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1、冠心病冠心病临床病例床病例讨论1.病例一病例一n患者，男性，患者，男性，56岁；n主主诉：因：因“反复反复劳力性胸力性胸闷2年年”入院；入院；n现病史：病史：2年前患者无明年前患者无明显诱因出因出现胸胸闷不适，不适，表表现为心前区心前区紧缩感，伴气促，活感，伴气促，活动时明明显，每，每次次发作持作持续约10多分多分钟，休息或含服，休息或含服“速效救心速效救心丸丸”后，症状后，症状缓解，解，2年来上述症状反复年来上述症状反复发作，作，均与活均与活动有关，未行正有关，未行正规检查治治疗，病程中未出，病程中未出现明明显胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓及乏力，胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓及乏力，无无恶
2、心呕吐，无黑曚心呕吐，无黑曚晕厥，厥，现为求求进一步一步诊治，治，来我院就医，来我院就医，门诊以以“冠心病冠心病”收入院收入院。2.n既往史：无高血既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否病史、无糖尿病病史；否认药物及食物物及食物过敏史；有敏史；有长期吸烟史、每日期吸烟史、每日1包。包。n查体：体：T36.4，R19次次/分，分，P86次次/分，分，BP130/75mmHg，神清，体型肥胖，神清，体型肥胖，颈软，颈静脉未静脉未见怒怒张；双肺呼吸音可，未；双肺呼吸音可，未闻及干湿性及干湿性罗音；心率音；心率86bpm，律，律齐，心音稍低，各瓣膜，心音稍低，各瓣膜区未区未闻及及杂音，心界叩音，心界叩
3、诊不大，双下肢不不大，双下肢不肿。3.n辅检：肝功能、：肝功能、肾功能、功能、电解解质、血常、血常规、CK-MB、cTnI正常；正常；n血脂：血脂：TC5.53mmol/L，LDL-c3.52mmol/Ln心心脏超声提示：心超声提示：心脏各房室腔大小正常，左室各房室腔大小正常，左室收收缩及舒及舒张功能正常。功能正常。n胸片提示：心肺未胸片提示：心肺未见明明显异常。异常。n心心电图提示：前壁心肌缺血提示：前壁心肌缺血4.心心电图结果果心心电图基本正常基本正常5.提提问：1、该患者患者发生冠心病的原因有那些生冠心病的原因有那些？2、该患者目前患者目前诊断什么？断什么？3、需要和那些疾病、需要和那些
4、疾病进行行鉴别？4、该患者采取的治患者采取的治疗措施有那措施有那些？些？6.冠心病的常冠心病的常见危危险因素如下：因素如下：可以控制的因素可以控制的因素不控制不控制的因素的因素高血高血压、高血脂、高血脂、遗传、糖尿病、糖尿病、年年龄、体力活体力活动、性性别、吸烟、吸烟、体重和体重和饮食方式食方式7.n该患者目前患者目前诊断：断：冠心病冠心病稳定定劳累型心累型心绞痛痛心功能心功能2级高胆固醇血症高胆固醇血症抓住抓住稳定型心定型心绞痛五大特点：痛五大特点：1.部位部位2.性性质3.持持续时间4.诱因因5.缓解方式解方式8.治治疗方案：方案：1、去除危、去除危险因素：戒烟、低脂因素：戒烟、低脂饮食、
5、减食、减轻体重等体重等2、调脂、脂、稳定斑定斑块：阿托伐他汀片：阿托伐他汀片20mg1/晚晚3、保、保护内皮功能、内皮功能、预防心肌重构防心肌重构：培：培哚普利片普利片4mg1/日日4、抗血小板治、抗血小板治疗：拜阿司匹林片：拜阿司匹林片0.1g1/日日5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心解心绞痛症状：痛症状：单硝酸异山梨硝酸异山梨酯缓释片片40mg1/日、倍他日、倍他乐克片克片25mg2/日日、曲美他、曲美他嗪片片20mg3/日日9.患者在上述治患者在上述治疗后症状明后症状明显好好转，后，后择期行冠脉造影期行冠脉造影检查，结果如下：果如下：前降支前降支10.
