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1、第五章第五章 颞下颌关节颞下颌关节 (temporomandibular joint, TMJ) 内 容五、颞下颌关节的运动五、颞下颌关节的运动四、颞下颌关节的毗邻及其临床意义四、颞下颌关节的毗邻及其临床意义二、血液供应二、血液供应一、颞下颌关节的构成一、颞下颌关节的构成 六、六、 颞下颌关节负重与改建颞下颌关节负重与改建三、神经分布三、神经分布掌握：掌握：颞下下颌关关节的的组成，成，结构特点。构特点。 熟悉：熟悉：颞下下颌关关节韧带的附着和作用。的附着和作用。 了解：了解：颞下下颌关关节的运的运动。第一节 颞下颌关节的构成关节囊内关节囊内外韧带外韧带髁突髁突关节盘关节盘关节囊关节囊颞下颌关节
2、颞下颌关节 关节窝、关节窝、 关节结节关节结节颞下颌关节的构成一、颞下颌关节窝及关节结节（一）颞下颌关节窝（一）颞下颌关节窝（articular fossa)1、关节窝位于颞骨鳞部下表面，大致三角形；底边在前为关节窝位于颞骨鳞部下表面，大致三角形；底边在前为关节结节嵴；内后边为鼓鳞裂及岩鳞裂；外边为颧弓的后关节结节嵴；内后边为鼓鳞裂及岩鳞裂；外边为颧弓的后续部分；顶点有时呈锥形骨突起（称为关节后结节）。关续部分；顶点有时呈锥形骨突起（称为关节后结节）。关节窝内侧有蝶嵴；其骨折或破坏时，可使髁突内侧移位。节窝内侧有蝶嵴；其骨折或破坏时，可使髁突内侧移位。 （一）颞下颌关节窝（一）颞下颌关节窝（a
3、rticular fossa) 2、关节窝顶与颅中窝毗邻，最薄处仅厚关节窝顶与颅中窝毗邻，最薄处仅厚1.2mm；93%的脑的脑膜中动脉前支经过关节结节颅腔面，膜中动脉前支经过关节结节颅腔面，59%的脑膜中动脉后的脑膜中动脉后支经过关节窝颅腔面；脑膜中动脉各分支之间及与对侧均支经过关节窝颅腔面；脑膜中动脉各分支之间及与对侧均有吻合；因此外伤或手术易引起颅内出血，且结扎同侧上有吻合；因此外伤或手术易引起颅内出血，且结扎同侧上颌动脉或颈外动脉不易完全止血，需开颅止血。同样，由颌动脉或颈外动脉不易完全止血，需开颅止血。同样，由于二者解剖关系密切，因此关节的化脓性病变可波及颅内，于二者解剖关系密切，因此
4、关节的化脓性病变可波及颅内，形成脑膜炎或脑脓肿。关节窝后方经岩鳞裂与中耳相邻，形成脑膜炎或脑脓肿。关节窝后方经岩鳞裂与中耳相邻，因此二者的炎症可以互相波及。因此二者的炎症可以互相波及。3、关节窝内后界后方有一凹陷，表面无软骨覆盖，位于关关节窝内后界后方有一凹陷，表面无软骨覆盖，位于关节囊外，容纳部分腮腺及结缔组织。此凹陷与关节窝合称节囊外，容纳部分腮腺及结缔组织。此凹陷与关节窝合称下颌窝（下颌窝（mandibular fossa）。牙尖交错位时，髁突位于）。牙尖交错位时，髁突位于关节窝的后位，下颌窝的中央。关节窝的后位，下颌窝的中央。（二）关节结节（articular tubercle)art
5、icular tubercle)1、关节结节为颞骨颧突根部的前脚，由一骨嵴分为前后两关节结节为颞骨颧突根部的前脚，由一骨嵴分为前后两斜面斜面。2、前斜面斜度较小；后斜面构成关节窝的前壁，与前斜面斜度较小；后斜面构成关节窝的前壁，与牙合牙合平面平面的夹角称为结节后斜面斜度，其与髁突的运动、的夹角称为结节后斜面斜度，其与髁突的运动、牙合牙合关系关系及牙间斜度均有密切关系。及牙间斜度均有密切关系。3、关节结节后斜面和关节结节顶附近为关节的功能区，此、关节结节后斜面和关节结节顶附近为关节的功能区，此处软骨较厚，损伤性关节疾病常破坏此处。处软骨较厚，损伤性关节疾病常破坏此处。二、髁突（ condylec
