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1、一例溺水患者的护理查房1目录疾病相关知识12护理诊断及措施3CONTENTS病情介绍2相关知识相关知识淹溺也叫溺水，指人体淹没于水中，呼吸道被水，淤泥，杂草所堵塞，或喉头，气管，支气管反射性痉挛，引起急性缺氧，窒息，造成呼吸，心跳停止。溺水定义34 病病 因因不会游泳意外落水不会游泳意外落水在在游游泳泳过过程程中中，时时间间过过长长力力气气耗耗尽尽或或受受冷冷水刺激发生肢体抽搐或肢体被植物缠绕等水刺激发生肢体抽搐或肢体被植物缠绕等在在浅浅水水区区跳跳水水，头头撞撞硬硬物物，发发生生颅颅脑脑损损伤伤而溺水而溺水潜水意外，或投水自杀潜水意外，或投水自杀游泳过程中疾病急性发作游泳过程中疾病急性发作5
2、1.1.干干性性淹淹溺溺 主主要要是是因因为为溺溺水水者者紧紧张张、惊惊恐恐、寒寒冷冷等等因因素素强强烈烈刺刺激激，反反射射性性地地引引起起喉喉头头和和支支气气管管痉痉挛挛，造造成成急急性性窒窒息息和和缺缺氧氧，还还可可反反射射性性的引起心脏停搏。的引起心脏停搏。发病机制发病机制2.2.湿湿性性淹淹溺溺 因因大大量量的的水水、泥泥沙沙、杂杂物物等等经经口口鼻鼻进进入入呼呼吸吸道道，造造成成呼呼吸吸道道阻阻塞塞和和肺肺组组织织损损伤伤，阻阻碍碍气气体体交交换换，引引起起机机体缺氧和二氧化碳潴留体缺氧和二氧化碳潴留。6疾病相关知识总结疾病相关知识总结溺水死亡大都瞬间发生，由于气管呛水窒息，一般在5
3、-10分内呼吸心跳停止。溺水后可以引起身体多个系统的损害，如：呼吸道阻塞引起窒息：落水时因呛水引起放射性喉头痉挛，造成窒息引起心脏骤停，水吸入肺内后，使空气无法与肺泡进行氧气，二氧化碳交换，形成低氧血症，而被肺吸收的水分进入血液循环引起急性溶血反应，产生大量钾离子，致使心室发生纤颤，溺水者表现为神志不清，发绀，结膜充血，面部水肿，肢体冰冷，呼吸心跳微弱或停止。7疾病相关知识疾病相关知识溺水者已呼吸心跳停止的应如何急救？溺水者已呼吸心跳停止的应如何急救？ 2010年将心肺复苏程序由A-B-C改为C-A-B，但是溺水的抢救我们仍是A-B-C,（A：是开通气道；B：人工呼吸；C：胸外按压） 因为溺水
4、为窒息缺氧性心脏骤停，所以氧气是第一位，开放气道，清理口腔分泌物，人工呼吸R。根据最新医学推荐首次进行5次R。再30次按压。随后吹气和按压比例是2:30（第一时间给患者充足的氧气）。 控水对于溺水意义不大，心肺复苏才是重要的抢救措施。8目录疾病相关知识12护理诊断及措施3CONTENTS病情介绍9病情介绍病情介绍l患者：涂* 女 3岁7个月 入院：2019.*.* 23:00l代主诉：溺水后3小时l现病史：入院前3小时，患儿于室内游泳池游泳，突发溺水，伴口唇青紫、意识不清，予按压人中、人工呼吸后，持续30秒，患儿呕吐数口白色胃内容物后神志转清、口唇青紫缓解，无发热，无咳嗽、流涕，无气喘，无呕吐
5、，无抽搐等，急诊我院，急诊予静脉补充液体后拟“溺水”收住院。10病情介绍病情介绍l既往史：否认“肝炎、肺结核”等传染病史及接触史，否认输血史，否认药物及食物过敏史等。l体格检查：入院时T：36.7，P：142次/分，R：36次/分，Bp：125/77mmHg，SPO2：98%，Wt：16Kg.神志清楚，精神稍疲乏，营养中等，发育正常，呼吸稍促。口周无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹平软，四肢稍冷。余无特殊。11辅助检查：血气分析辅助检查：血气分析（2019-08-052019-08-05）急诊血气急诊血气PH 7.366PH 7.366，PCO2 38.3mmHgPCO2 38.3mmHg
6、PO2 51.4mmHgPO2 51.4mmHgLac 1.9mmol/LLac 1.9mmol/LBE -3.5mmol/LBE -3.5mmol/LSPO2 85.1% SPO2 85.1% K+ 2.8 mmol/LK+ 2.8 mmol/L 儿科入院血气儿科入院血气FIO2FIO2：25%25%PH 7.387PH 7.387PCO2 38.1mmHgPCO2 38.1mmHgPO2 98.9mmHgPO2 98.9mmHgLac 0.8mmol/LLac 0.8mmol/LBE -2.1mmol/LBE -2.1mmol/LSPO2 97.4%SPO2 97.4%12 辅助检查：胸片