6、前降支供血区域主要是左室前壁、心前降支供血区域主要是左室前壁、心尖部、室尖部、室间隔中上隔中上2/3的区域的区域心脏前面观心脏前上方观前降支前降支11.左室造影左室造影结果果12.总结：1、稳定定劳累型心累型心绞痛多由于血管痛多由于血管稳定斑定斑块导致致管腔狭窄，患者在心肌耗氧量增加的情况下，管腔狭窄，患者在心肌耗氧量增加的情况下，心肌供血供氧不足的矛盾突出后心肌供血供氧不足的矛盾突出后发生。生。2、患者病、患者病变血管最常血管最常见的的为前降支，少数也可前降支，少数也可由于回旋支或右冠由于回旋支或右冠严重狭窄病重狭窄病变导致。致。3、治、治疗除除稳定斑定斑块、改善内皮功能、抗血小板、改善内皮
7、功能、抗血小板的基的基础治治疗外，重点在于解决心肌供血供氧不外，重点在于解决心肌供血供氧不足的矛盾，一方面降低心肌耗氧量（足的矛盾，一方面降低心肌耗氧量（受受体阻滞体阻滞剂、曲美他、曲美他嗪），另一方面增加心肌供），另一方面增加心肌供血供氧（硝酸血供氧（硝酸酯类）13.治治疗原原则：n改善冠脉血供改善冠脉血供n降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量n提高生活提高生活质量量n治治疗冠脉粥冠脉粥样硬化硬化n预防心肌梗死和死亡防心肌梗死和死亡n延延长生存期生存期14.冠心病治冠心病治疗nA阿司匹林阿司匹林(Aspirin)抗心抗心绞痛痛(Anti-angina)nB-受体阻滞受体阻滞剂(Blocker)血血压
8、控制控制(BPcontrol)nC降低血胆固醇降低血胆固醇(CholesterolLowingDrugs)戒烟戒烟(CigaretteSmokingQuiet)nD控制控制饮食食(DietControl)控制糖尿病控制糖尿病(DiabetesControl)nE教育教育(Education，exercise)15.病例二病例二n患者，男性，患者，男性，63岁；n主主诉：因：因“反复胸痛反复胸痛6年余，加重伴心悸年余，加重伴心悸1天天”入院；入院；16.n现病史：病史：6年前患者无明年前患者无明显诱因出因出现胸痛不适，表胸痛不适，表现为心前区心前区压榨感，活榨感，活动时明明显，每次，每次发作持作
9、持续约5-20分分钟不等，休息或含服不等，休息或含服“消心痛消心痛”后，症状可后，症状可缓解，解，6年来上述症状反复年来上述症状反复发作，曾就作，曾就诊于我院考于我院考虑为“冠冠心病心病”，予以，予以“拜阿司匹林片、氟伐他汀拜阿司匹林片、氟伐他汀”等治等治疗，患者胸痛症状控制可；患者胸痛症状控制可；1天前，患者再次天前，患者再次发作胸痛不作胸痛不适，活适，活动后后为甚，静息甚，静息时也常也常发作，作，频率率较前明前明显增增加，加，发作作时伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，发作作时间最最长可持可持续35分分钟，含服，含服“消心痛消心痛”后胸痛后胸痛缓解解不明不明显，
10、无大汗淋漓及乏力，无，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚心呕吐，无黑曚晕厥，无厥，无发畏寒等不适，畏寒等不适，现为求求进一步一步诊治，来我院就治，来我院就医，医，门诊以以“冠心病冠心病”收入院收入院17.n既往史：有高血既往史：有高血压病史病史10年，最高血年，最高血压180/105mmHg，服用，服用“波依定、波依定、缬沙坦沙坦”等等控制血控制血压，平，平时血血压控制不控制不详；有血糖偏高史、；有血糖偏高史、未正未正规诊治；有治；有长期吸烟史，期吸烟史，30支支/日，已戒日，已戒半年；半年；n查体：体：T36.4，R19次次/分，分，P80次次/分，分，BP145/85mmHg，神清，体型
