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1、十二指肠损伤的处理十二指肠损伤的处理1主要内容主要内容一般临床资料一般临床资料典型病例介绍及手术方法典型病例介绍及手术方法 病例结果病例结果病例讨论病例讨论 十二指肠位于右上腹深部，十二指肠损伤后确诊较困难，处理也较复杂。十二指肠损伤并发症多，死亡率高。我们近20 20 多多年年来收治和会诊处理，严重十二指肠损伤8 8 例例，行空肠十二指肠Roux-en-Y Roux-en-Y 吻吻合合，取得良好疗效，报告如下。十二指肠损伤概况十二指肠损伤概况一般临床资料一般临床资料 自自1988 年年6 月月-2000 年年12 月月，共共收收治治及及会会诊诊十十二二指指肠肠损损伤伤8 例例，男男7 例例，
2、女女1 例例，年年龄龄23 岁岁-51 岁岁，平平均均38.1 岁岁。致致伤伤原原因因：医医源源性性损损伤伤2 例例，车车祸祸6 例例。伤伤口口大大小小：1 cm 1 例例，1.2 cm 1 例例，1.5 cm 2 例例，3 cm 3 例例，仅仅乳乳头头部部连连接接1 例例。并并发发伤伤：右右肋肋骨骨骨骨折折、膈膈肌肌破破裂裂、血血气气胸胸1 例例，结结肠肠肝肝曲曲伤伤1 例例，合合并并胰胰头头伤伤6 例。例。典型病例介绍及手术方法典型病例介绍及手术方法 男，23 岁，车车祸祸右侧胸腹部受伤，腹痛、休克，伤后12 小时转来。胸腔积液，腹膜炎。先右胸行闭式引流，术后引流管内有食物残渣。后右上腹探
3、查切口，开腹后发现膈膈肌肌破破裂裂约约7 7 cm cm 口，闭式引流管通过破口在腹腔内。十十二二指指肠肠第第II II 段段大大部部分分横横断断，仅仅乳乳头头部部连连接接，胰胰头头部部有有挫挫伤伤，被被膜膜有有裂裂伤伤，其他处无损伤，吸净腹腔渗出液及食物残渣。用抗生素冲洗胸壁及腹腔，重新放置胸腔闭式引流管、修补破裂的膈肌。将破裂的十十二二指指肠肠两两侧侧修修补补双双层层缝缝合合，外外侧侧壁壁留留一一小小口口与与空空肠肠行行Roux-en-Y Roux-en-Y 吻吻合合，并置引流管于十二指肠内，从Y形肠管潜行一段引出，并做荷荷包包缝缝合合，从侧腹部引出体外、关腹。术后恢复顺利，痊愈出院。 女
4、，32 岁，右右肾肾结结核核，右侧腰部切口，切除右肾，因慢性炎症、粘连紧密，术后引流管有胆汁样液体引出，并有腹痛、腹膜刺激征。考虑十二指肠有损伤。术后6 小时再次手术，发现十二指肠外侧壁损伤，因该切口显露不佳，又从腹部切口，开腹后仔细探查，十十二二指指肠肠外外侧侧壁壁破破裂裂1.2 cm 大大小小，十二指肠液不断外溢，由于慢性炎症侵犯，使破口周围硬，修补困难。后稍加破口修整，于于Treitz 韧韧带带下下15 cm 切切断断空空肠肠，近近端端于于远远端端肠肠管管约约40 cm 处处行行端端侧侧吻吻合合，远远端端肠肠管管上上提提与与十十二二指指肠肠破破口口行行Roux-en-Y 吻吻合合，并于十
5、二指肠内置管，通过吻合口、空肠内潜行一段穿出，并并荷荷包包缝缝合合，从侧腹壁引出体外。冲洗腹部伤口及后腰部创口，关闭腰部及腹部切口，术后恢复良好，痊愈出院，抗痨治疗。 男，51 岁，右右腹腹膜膜后后恶恶性性肿肿瘤瘤，曾在他院行手术切除，术后复发，来我院治疗。在严格准备后再次手术。从右侧腹直肌切口，开腹后肿瘤与周围粘连较多而紧密，在分离粘连时渗血较多，肿瘤已侵犯右半结肠，并侵犯十二指肠II、III 段，后行肿瘤连同右半结肠和十二指肠侧壁切除，十十二二指指肠肠破破口口约约3 cm。在Treitz 韧带下15 cm 切断空肠，距远端40 cm 与近端空肠吻合，远远端端空空肠肠上上提提与与十十二二指指
