1% vs2.2% ) )Cumulative event rate(%) VTE溶栓指征和方法溶栓指征和方法PE急急性性大大面面积PE（出出现休
16、休克克与与低低血血压者者）且且无无溶溶栓栓禁禁忌忌外周静脉外周静脉给药而非而非经导管管给药2h给药法法：r-tPA 50mg；链激激酶150万万u 持持续静静脉脉滴滴注注2h急性广泛近端急性广泛近端DVT症状症状10g/dproteinuria10g/d、 BMI BMI 35kg/m235kg/m2， prior prior history history of of thromboembolismthromboembolism、 prolonged prolonged immobilizationimmobilization预防性抗凝指征防性抗凝指征膜性膜性肾病伴病伴严重重NSNS8周周不
17、不缓解解，血血清清白白蛋蛋白白20g/L，胆胆固固醇醇12mol/L纤维蛋白原蛋白原600mg/dl，血小板，血小板300109/L 抗凝血抗凝血酶III20mg/dl抗磷脂抗体，或狼抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物抗凝物质阳性者阳性者 有中心静脉有中心静脉导管者管者 有血栓栓塞病史有血栓栓塞病史长期卧床期卧床吴燕，胡伟新等，CNDT，2010预防性抗凝治防性抗凝治疗方案方案华法林：小法林：小剂量开始，量开始，INR在在2-2.5低分子肝素：低分子肝素：80-100u/kg/d利伐沙班：利伐沙班：10-20mg/d小小结膜性肾病血栓栓塞并发率高常规监测D二聚体，避免漏诊合理选择抗凝药物注重预防性抗凝治疗