11、稍胖，神清，体型稍胖，颈软，颈静脉未静脉未见怒怒张；双肺呼吸音可，未；双肺呼吸音可，未闻及明及明显干湿性干湿性罗音；心率音；心率80bpm，律，律齐，心音可，各，心音可，各瓣膜区未瓣膜区未闻及及杂音，心界叩音，心界叩诊不大，双下肢不不大，双下肢不肿18.n辅检：肝功能、：肝功能、肾功能、功能、电解解质、血常、血常规、CK-MB、cTnI正常正常；正常正常；n血脂：血脂：LDL-c3.62mmol/L；其余正常；其余正常n血糖空腹血糖空腹6.20mmol/L，偏高，行，偏高，行OGTT实验提示：空腹血糖提示：空腹血糖6.0mmol/L、餐后半小、餐后半小时血糖血糖7.8mmol/L、餐后、餐后1
12、小小时血糖血糖9.8mmol/L、餐、餐后后2小小时血糖血糖8.4mmol/L、餐后、餐后3小小时血糖血糖5.6mmol/L.诊断糖耐量异常。断糖耐量异常。19.n心心电图提示：提示：窦性心律性心律部分部分导联T波改波改变n心心脏彩超提示：左房增大、左室彩超提示：左房增大、左室饱满，左室壁，左室壁增厚，左室收增厚，左室收缩功能正常，左室舒功能正常，左室舒张功能降低。功能降低。n胸片提示：心影增大，肺部正常。胸片提示：心影增大，肺部正常。20.心心电图表表现心电图提示：V1、V2T波倒置V3T波低平21.提提问：1、该患者目前患者目前诊断什么？断什么？2、该患者最可能患者最可能发生的病生的病变血
13、管血管为那那一支？一支？3、该患者采取的治患者采取的治疗措施有那些？措施有那些？22.n该患者目前患者目前诊断：断：冠心病冠心病不不稳定型心定型心绞痛痛心功能心功能2级高血高血压病病3级极高危极高危组糖耐量异常糖耐量异常高胆固醇血症高胆固醇血症严重重程度程度定定义1年内死亡或心年内死亡或心梗梗发生率生率%级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%级亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血
14、的冠状动脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%不不稳定心定心绞痛痛严重程度分重程度分级23.稳定型心定型心绞痛与不痛与不稳定心定心绞痛的区痛的区别24.治治疗方案：方案：1、去除危、去除危险因素：低脂、糖尿病因素：低脂、糖尿病饮食、加食、加强血血压控制、减控制、减轻体重等体重等2、调脂、脂、稳定斑定斑块：阿托伐他汀片：阿托伐他汀片40mg1/晚晚3、保、保护内皮功能、内皮功能、预防心肌重构防心肌重构：缬沙坦胶囊沙坦胶囊80mg1/日日4、抗血小板治、抗血小板治疗：拜阿司匹林片：拜阿司匹林片0.1g1/日日氯吡格雷片吡格雷片75mg1/日日，抗凝治
15、，抗凝治疗：依：依诺肝素肝素4000u皮下注射皮下注射Q12h5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心解心绞痛症状：痛症状：单硝酸异山梨硝酸异山梨酯缓释片片40mg1/日、倍他日、倍他乐克片克片25mg2/日日、曲美他、曲美他嗪片片20mg3/日日6、降、降压治治疗:缬沙坦胶囊沙坦胶囊80mg1/日日波依定片波依定片5mg1/日日25.病情病情稳定后行冠脉造影定后行冠脉造影检查提示前降支中提示前降支中远段段严重重狭窄，行冠脉支架植入狭窄，行冠脉支架植入术。支架术前支架术后26.总结：1、不、不稳定型心定型心绞痛的病理基痛的病理基础是不是不稳定的血管定的血管斑斑块，
16、所以，所以稳定斑定斑块治治疗非常重要，非常重要，对不不稳定定型心型心绞痛要求更加痛要求更加强而有力的而有力的调脂治脂治疗。2、不、不稳定型心定型心绞痛由于斑痛由于斑块不不稳定定导致血栓事致血栓事件件发生机会明生机会明显增加，所以抗栓治增加，所以抗栓治疗要要强化，化，除了阿司匹林，除了阿司匹林，还需要需要联合使用合使用氯吡格雷抗血吡格雷抗血小板治小板治疗，必要，必要时还需要需要联合抗凝治合抗凝治疗。3、不、不稳定型心定型心绞痛多合并痛多合并较多的心血管危多的心血管危险因因素，所以素，所以对这些危些危险因素要同因素要同时进行干行干预治治疗。27.病例三病例三n患者，女性，患者，女性，68岁；n主主
