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1、特殊人群用特殊人群用药分析分析. . 特殊人群用药一般指妊娠期、哺乳期妇女用药、 小儿用药、 老年人用药、 肝病患者用药、 肾功能不全患者用药、 胃病患者用药等类型。 特殊人群因为在生理、 病理上的特殊性， 决定了在用药时必须予以特殊的考虑。 . .1 1、老年感染患者抗菌、老年感染患者抗菌药物物应用原用原则避免采用避免采用肾毒性毒性药物氨基糖苷物氨基糖苷类，万，万古古, 必必须采用采用时按按肾功能功能调整整给药方案方案剂量宜适当减少，或用最小有效量量宜适当减少，或用最小有效量宜宜选用用杀菌菌剂不同生理情况抗菌不同生理情况抗菌药物的物的应用用. .2、抗菌、抗菌药物在新生儿患者中的物在新生儿患
2、者中的应用用药物的物的给药间期通常期通常较成人或年成人或年长儿儿为长主要主要经肝肝脏代代谢的抗菌的抗菌药(如如氯霉素、磺胺霉素、磺胺药)及及经肾排泄的抗菌排泄的抗菌药(如氨基糖苷如氨基糖苷类、万古、万古霉素霉素)应尽量避免尽量避免应用，必用，必须采用采用时应进行行血血药浓度度监测不可用氟不可用氟喹诺酮类不宜肌注不宜肌注给药 需按日需按日龄而而调整整给药方案方案(1个月内个月内). .3 妊娠用妊娠用药严把关把关 孕期用药影响胎儿主要有两大途径:一是孕妇用药后药物通过胎盘到达胎儿体内，有时药物对母体产生作用，也可影响胎儿。二是药物作用于子宫，从而间接影响胎儿，如大剂量应用缩宫素可致胎儿宫内窒息死
3、亡。. .孕期合理用药的原则(1)指征明确，所选药物要确切有效；(2)可用可不用的药物尽量不用，尤其是孕期前3个月；(3)抢救危重孕妇，即使对胎儿有影响也应考虑使用；(4)如用疗效相同的数种药物,应先选用对孕妇和胎儿影响小的，并且尽量不用新药；. .FDAFDA妊娠期用妊娠期用药分分类 A类：在孕：在孕妇中中进行的研究无危行的研究无危险性；性； B类：动物物实验无危无危险性，但人性，但人类研究无研究无足足够资料，或料，或动物中有毒性，人物中有毒性，人类研究无研究无危危险性；性；C类：动物物实验有毒性，人有毒性，人类研究研究资料少，但料少，但药物的物的应用可能利大于弊；用可能利大于弊；D类：已已
4、证实对人人类的危的危险性，但性，但药物的物的应用用获益可能大；益可能大；X类：人：人类中可致胎儿异常，危中可致胎儿异常，危险性大于受益。性大于受益。. .抗菌抗菌药物在孕物在孕妇中的危中的危险性分性分类( ( ( (根据美国根据美国根据美国根据美国FDAFDAFDAFDA分分分分类类) ) ) )药药物物物物分分分分类类药药物物物物分分分分类类药药物物物物分分分分类类氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类D D利奈利奈利奈利奈唑唑胺胺胺胺C C磺胺磺胺磺胺磺胺药药/TMP/TMPC C 内内内内酰酰胺胺胺胺类类B B大大大大环环内内内内酯类酯类B B四四四四环环素素素素类类D D氯氯霉素霉素霉素
5、霉素C C克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素C C万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素C C喹诺酮类喹诺酮类C C甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑B B两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B BB B克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素B B呋呋喃妥因喃妥因喃妥因喃妥因B B氟胞氟胞氟胞氟胞嘧啶嘧啶C C磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素B B吡咯吡咯吡咯吡咯类类C C. .案例1 病史：患者于病史：患者于1 1月前由于妊娠反月前由于妊娠反应应出出现现呕吐，伴呕吐，伴轻轻度咳度咳嗽，咳稀薄白色粘痰，无胸痛、胸嗽，咳稀薄白色粘痰，无胸痛、胸闷闷，无呼吸困，无呼吸困难难，于外，于外院院妇产妇产科予以止吐、安胎等治科予以止吐、安胎等治
6、疗疗（具体不（具体不详详），病情好），病情好转转。2010-1-242010-1-24日晚，患者在使用煤气日晚，患者在使用煤气热热水器的水器的卫卫生生间间洗澡后，洗澡后，自自觉头晕觉头晕，浑浑身无力，欲呼救而无法身无力，欲呼救而无法发发声，之后失去意声，之后失去意识识，家属家属2020分分钟钟后后发现发现患者呈昏迷状患者呈昏迷状态态，跌坐在地，呼之不，跌坐在地，呼之不应应，当即送当地医院。当地医院予当即送当地医院。当地医院予药药物治物治疗疗后，病人出后，病人出现剧现剧烈烈呕吐，呕吐物呕吐，呕吐物为为胃内容物，伴胃内容物，伴呛呛咳、呼吸急促。随后咳、呼吸急促。随后转转送送至至东东莞石莞石龙龙医院