6、ondyle）髁突头部前后径短、内外髁突头部前后径短、内外径长；上面观有前后两斜径长；上面观有前后两斜面（前斜面与关节结节后面（前斜面与关节结节后斜面构成关节的功能区）；斜面构成关节的功能区）；前面观有内外两斜面（外前面观有内外两斜面（外斜面是承受压力的主要部斜面是承受压力的主要部位，且与侧方运动工作侧位，且与侧方运动工作侧有关，内斜面与侧方运动有关，内斜面与侧方运动的非工作侧有关）；两侧的非工作侧有关）；两侧突起称为内外极；成人髁突起称为内外极；成人髁突表面覆盖纤维软骨，与突表面覆盖纤维软骨，与髁突的生长和改建密切相髁突的生长和改建密切相关。关。髁突髁突髁突颈部较细，其上有关髁突颈部较细，其
7、上有关节翼肌窝，为翼外肌下头节翼肌窝，为翼外肌下头附着处。某些人髁突颈部附着处。某些人髁突颈部前面有一中央骨嵴，其一前面有一中央骨嵴，其一侧或两侧凹陷，在侧或两侧凹陷，在X线片上线片上可呈现密度降低区，此系可呈现密度降低区，此系正常影像。髁突颈部薄弱，正常影像。髁突颈部薄弱，为下颌骨骨折好发部位，为下颌骨骨折好发部位，其意义在于避免颅中窝骨其意义在于避免颅中窝骨折。折。两侧髁突头长轴延长线夹角的分型两侧髁突头长轴延长线夹角的分型1、斜型：斜型：髁突头长轴延长线髁突头长轴延长线相交于枕骨大孔前缘呈相交于枕骨大孔前缘呈145145_160160, ,( (占占78.3%78.3%）；）；2 2、中
8、间型：髁突头长轴延长线夹、中间型：髁突头长轴延长线夹角大于角大于160160（占（占13%）；）；3、横型：、横型：髁突头长轴延长线不相髁突头长轴延长线不相交（占交（占8.7%8.7%）。）。正常两侧髁突是否对称的争议？Oberg认为，有半数两侧髁突头长轴存在着不同程度的变认为，有半数两侧髁突头长轴存在着不同程度的变异；异；张震康通过张震康通过100例例 发育正常的成人关节发育正常的成人关节X线测量表明线测量表明:两侧两侧髁突无论在形状，大小和长度方面都是对称的。髁突无论在形状，大小和长度方面都是对称的。王美青认为髁突形态的解剖学观察，双侧髁突对称性与咬王美青认为髁突形态的解剖学观察，双侧髁突
9、对称性与咬合关系的对称性有关。合关系的对称性有关。三、关节盘（articular disk)关节盘的功能关节盘的功能关节盘在牙尖交关节盘在牙尖交错位的对位关系错位的对位关系关节盘关节盘的附着的附着形态结构形态结构（一）关节盘的形态结构关节盘介于关节窝、关节结节与髁突之间，略呈椭圆形，关节盘介于关节窝、关节结节与髁突之间，略呈椭圆形，内外径长于前后径。内外径长于前后径。关节盘中部薄而周缘厚。关节盘中部薄而周缘厚。关节盘上面前凹后突，与关节结节及关节窝的外形吻合；关节盘上面前凹后突，与关节结节及关节窝的外形吻合；下面形凹，与髁突的形态相适应。下面形凹，与髁突的形态相适应。关节盘为一不能自行修复的特
10、化的纤维性结缔组织，上下关节盘为一不能自行修复的特化的纤维性结缔组织，上下周缘均覆以滑膜，滑膜向关节腔突起呈皱褶或绒毛。周缘均覆以滑膜，滑膜向关节腔突起呈皱褶或绒毛。 前带前带中带中带后带后带 关节盘的分区1、前带（anterior band）厚约厚约2mm，主要由，主要由多向方向多向方向排列的胶排列的胶原纤维所原纤维所构成。纤构成。纤维间有毛维间有毛细血管、细血管、小动脉和小动脉和神经。神经。2.中带（intermeidiate zone)为关节盘最薄处，厚约为关节盘最薄处，厚约1mm，位于关节结节后斜面与髁，位于关节结节后斜面与髁突之间。突之间。主要为前后方向排列的胶原纤维和弹力纤维所构成
11、，无血主要为前后方向排列的胶原纤维和弹力纤维所构成，无血管及神经成分，有软骨基质及纵行排列的软骨细胞，但无管及神经成分，有软骨基质及纵行排列的软骨细胞，但无软骨细胞囊，属于软骨样细胞。随着年龄的增长，纤维性软骨细胞囊，属于软骨样细胞。随着年龄的增长，纤维性结缔组织向纤维软骨的过渡形式明显增加。结缔组织向纤维软骨的过渡形式明显增加。正常关节盘中心无血管分布，有关节症状者，关节盘中心正常关节盘中心无血管分布，有关节症状者，关节盘中心发生钙化，血管分布也增加。发生钙化，血管分布也增加。中间带为关节的负重区，亦是关节盘穿孔的好发部位。中间带为关节的负重区，亦是关节盘穿孔的好发部位。3、后带（poste