17、诉：因：因“突突发胸痛胸痛4小小时”入院；入院；n现病史：病史：4小小时前患者无明前患者无明显诱因突因突发胸痛不胸痛不适，表适，表现为心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和含服含服“硝酸甘油硝酸甘油”后，胸痛未后，胸痛未见缓解，仍持解，仍持续存在，伴有心悸、大汗、存在，伴有心悸、大汗、头昏、昏、恶心，并呕吐心，并呕吐少量胃内容物少量胃内容物2次，无黑曚次，无黑曚晕厥，无厥，无发热畏寒，畏寒，无喘息呼吸困无喘息呼吸困难，无肩背部放射痛等不适，急，无肩背部放射痛等不适，急入我院入我院查心心电图提示提示“、avF导联ST段段抬高抬高”，门诊以以“急性心肌梗死急性心肌梗死”收入院
18、。收入院。28.n既往史：平素无明既往史：平素无明显活活动后胸后胸闷及胸痛病史，及胸痛病史，有糖尿病史有糖尿病史6年余，服用年余，服用“二甲双胍、拜糖平二甲双胍、拜糖平”控制血糖，具体控制不控制血糖，具体控制不详；否；否认高血高血压病史。病史。无吸烟史。无吸烟史。n查体：体：T36.8，R22次次/分，分，P60次次/分，分，BP100/60mmHg，神清，神清，查体合作，体合作，颈软，颈静脉未静脉未见怒怒张；双肺呼吸音可，未；双肺呼吸音可，未闻及明及明显干湿性干湿性罗音；心率音；心率60bpm，律，律齐，心音可，各，心音可，各瓣膜区未瓣膜区未闻及及杂音，心界叩音，心界叩诊不大，双下肢不不大，
19、双下肢不肿；29.n辅检：肾功能、功能、电解解质正常、血常正常、血常规正常；正常；n心肌心肌酶谱提示：提示：AST60u/LCK406u/LCK-MB56U/L,cTnI3.2ng/ml；n血脂：血脂：TG2.00mmol/L，LDL-C3.12mmol/L；n胸片无明胸片无明显异常；异常；n入院心入院心电图：、avF导联ST段抬高；段抬高；n心心脏彩超：左房彩超：左房3.4cm，左室，左室5.0cm，EF58%。30.入院入院时门诊心心电图31.患者入院立即患者入院立即给以尿激以尿激酶150万万u溶栓治溶栓治疗，等待溶，等待溶栓治栓治疗时患者心患者心电图出出现以下改以下改变，并且出，并且出现
20、血血压下降下降度度房房室室传导阻阻滞滞32.溶栓治溶栓治疗的同的同时立即行立即行临时起搏器植入起搏器植入术。术后心后心电图如下：如下：33.患者溶栓治患者溶栓治疗后胸痛明后胸痛明显缓解，房室解，房室传导恢复，复恢复，复查心心电图如下：如下：34.提提问：1、该患者目前患者目前诊断什么？断什么？2、溶栓治、溶栓治疗的适的适应症及禁忌症有哪些症及禁忌症有哪些？3、该患者患者还应该采取的治采取的治疗措施有那措施有那些？些？4、该患者最可能患者最可能发生的病生的病变血管血管为那那一支？一支？ 35.n该患者目前患者目前诊断：断：冠心病冠心病急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死度房室度房室传导阻滞阻滞心功能
21、心功能2级2型糖尿病型糖尿病溶栓治溶栓治疗的适的适应症如下：症如下：患者患者应明确明确诊断断为STEMI，并符合下列情况：，并符合下列情况：两个或两个以上相两个或两个以上相邻导联ST段抬高段抬高(肢肢导0.1mv，胸，胸导0.2mv)或病或病史提示史提示AMI伴左束支伴左束支传导阻滞，起病阻滞，起病时间12h，患者年，患者年龄75岁，经慎重慎重权衡利弊仍可考衡利弊仍可考虑；STEMI，发病病时间已达已达1224h，但如仍有，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考段抬高者也可考虑。非非ST段抬高心肌梗死及不段抬高心肌梗死及不稳定心定心绞痛，溶栓治痛，溶栓治疗不但不但