7、。期医院。期间间患者一直患者一直烦烦躁不安。当地医院躁不安。当地医院查查体体双肺呼吸音粗，左肺可双肺呼吸音粗，左肺可闻闻及粗大湿及粗大湿啰啰音，血常音，血常规规及胸片提及胸片提示感染，血气分析示代示感染，血气分析示代谢谢性酸中毒，性酸中毒，头颅头颅CTCT未未见见明明显显异常，异常，入院后入院后诊诊断：吸入性肺炎；予呼吸机断：吸入性肺炎；予呼吸机辅辅助通气助通气 、泰能抗、泰能抗感染、制酸感染、制酸护护胃、胃、纠纠正正电电解解质质及酸碱平衡等支持治及酸碱平衡等支持治疗疗后病后病情好情好转转，2010-1-262010-1-26患者在低患者在低浓浓度呼吸机度呼吸机辅辅助通气下氧助通气下氧饱饱和度
8、好，予停呼吸机和度好，予停呼吸机转转普通病房普通病房继续继续治治疗疗，后患者出，后患者出现发现发热热，遂，遂转转入我院入我院进进一步一步诊诊断及治断及治疗疗。 . .查体 体温36.5,脉搏80次 /分,呼吸 21次/分,血压120/86mmHg，平车入院，神志、反应差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射稍差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，左肺可闻及粗大湿啰音；心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹部膨隆，如孕3月大小，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常。四肢肌力正常，病理反射未引出。 . .检验 血常血常规规：WBC6.77G/LWBC6.77G/L，NEU%76.5%NEU%76.5%，HGB86g
9、/LHGB86g/L，PLT145G/LPLT145G/L，ALB31.6g/LALB31.6g/L； 血气分析：血气分析：PH 7.433PH 7.433，PCO2 3.96KPaPCO2 3.96KPa，PO2 PO2 20.87KPa20.87KPa，SO299.6%SO299.6%， 血生化：血生化：CRP43.6mg/LCRP43.6mg/L，BNP475.5pg/mlBNP475.5pg/ml，K K 3.53mmol/L3.53mmol/L，Na 138.0 mmol/LNa 138.0 mmol/L，Cl 109.2 Cl 109.2 mmol/Lmmol/L，CR 38umo
10、l/LCR 38umol/L，AST 16U/LAST 16U/L，ALT ALT 12U/L12U/L；D-2D-2聚体聚体443 ug/L443 ug/L，PT%71.3%PT%71.3%。CK_MB2.09ng/mlCK_MB2.09ng/ml，TPI0.20 ng/mlTPI50-8050-8010-5010-5010442442血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L)2.5-6.42.5-6.47.1-12.57.1-12.512.5-21.412.5-21.421.421.4血非蛋白氮血非蛋白氮血非蛋白氮血非蛋白氮(mmol/L)(mmol/L)14.3-2
11、514.3-2528.6-42.828.6-42.842.8-71.442.8-71.471.471.4轻轻度度度度损损害：正常害：正常害：正常害：正常剂剂量的量的量的量的1/22/31/22/3中度中度中度中度损损害：正常害：正常害：正常害：正常剂剂量的量的量的量的1/21/51/21/5重度重度重度重度损损害：正常害：正常害：正常害：正常剂剂量的量的量的量的1/51/101/51/10. .肾功能减退功能减退时抗菌抗菌药物的物的选用用1.1. 用正常用正常剂剂量或量或剂剂量略减量略减 大大环环内内酯类酯类( (红红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素素) )、利福平、克林
12、、多西、利福平、克林、多西环环素、青霉素素、青霉素类类和和头头孢孢菌素菌素类类的部分品种。的部分品种。氯氯霉素和两性霉素霉素和两性霉素B B则则宜宜根据病情根据病情权权衡利弊决定用衡利弊决定用药药，并减量，并减量应应用。用。2.剂剂量量须须适当适当调调整者整者 青霉素青霉素类类和和头孢头孢菌素菌素类类的多数品种、氧氟及左的多数品种、氧氟及左氧氟。氧氟。3.3. 剂剂量必需按量必需按肾肾功能减退程度而功能减退程度而调调整，有条件整，有条件时时及某些患者做及某些患者做TDMTDM。氨基糖苷。氨基糖苷类类、多黏、多黏( (少用少用) )4.4. 不宜不宜应应用四用四( (多西多西环环素除外素除外)