7、辅助检查：胸片（2019-08-052019-08-05）13辅助检查：辅助检查：（2019-08-062019-08-06）相对正常相对正常BNP:42pg/ml (0-100)BNP:42pg/ml (0-100)。PCTPCT：0.12ng/ml0.12ng/ml。凝血筛查凝血筛查+D-+D-二聚体：正常。肌酐：二聚体：正常。肌酐：40ummol/l40ummol/l。心脏彩超、心电图脑电图：正常心脏彩超、心电图脑电图：正常 异常值异常值肌钙蛋白：肌钙蛋白：10.02910.029ng/ml(0- 0.15ng/ml)ng/ml(0- 0.15ng/ml) 谷草转氨酶：谷草转氨酶：555
8、5u/l(0-40)u/l(0-40)钾：钾：3.473.47mmol/l mmol/l 钠：钠：133133mmol/l mmol/l 碱性磷酸酯：碱性磷酸酯：131131u/lu/l肌酸激酶：肌酸激酶：258258u/lu/l肌酸酶同工酶：肌酸酶同工酶：27.427.4u/lu/l尿液：酮体尿液：酮体1+1+肺炎支原体：肺炎支原体：IgMIgM抗体抗体+14 辅助检查辅助检查2019.8.7 血气,FIO2:25%，PH:7.386，PCO2 38.1mmHgPO2:81.9mmHg,K:3.9mmol/l,BE:-2.1mmol/L,SPO2:96.8%。痰涂片：革兰氏染色胞外见少量革兰
9、阳性球菌，未见胞内吞噬。2019.8.8 腹部彩超未见明显异常。痰培养：正常菌群。2019.8.10 粪便、尿常规未见异常。2019.8.11 颅脑MRI平扫未见明显异常。15病情介绍病情介绍诊断：1.溺水 ；2.吸入性肺炎 ；3.低钾血症。16病情介绍病情介绍治疗要点1.儿科常规护理，一级护理，半流质饮食，心电监护，鼻导管给氧。监测血压。2.抗感染治疗：患者溺水后吸入性肺炎存在，予以头孢噻肟抗感染治疗，阿奇霉素抗支原体。3.行三大常规、生化全套、血气分析、CRP、痰培养，腹部彩超、心脏彩超等辅助检查。4.维生素C营养心肌，静脉补钾。17目录疾病相关知识12护理诊断及措施3CONTENTS病情
10、介绍181.气体交换受损：与溺水导致吸入有关2.有感染的危险：与溺水，吸入污水有关3.活动无耐力：与低血钾致肌无力有关4.体温过高：与肺部感染有关5.焦虑、恐惧：与环境陌生、亲属分离有关护理诊断护理诊断19护理措施护理措施1.1.环境调整与休息环境调整与休息保持环境安静、空气清新，温湿度适宜，嘱患儿保持环境安静、空气清新，温湿度适宜，嘱患儿卧床休息，减少活动，被褥要轻暖，穿衣不要过卧床休息，减少活动，被褥要轻暖，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗，内衣要宽松，以免影多，以免引起不安和出汗，内衣要宽松，以免影响呼吸，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利响呼吸，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息
11、。各种处置应集中进行，尽量使患儿安静。于休息。各种处置应集中进行，尽量使患儿安静。做好口腔护理。做好口腔护理。20护理措施护理措施2.2.密切观察病情：密切观察病情：严密观察病人神志，生命体征有无变化，有无心严密观察病人神志，生命体征有无变化，有无心率加快、呼吸困难等，当患儿出现烦躁不安、面率加快、呼吸困难等，当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快且心率色苍白、呼吸加快且心率160160次次/ /分，是心力衰竭分，是心力衰竭的表现，应及时报告医生，并减慢输液速度，准的表现，应及时报告医生，并减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。密切观察体温的变化，