22、无益，可能有害。无益，可能有害。36.溶栓治溶栓治疗的禁忌症如下：的禁忌症如下：1.既往既往发生生过出血性出血性脑卒中，卒中，6个月内个月内发生生过缺血性缺血性脑卒中或卒中或脑血管血管事件；事件；2.中枢神中枢神经系系统受受损，颅内内肿瘤或畸形；瘤或畸形；3.近期（近期（24周）有活周）有活动性内性内脏出血；出血；4.未排除主未排除主动脉脉夹层；5.入院入院时严重且未控制的高血重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性）或慢性严重高重高血血压病史；病史；6.目前正在使用治目前正在使用治疗剂量的抗凝量的抗凝药或已知有出血或已知有出血倾向；向；7.近期（近期（2-4周）周）创伤史，包括史，
23、包括头部外部外伤、创伤性心肺复性心肺复苏或或较长时间（10分分钟）的心肺复）的心肺复苏；8.近期（近期（3周）外科大手周）外科大手术；9.近期（近期（2周）曾有在不能周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺迫部位的大血管行穿刺术；37.溶栓治溶栓治疗成功的表成功的表现n溶栓治溶栓治疗开始后开始后6090min内内ST段抬高至少降低段抬高至少降低50（新指南推荐（新指南推荐90min进行行临床床评价）。价）。n患者在溶栓治患者在溶栓治疗后后2h内胸痛症状明内胸痛症状明显缓解，但症状解，但症状不典型的患者很不典型的患者很难判断。判断。n心肌心肌损伤标志物的峰志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激前移，血清心
24、肌型肌酸激酶同同工工酶酶峰提前到峰提前到发病病1218h内，肌内，肌钙蛋白峰蛋白峰值提前提前到到12h内。内。n溶栓治溶栓治疗后后23h内出内出现再灌注心律失常，如加速再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出失，下壁心肌梗死患者出现一一过性性窦性心性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血房阻滞伴有或不伴有低血压。38.其他治其他治疗措施如下：措施如下：1、镇痛、痛、镇静治静治疗（吗啡等）啡等）2、调脂、脂、稳定斑定斑块：阿托伐他汀片：阿托伐他汀片40mg1/晚晚3、抗血小板治、抗血小板治疗：拜阿司匹林片
25、：拜阿司匹林片0.1g1/日日氯吡吡格雷片格雷片150mg1/日日，抗凝治，抗凝治疗：依：依诺肝素肝素4000u皮下注射皮下注射Q12h4、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片片20mg3/日日5、扩容治容治疗:羟乙基淀粉静脉乙基淀粉静脉输注注6、维持血持血压：多巴胺静脉：多巴胺静脉泵人，血人，血压稳定后停用。定后停用。39.病情病情稳定后行冠脉造影定后行冠脉造影检查，明确，明确为右冠中段右冠中段严重重狭窄，行冠脉狭窄，行冠脉PCI治治疗。40.总结：1、下壁心肌梗死容易合并下壁心肌梗死容易合并缓慢型心律失常，多慢型心律失常，多数下壁心肌梗死患者数下壁
26、心肌梗死患者发病后心率不快，病后心率不快，负性心性心率率药物要慎用。物要慎用。41.下壁多下壁多为右冠状右冠状动脉脉供血，右冠状供血，右冠状动脉脉发出出窦房房结支及房室支及房室结支，如果右冠中段支，如果右冠中段闭塞，房室塞，房室结动脉缺血，脉缺血，可可导致房室致房室结传导阻阻滞，如果右冠开口滞，如果右冠开口闭塞累塞累计窦房房结动脉可脉可以以导致致严重的重的窦性停性停搏，下壁缺血搏，下壁缺血时多多兴奋迷走神迷走神经，可以出，可以出现恶心、呕吐等消化心、呕吐等消化道症状，迷走神道症状，迷走神经兴奋也可以也可以导致致缓慢型慢型心律失常。心律失常。42.n总结：2、下壁心肌梗死患者多数左心功能正常，肺