6、肠肠破破口口行行端端侧侧吻吻合合，十二指肠内放置引流管，通过吻合口在空肠内潜行一段引出，并行荷包缝合，从侧腹壁引出体外。回肠与横结肠吻合，冲洗腹腔后关腹，术后恢复顺利，痊愈出院。例例3 男，43 岁，腹腹部部外外伤伤、腹膜炎，出血性休克，伤后15 小时转来。检查为闭合性腹部外伤，腹痛、腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以右侧腹较重。在充分准备后，全麻下，行右腹直肌切口，开腹后腹腔内大量胆汁样液体，结肠肝区破裂，并部分坏死，后腹膜有一破口，不断有胆汁样液体溢出。在十二指肠外侧行Kocher 切口，发现十十二二指指肠肠III、IV 段段破破口口约约1.5 cm，胰头有挫伤、被膜有裂伤。吸净腹内液体、行右
7、半结肠切除、回肠与横结肠吻合。在Treitz 韧带下15 cm 切断空肠，近端空肠与远端空肠40 cm 处行端侧吻合，远远端端空空肠肠上上提提与与十十二二指指肠肠破破口口行行Roux-en-Y 吻吻合合，十二指肠内置引流管通过吻合口，在空肠内潜行一端引出并荷包缝合，从侧腹部戳创引出体外。十二指肠吻合口附近放置腹腔引流管。恢复顺利，痊愈出院。例例4 病例结果病例结果 本本组组8 例例无无手手术术死死亡亡，术术后后均均恢恢复复顺顺利利，痊痊愈愈出出院院。例例1 严重损伤并肋骨骨折、血气胸、膈肌破裂、胰头部撞伤、十二指肠仅乳头部连接，这样的严重损伤，术后恢复也很顺利，痊愈出院。例例3 腹部肿瘤，行肿
8、瘤切除、右半结肠切除、回肠与横结肠吻合，十二指肠肿瘤侵犯切除破口3 cm，行空肠与十二指肠破口吻合，术后恢复顺利，痊愈出院。但术后3.5 年肿瘤复发死亡。其余病人术后恢复均顺利，痊愈出院。讨讨 论论1. 十十二二指指肠肠的的解解剖剖生生理理特点特点2. 十二指肠十二指肠损伤的处理损伤的处理3. 十十二二指指肠肠与空肠吻合与空肠吻合 十十二二指指肠损伤较少少见，近近年年有有增增高高趋势，十十二二指指肠由由于于解解剖剖生生理理特特点点，损伤后后病病情情复复杂，合并症多，合并症多，死亡率高达死亡率高达20%。4.胰胰十十二二指指肠切除肠切除讨讨 论论十二指肠的解剖生理特点十二指肠的解剖生理特点1 十
9、二指肠为腹膜后脏器，基基本本没没有有腹腹膜膜覆覆盖盖； 十二指肠有升部，伤后肠肠内内容容物物易易从从伤伤口口流流出出； 肠肠系系膜膜上上血血管管压压迫迫使内容物通过障碍； 胃液及食物通过十二指肠，胃胃酸酸刺刺激激伤伤口口，并刺激使腹膜后炎症加重； 十二指肠内胆汁、胰液，并可使胰液激活，发生自自家家消消化化，使使伤伤口口不不易易愈愈合合。由于上述特点，十二指肠损伤后病情复杂，处理困难。 十二指肠损伤程度不同，一般按Lucas 分级，可分为4 级级，III、IV 级的损伤病情严重，处理困难，本本组组8例例均均为为III、IV 级级，有有6例例胰胰腺腺挫挫伤伤，但但主胰管未断裂主胰管未断裂。根据解剖
10、生理特点及严重的损伤，因此病情复杂，处理困难，死亡率高。Company Logo十二指肠损伤的处理十二指肠损伤的处理2讨讨 论论 一般认为I 级损伤，清除血肿、止血、引流即可；II 级损伤，破口不大、创缘整齐、感染不重可修补，大网膜覆盖、引流，有望治愈，上述I、II 级损伤外科处理大家认识比较一致。关于III、IV级损伤，病情复杂，处理困难，有以下的处理方法。 十十二二指指肠肠憩憩室室化化手手术术：该手术是1968 年Berne 等首次提出来的，其内容包括： 双双层层缝缝合合十二指肠创伤； Billroth II 式胃切除，胃空肠吻合； 胆胆总总管管造造瘘瘘； 十十二二指指肠肠造造瘘瘘； 迷迷