12、患儿体温最高密切观察体温的变化，患儿体温最高38.738.7，物，物理降温后降至正常，发热期间每半小时测量一次理降温后降至正常，发热期间每半小时测量一次体温直至正常，退热后患儿出汗，及时更换衣服，体温直至正常，退热后患儿出汗，及时更换衣服，避免着凉。避免着凉。注意尿的量、色、质并做好记录。注意尿的量、色、质并做好记录。21护理措施护理措施3.3.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：及时、安全地清除口鼻腔内分泌物，定时拍背，及时、安全地清除口鼻腔内分泌物，定时拍背，“空杯状空杯状”有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用肘关节力，力度应均可用掌心或掌根
13、，拍打时用肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，匀一致，以患者能忍受为度，5-10min/5-10min/次，指导次，指导患儿进行有效的咳嗽，协助排痰，促使肺泡及呼患儿进行有效的咳嗽，协助排痰，促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动的作用排出，促进吸道的分泌物借助重力和震动的作用排出，促进肺部感染的消散。肺部感染的消散。22护理措施护理措施4.4.用药护理用药护理 遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应，正确调整输液遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应，正确调整输液的速度。的速度。头孢噻肟钠，计量每日按体重头孢噻肟钠，计量每日按体重50-100mg/kg50-100mg/kg，注意观察有无
14、，注意观察有无皮疹、呼吸困难等过敏反应和消化道反应。皮疹、呼吸困难等过敏反应和消化道反应。阿奇霉素，注射用阿奇霉素在阿奇霉素，注射用阿奇霉素在1616岁以下儿童和少年中安全岁以下儿童和少年中安全性尚未证实，口服用较为安全。进食会影响阿奇霉素的吸性尚未证实，口服用较为安全。进食会影响阿奇霉素的吸收，需饭前收，需饭前1 1小时或饭后小时或饭后2 2小时口服。不良反应中消化道反小时口服。不良反应中消化道反应较多，应注意观察是否出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等应较多，应注意观察是否出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等情况。情况。维生素维生素C C营养心肌，应严格观察配伍后液体的颜色、性状，营养心肌，应严格观察配伍
15、后液体的颜色、性状，出现异常应停止使用。出现异常应停止使用。 23护理措施护理措施5.5.心理护理 帮助病人摆脱精神的不安、惊恐，对于儿童溺水患者家属，予以安抚，同时加强安全指导。如实告知病情，缓解紧张情绪，密切关注家属的言行，做好家属的思想工作，从精神上安慰，生活上照顾，增强病人及家属的安全感。 24护理措施护理措施6 6. .健康教育健康教育 家家长长要要加加强强监监护护，做做到到放放手手不不放放眼眼，游游泳泳前前要要做做好好热热身身运运动动，不不要要在在过过于于冰冰冷冷的的水水中中游游泳泳，游游泳泳时时间间不不宜宜过过长长。教教会会家家长长处处理理溺溺水水的的方方法法，掌掌握握自自救救互
16、互救救的的技技能能。加加强强体体育育锻锻炼炼，提提高高身身体体抵抵抗抗力力，如如有有不适，及时复诊不适，及时复诊25问题问题1 1、溺水者已呼吸心跳停止的应如何急救？2 2、阿奇霉素什么时间口服效果最好？26疾病相关知识疾病相关知识 溺水者已呼吸心跳停止的应如何急救？ 20102010年年将将心心肺肺复复苏苏程程序序由由A-B-CA-B-C改改为为C-A-BC-A-B，但但是是溺溺水水的的抢抢救救我我们们仍仍是是A-B-C,A-B-C,（A A：是是开开通通气气道道；B B：人工呼吸；：人工呼吸；C C：胸外按压）：胸外按压） 因因为为溺溺水水为为窒窒息息缺缺氧氧性性心心脏脏骤骤停停，所所以以氧氧气气是是第第一一位位，开开放放气气道道，清清理理口口腔腔分分泌泌物物，人人工工呼呼吸吸R R。根根据据最最新新医医学学推推荐荐首首次次进进行行5 5次次R R。再再3030次次按按压压。随随后后吹吹气气和和按按压压比比例例是是2:302:30（第第一一时时间间给给患患者充足的氧气）。者充足的氧气）。 27问题问题阿奇霉素什么时间口服效果最好？ 饭前饭前1 1小时或饭后小时或饭后2 2小时口服，进食会影响阿奇小时口服，进食会影响阿奇霉素的吸收。霉素的吸收。2829