12、r band）为关节盘的最厚处，厚约3mm，介于关节窝顶与髁突横嵴之间。组织结构以胶原纤维为主体，纤维方向不定，少许弹力纤维、血管及神经成分。(二) 关节盘的附着下颌后附着下颌后附着附着于髁突后斜面之下缘附着于髁突后斜面之下缘颞后附着颞后附着附着于鼓鳞裂和岩鳞裂附着于鼓鳞裂和岩鳞裂下颌前附着下颌前附着附着于髁突前斜面之前缘附着于髁突前斜面之前缘颞前附着颞前附着附着于关节结节前斜面之前缘附着于关节结节前斜面之前缘(三) 关节盘的韧带 关节盘外侧韧带关节盘外侧韧带 关节盘内侧韧带关节盘内侧韧带(三) 关节盘在牙尖交错位的对位关系正常情况下，牙尖交错位时，关节盘的中间带与髁突前斜面及关节结节后斜面相
13、对，髁突位于下颌窝的正中。关节盘的后带位于关节窝顶与髁突横嵴之间，关节盘后带的后缘位于关节窝顶与髁突横嵴的上方或稍后方。若关节盘后带后缘与髁突横嵴的对位关系改变，如关节盘前移，此时关节盘后带后缘移至髁突横嵴的前方，则在开口初，髁突横嵴与关节盘后带后缘发生撞击而出现开口初弹响；闭口末，二者再次发生撞击出现闭口末弹响。（四）关节盘的功能关节盘关节盘关节盘关节盘BBE EC CDDAA使上下关节面吻合改变颞下颌关节运动的轴向吸收拉力和压力营养、润滑和感觉功能保持关节盘与髁突的平衡A、使上下关节面吻合由于关节窝明显大于髁突，有关节盘介于关节窝、关节结节与髁突之间，形成由关节盘与颞骨关节面组成盘-颞关节
14、（滑动关节），和由关节盘与髁突关节面组成盘-髁关节（铰链关节），使上下关节面吻合，便于运动。 B、改变颞下颌关节运动的轴向 当正常开口时，髁突头向前直线运动，并以一定角度越过关节结节。倘若关节盘不存在，髁突在关节窝及关节结节直接接触下滑向前方，关节结节的斜面可使髁突向外或侧向偏转。实际上关节盘介于髁突与颞骨关节面之间，故关节盘必然要承受侧方移位力，因而翼外肌上头收缩，可防止关节盘的侧方移位。故关节盘和翼外肌对改变颞下颌关节运动的轴向具有重要作用。C、吸收拉力和压力在下颌运动中，关节盘随着髁突前后运动，经受向前后的拉力。咀嚼时，关节盘可作为吸收器，以对抗咀嚼时的垂直压力。关节盘最外层的致密纤维网
15、，可使关节盘在拉力和压力下，维护其形态。关节盘上层的胶原纤维呈不规则的波浪状，下层则呈向上同向起伏排列的波浪形，能吸收咀嚼压力。D、保持关节盘与髁突平衡关节盘双板区上板中粗大的弹力纤维与关节盘前方附着的翼外肌上头，是一对保持关节盘和髁突在静态和动态中的平衡结构，一旦翼外肌上头功能异常或弹力纤维松脱、撕裂，即可致关节结构紊乱和弹响。E、营养、润滑和感觉功能关节盘上、下面的滑膜及双板区的血管，能产生滑液，提供关节盘及关节纤维软骨的营养和润滑。关节盘丰富的神经末梢，能调节有关肌肉的运动，但也是关节疼痛的部位。四、关节囊和关节腔关节囊（articular capsule）呈袖套状，上前方附着于关节结节
16、前斜面的前缘，上后方附着于鼓鳞裂及岩鳞裂，内外侧附着于关节窝的边缘。关节囊连于关节盘的周缘后，向下附着于髁突颈部。关节腔（articular cavity）分为上下两腔，均为潜在性腔隙。上腔位于关节囊、关节盘和颞骨之间，大而松弛，有利于关节盘及髁突进行滑动，称为滑动关节，或盘-颞关节；下腔位于关节囊、关节盘和髁突之间，小而紧缩，髁突只能在下腔作转动运动，称为铰链关节，或盘-髁关节。 五、颞下颌关节囊外韧带蝶下颌韧带蝶下颌韧带蝶下颌韧带蝶下颌韧带颞下颌韧带颞下颌韧带颞下颌韧带颞下颌韧带茎突下颌茎突下颌茎突下颌茎突下颌韧带韧带韧带韧带（一）颞下颌韧带 位于关节囊的外侧，故又称外侧韧带，实际上它是关