11、走走神神经经切切除除； 十二指肠引流。手术创伤大，但目前仍有行十二指肠憩室化手术的报道。 改改良良“憩憩室室化化”手手术术：1982 年Cogbill 推荐改良憩室化手术，又称幽门旷置手术，他认为憩室化手术创伤大，提出改良，其方法： 胃窦部大弯侧距距幽幽门门1 cm 处处纵纵形形切切开开胃胃前前臂臂约约7 cm； 用可吸收线连连续续缝缝合合闭闭锁锁幽幽门门粘粘膜膜； 用胃胃切切口口与与空空肠肠做做胃胃空空肠肠吻吻合合。这样就能使幽门暂时性完全梗阻，十二指肠破口修补引流，周围置引流管。 认为手术较简单，缩短手术时间，病人可耐受此手术，胰十二指肠合并伤者尤为适宜。十二指肠损伤的处理十二指肠损伤的处
12、理2讨讨 论论 改改良良憩憩室室化化再再简简化化手手术术：何萍青等认为Cogbill 的改良憩室化手术创伤仍较大，提出Cogbill 改良憩室化再简化手术，其方法： 十二指肠破破裂裂处处清清创创、修修补补（间断缝合加大网膜覆盖）； 距幽门3-5 cm 处的胃壁用可吸收线做全全层层间间断断贯贯穿穿交交锁锁缝缝合合，暂时阻断十二指肠的近路； 距Treitz 韧带15 cm 和20 cm（或30 cm）处，分别行空空肠肠造造瘘瘘置置管管，近端将管插入十二指肠内破口附近作为十二指肠减压管，远端管插入空肠作空肠营养管。插管定位后，两个插管入口处各行双荷包固定，然后将两管从侧腹壁戳创引出腹部外并固定； 置
13、鼻鼻胃胃管管或或胃胃造造瘘瘘作为胃内减压； 十二指肠修补处附近置双套管引流双套管引流。这种方法认为创伤小，病人可耐受，手术时间短，效果好。十二指肠损伤的处理十二指肠损伤的处理2讨讨 论论十二指肠空肠吻合十二指肠空肠吻合3 3讨讨 论论 笔者1999 年报告5 例，效果良好。该术式于1972 年Debas 等将Roux-en-Y 吻合术用于十二指肠损伤的修复。本组8 例严重十二指肠损伤，均行十十二二指指肠肠与与空空肠肠Roux-en-Y 吻吻合合，取得良好效果。手术方法是将十二指肠破口与空肠直接吻合，这种手术方法更为简简单单、容易掌握、创伤更小，病人能耐受容易掌握、创伤更小，病人能耐受。空肠血运
14、良好，浆膜有封闭内脏穿孔能力，容易愈合，加上吻合口无张力，达到有效转流作用，而且Roux-en-Y 吻合适适用用于于十十二二指指肠肠各各段段损损伤伤。它比前面说的任何手术都简单有效，值得推荐。十二指肠空肠吻合十二指肠空肠吻合3 4讨讨 论论 十二指肠仅仅乳乳头头完完整整的的严严重重损损伤伤，有报道空肠与胰头行插入吻合的空肠Roux-en-Y，十十二二指指肠肠乳乳头头与与空空肠肠吻吻合合。笔者遇到1例，是将破口稍加修整，从两侧双双层层缝缝合合，对系膜缘留一口与空肠吻合，并在经过吻合口十二指肠内置引流管，术后恢复良好，认为手术方法较简单有效，创伤小，值得参考。胰十二指肠切除胰十二指肠切除4讨讨 论论 十二指肠的严重损伤，并合并胰头的严重损伤，如没有主胰管挫伤，可行十二指肠破口与空肠Roux-en-Y 吻合即可，尽量不做胰十二尽量不做胰十二指肠切除指肠切除。死亡率高，有报道死亡率死亡率10%-60%，因为十二指肠损伤、腹膜后感染重、出血等造成病人休克，在这种状态下行如此创伤大的手术，是非常不利的，要慎重。 十二指肠严重损伤，胰头部也有严重损伤的情况下，其他方法不能处理时，也可采用胰十二指肠切除术，但是术后恢复困难，死亡率高。LOGO