27、、下壁心肌梗死患者多数左心功能正常，肺部淤血表部淤血表现较轻，而下壁心肌梗死，而下壁心肌梗死导致的迷走致的迷走神神经兴奋及患者及患者发生的出汗、生的出汗、恶心、呕吐等症心、呕吐等症状可以状可以导致血容量的明致血容量的明显不足，容易合并低血不足，容易合并低血压。所以在下壁心肌梗死中。所以在下壁心肌梗死中补液、液、扩容治容治疗很很重要，一旦重要，一旦补液、液、扩容治容治疗仍不能仍不能维持血持血压，需要及需要及时用多巴胺等血管活性用多巴胺等血管活性药物。物。43.病例四病例四n患者，男性，患者，男性，48岁；n主主诉：因：因“突突发胸痛伴气促胸痛伴气促5小小时”入院；入院；n现病史：病史：5小小时前
28、患者于晨起前患者于晨起时突突发胸痛不适，胸痛不适，表表现为心前区心前区压榨感，并伴有左肩部及背心放榨感，并伴有左肩部及背心放射痛，自行休息后，胸痛未射痛，自行休息后，胸痛未见缓解，仍持解，仍持续存存在，有气促、大汗，后逐在，有气促、大汗，后逐渐出出现喘息及憋气感，喘息及憋气感，无黑曚无黑曚晕厥，无厥，无发热畏寒，无畏寒，无恶心呕吐等不适，心呕吐等不适，急入我院急入我院查心心电图提示提示“V2、V3、V4、V5导联ST段抬高段抬高”，门诊以以“急性心肌梗死急性心肌梗死”收收入院。入院。44.n既往史：有高血既往史：有高血压病史，未行正病史，未行正规诊治，无糖治，无糖尿病病史；有尿病病史；有长期吸
29、烟史；期吸烟史；n查体：体：T36.8，R24次次/分，分，P88次次/分，分，BP96/58mmHg，神清，急性重病容，神清，急性重病容，查体合体合作，作，颈软，颈静脉未静脉未见怒怒张；双肺呼吸音可，；双肺呼吸音可，双肺底可双肺底可闻及湿性及湿性罗音；心率音；心率88bpm，心音低，心音低顿，律，律齐，各瓣膜区未，各瓣膜区未闻及及杂音，双下肢不音，双下肢不肿。45.n辅检：肝功能、：肝功能、肾功能、血常功能、血常规正常；正常；n心肌心肌酶谱提示：提示：CK-MB68U/L,cTnI12.1ng/mL；n电解解质提示提示K3.98mmol/L。n血脂：血脂：TG2.20mmol/L，LDL-C
30、3.06mmol/L；n胸片提示：心影稍增大、双下肺胸片提示：心影稍增大、双下肺纹理增粗；理增粗；n心心电图：V2、V3、V4、V5导联ST段抬高；段抬高；n心心脏彩超：左房彩超：左房3.4cm，左室，左室5.5cm，EF48%。46.入院入院时心心电图47.入院后入院后经过沟通患者家属同意行急沟通患者家属同意行急诊PCI术，立即，立即行急行急诊冠脉造影及冠脉支架植入冠脉造影及冠脉支架植入术，术后患者胸痛后患者胸痛缓解，复解，复查心心电图提示：提示：48.术中造影及支架中造影及支架结果：果：支架术前前降支近段以下完全闭塞支架术后前降支全程显影49.左室造影提示患者左室前壁收左室造影提示患者左室
31、前壁收缩明明显减弱、膨出减弱、膨出50.药物治物治疗情况：情况：除常除常规镇痛、痛、镇静治静治疗外外1、调脂、脂、稳定斑定斑块：阿托伐他汀片：阿托伐他汀片40mg1/晚晚2、抗血小板治、抗血小板治疗：拜阿司匹林片：拜阿司匹林片0.1g1/日日氯吡格雷片吡格雷片150mg1/日日，抗凝治，抗凝治疗：依依诺肝素肝素4000u皮下注射皮下注射Q12h，持，持续1周，患者在急周，患者在急诊支架支架术中静脉推注替中静脉推注替罗非非班，班，术后持后持续泵人人3天后停用天后停用.3、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片片20mg3/日日单硝酸异山梨硝酸异山梨酯片片4
32、0mg1/日日倍他倍他乐克片克片6.25mg2/日日51.讨论：1、前壁心肌梗死与下壁心肌梗死、前壁心肌梗死与下壁心肌梗死临床表床表现上有上有什么区什么区别？2、哪些患者有行急、哪些患者有行急诊PCI的指征？的指征？52.前壁心肌梗死多前壁心肌梗死多为前降前降支支闭塞所致，心塞所致，心脏作作为泵血器官，其收血器官，其收缩最有最有力、做功最多的区域在力、做功最多的区域在前壁及心尖部，所以前前壁及心尖部，所以前壁心肌梗死后容易合并壁心肌梗死后容易合并左心功能不全，左心功能不全，严重重时可以可以导致心源性休克。致心源性休克。前壁心肌梗死后交感神前壁心肌梗死后交感神经激活明激活明显，所以前壁，所以前壁