17、节囊外壁增厚的部分。组成韧带的纤维均起于颞骨关节结节的外侧面，分为浅、深两层：浅层斜向后下，附着于髁突颈的外侧面；深层水平向后，附着于髁突外极和关节盘的后部。 （二）蝶下颌韧带 位于关节囊的内侧，故又称内侧韧带。起于蝶骨角棘，止于下颌小舌和下颌孔下缘。 （三）茎突下颌韧带 位于关节囊的后方，故又称后韧带。起于茎突，止于下颌角和下颌支的后缘，部分与翼内肌的筋膜相融合。颞下颌关节囊外韧带的作用颞下颌关节囊外韧带的主要功能为悬吊下颌、并限制下颌在正常范围内运动。颞下颌韧带可防止髁突向外侧脱位，微开口时能悬吊下颌，大开口时反而松弛，此时下颌主要由蝶下颌韧带所悬吊。下颌极度前伸时，茎突下颌韧带紧张，
18、并固定下颌角，以防止下颌过度向前移位。第二节、血液供应颞浅动脉颞浅动脉上颌动脉上颌动脉颞中动脉颞中动脉颞下颌关节颞下颌关节颞下颌关节颞下颌关节面横动脉面横动脉颞深后动脉颞深后动脉鼓室前动脉鼓室前动脉分布于关节的诸动脉分支并不均衡，关节囊纤维层血管稀疏而滑膜层丰富；关节盘中央区无血管而周围密集；关节窝、关节结节及髁突的软骨无血管，而髓腔血管丰富，动脉主支细直，静脉粗大，窦腔密集呈网状。分布于关节囊前壁及外侧壁的一部分分布于关节囊的后内侧壁和外侧壁的大部分分布于关节囊前壁其余部分及内侧壁的一小部分第三节、神经分布耳颞神经颞深神经咬肌神经颞下颌关节四型感受器及其反射作用第第型型第第型型第第型型第第型
19、型Ruffini小体小体静力感受器静力感受器感受颌位感受颌位（鲁非尼）（鲁非尼）Pacini小体小体动力感受器动力感受器运动加速运动加速（帕西尼）（帕西尼）Golgi腱器官腱器官静力感受器静力感受器保护韧带保护韧带（高尔基腱）（高尔基腱）游离神经末梢游离神经末梢疼痛感受器疼痛感受器保护关节保护关节第四节、颞下颌关节的毗邻及其临床意义颞下颌关节上邻颅中窝及其上的脑膜中动脉前、后支和大脑颞叶。颏部及下颌的其他部位受到向上或向后上的暴力冲击，髁突可向上使关节窝顶骨折或突入颅中窝；颞下颌关节强直手术截骨平面过高，或凿骨时骨凿向颅底，或以暴力冲击，均可使关节窝顶骨折或损伤脑膜中动脉致使颅内出血。颞下颌关
20、节外为皮肤和浅筋膜；前有翼外肌上头附着；后邻腮腺、颞浅血管和耳颞神经；内有蝶嵴、蝶下颌韧带、腭帆张肌、耳颞神经、鼓索、棘孔和穿行其内的脑膜中动脉。关节盘摘除术时，若不慎撕裂穿破关节囊内壁，可损伤脑膜中动脉。在髁突颈部深面，有上颌动、静脉横行，在下颌支上部深面，有下牙槽动、静脉及下牙槽神经和翼丛。颞下颌关节强直手术截骨时，若凿骨太深或不注意保护，就有可能损伤上颌动、静脉和下牙槽血管、神经。第五节、颞下颌关节的运动 转动转动Rotary movement颞下颌关节的颞下颌关节的运动运动 滑动滑动Gliding movement单纯转动运动通常出现在对称性运动中主要发生在关节下腔又称铰链运动从后退接
21、触位开始的开口运动，张口度达到18-25mm单纯滑动运动通常出现在对称性运动中主要发生在关节上腔 前伸运动滑动兼转动运动出现在对称性或非对称性运动中从牙尖交错位开始的开口运动尤其从小开口至大开口运动开闭口运动中关节结构关系的变化关节结构关系： 指髁突-关节盘-颞骨关节面三者之间的位置关系。1. 正常自然闭口状态： 髁突前斜面、关节盘中带、关节结节后斜面紧密接触，关节盘后带的后缘位于髁突横嵴上方或其稍后方。2. 张口运动 滑动兼转动-髁突顶与关节盘中带相对-髁突后斜面对着关节盘中、后带区域。颞下颌关节负重 负重的来源：咬合时升颌肌收缩产生的负荷承受最大咬合负荷位置：自然闭口位颞下颌关节最大受力部位：髁突前斜面、关节盘中带、关节结节后斜面。它们结构特点：关节面表面软骨最厚，关节盘最薄。 颞下颌关节改建咬合 引导 咀嚼运动 调节 咀嚼肌收缩力 调节 关节承受的负荷中枢神经系统 调节 变化 放应组织学改建