13、)、呋呋喃喃类类、萘啶萘啶酸酸. .肾功能减退功能减退时给药方案的方案的调整整1.根据根据肾功能功能试验结果果(反映反映肾功能功能损害程害程度度)调整整剂量量2.根据内生肌根据内生肌酐清除率清除率调整整剂量量3.根据血根据血药浓度度监测结果果调整整. .也可自血肌也可自血肌也可自血肌也可自血肌酐值酐值按下式按下式按下式按下式计计算内生肌算内生肌算内生肌算内生肌酐酐清除率清除率清除率清除率(140(140年年年年龄龄)标标准体重准体重准体重准体重(kg)(kg) - =- =内生肌内生肌内生肌内生肌酐酐清除率清除率清除率清除率( (男男男男,ml/min),ml/min) 血肌血肌血肌血肌酐值酐
14、值(mg/dl) 72(mg/dl) 72内生肌内生肌内生肌内生肌酐酐清除率清除率清除率清除率( (男男男男) 0.85) 0.85内生肌内生肌内生肌内生肌酐酐清除率清除率清除率清除率根据内生肌根据内生肌根据内生肌根据内生肌酐酐清除率清除率清除率清除率调调整整整整查查表表表表. .案例2 病史：患者于病史：患者于19851985年前出年前出现现三多一少，血糖升高，三多一少，血糖升高，确确诊为诊为“ “糖尿病糖尿病” ”，先后口服多种降糖，先后口服多种降糖药药治治疗疗，具体不具体不详详，20022002年改用年改用优优泌林泌林70/3070/30皮下注射皮下注射16IU16IU，2/2/日控制血
15、糖，日控制血糖，20082008年曾因全身黄染入我年曾因全身黄染入我院内分泌科，院内分泌科，诊诊断断为为“ “胆汁淤胆汁淤积积性肝硬化性肝硬化” ”，经经抗炎、抗炎、护护肝利胆等治肝利胆等治疗疗后好后好转转出院。出院。1 1月前因反复月前因反复发热发热、咳嗽、咯痰及腹、咳嗽、咯痰及腹胀胀，于当地医院住院，于当地医院住院，检检查结查结果提示果提示为为“ “胸腔胸腔积积液液” ”，行胸穿，行胸穿3 3次每次抽液次每次抽液600ml600ml，考，考虑为虑为“ “结结核病核病” ”，予抗，予抗痨痨治治疗疗1 1月，并月，并先后先后输输血血浆浆3 3次共次共600ml600ml，输红细输红细胞胞悬悬液
16、液1 1次，次，现现患者体温降至患者体温降至37.537.5左右，仍左右，仍诉诉明明显显腹腹胀胀，无腹，无腹痛，食欲减退，痛，食欲减退，进进食量明食量明显显减少，减少，现为进现为进一步一步诊诊疗疗入院。入院。. .查查体：体：T36.0T36.0，P104P104次次/ /分，分，BP140/80mmHgBP140/80mmHg。精神萎靡，精神萎靡，贫贫血貌，神志清楚，血貌，神志清楚，对对答切答切题题，半卧，半卧位。双肺可位。双肺可闻闻及及较较多干湿性多干湿性罗罗音。心率音。心率104104次次/ /分，分，心律心律齐齐，心，心脏脏各瓣膜听各瓣膜听诊诊区未区未闻闻及明及明显杂显杂音。腹音。腹部
17、膨隆，腹肌部膨隆，腹肌软软，无，无压压痛，肝脾肋痛，肝脾肋缘缘下未触及，下未触及，移移动动性性浊浊音阳性。双下肢音阳性。双下肢轻轻度凹陷性浮度凹陷性浮肿肿。4 4、辅辅助助检查检查：急：急诊诊胸部胸部CTCT结结果提示双肺炎症并果提示双肺炎症并多多发实变发实变，左上肺，左上肺亚亚段及下肺部分不段及下肺部分不张张，双肺叶，双肺叶间积间积液，双液，双侧侧胸腔胸腔积积液，双下肺液，双下肺压缩压缩性不性不张张，腹，腹水，心包少水，心包少许积许积液。液。. .检查血常规：WBC5.72G/L，NEU77.9%，RBC2.88T/L，HGB90g/l。BUN18.7mmol/l，Cr 150.0mmol/
18、l，UA587umol/l，CRP 48.6mg/l。 . .治疗方案抗感染：美罗培南注射液抗真菌：伏立康唑注射液根据美罗培南说明书，Ccr为2650ml/min，1g/次，q12h； Ccr为1025ml/min， 0.5g/次，q12h； Ccr为10ml/min， 0.5g/次，q24h。. .(140(140年年年年龄龄)标标准体重准体重准体重准体重(kg)(kg) - =- =内生肌内生肌内生肌内生肌酐酐清除率清除率清除率清除率( (男男男男,ml/min),ml/min) 血肌血肌血肌血肌酐值酐值(mmol/L) 0.818(mmol/L) 0.818 （140-75）5050Ccr=-=26.5 150 0.818 150 0.818. .谢谢. .