33、心肌梗死患者多数心率心肌梗死患者多数心率偏快，偏快，临床可合并出汗、床可合并出汗、烦躁等交感神躁等交感神经激活表激活表现。53.急急诊PCI的指征：的指征：nST段抬高段抬高ACS（即（即STEMI）的治）的治疗原原则是尽快、充分、持是尽快、充分、持续开通梗死相关血管。溶栓和开通梗死相关血管。溶栓和PCI都是重要的再灌注手段。都是重要的再灌注手段。n对于于发病病时间3小小时的的STEMI，溶栓和，溶栓和PCI在在缩小梗死面小梗死面积和和死亡率方面效果相近死亡率方面效果相近n随着随着发病病时间的延的延长（3小小时后），溶栓的效力逐步减弱后），溶栓的效力逐步减弱（MACE增加），增加），PCI的效
34、力的效力则相相对稳定。因此，定。因此，ESC指南推指南推荐胸痛荐胸痛发生后的生后的312小小时应选择直接直接PCIn即使症状即使症状发作作12小小时以上，但仍然有以上，但仍然有进行性缺血行性缺血证据，或仍然据，或仍然有胸痛和有胸痛和ECG变化化54.急急诊PCI的指征：的指征：n溶栓治溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的后仍有胸痛，抬高的ST段无明段无明显降低，尽快行冠脉造降低，尽快行冠脉造影，如影，如TIMI0II级血流，血流，说明相关明相关动脉未再通，立即施行脉未再通，立即施行补救救性性PCI。n溶栓治溶栓治疗再通者的再通者的PCIn溶栓成功后有指征行急溶栓成功后有指征行急诊冠脉造影，必要冠脉造影，
35、必要时进行梗死相关行梗死相关动脉脉血运重建治血运重建治疗，可，可缓解重度残余狭窄解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再致的心肌缺血，降低再梗死的梗死的发生。生。n溶栓成功后溶栓成功后稳定的患者，定的患者，实施血管造影的最佳施血管造影的最佳时机机3-24小小时。55.急急诊PCI的指征：的指征：GRACE风险评分可用于分可用于UA/NASTEMI的的风险评估：估：n年年龄n充血性心力衰竭史充血性心力衰竭史n心肌梗死史心肌梗死史n静息静息时心率心率n收收缩压n血清肌血清肌酐n心心电图ST段偏离段偏离n心肌心肌损伤标志物升高志物升高n是否行血运重建等参数是否行血运重建等参数56.急急诊诊PCI的指征：
36、的指征：有有创性治性治疗高危适高危适应证标准：准：n极高危患者：极高危患者：(1)血液动力学不稳定或心源性休克；(2)顽固性心绞痛；(3)危及生命的心律失常或心脏停跳；(4)心肌梗死机械性并发症；(5)急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；(6)再发心电图ST-T动态演变，尤其伴有问歇性ST段抬高。n高危患者：高危患者：(1)缺血相关的肌钙蛋白升高或下降；(2)心电图动态性ST段或T波改变(症状相关或无症状性)；(2)GRACE评分140分。n中危患者：中危患者：(1)糖尿病；(2)肾功能不全肾小球滤过率估算值(eGFR)60mlmin-11.73m-2；(3)左心室功能降低(LVEF0.40)或慢性心力衰竭；(4)心肌梗死后早发心绞痛；(5)近期行PCI、既往行CABG；(6)GRACE风险评分109140分；(7)无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。57.急急诊诊PCI的指征：的指征：临床推荐：床推荐：基于危险分层决定是否进行侵入性检查。(1)极高危患者：推荐紧急冠状动脉造影(2h内)；(2)高危患者：推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略(24h)；(3)中危患者：推荐侵入策略(72h)；(4)低危患者：先行非侵人性检查(首选超声心动图等影像学检查)，寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略；58.59.
