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1、肝硬化腹水病人的护理肝硬化腹水病人的护理急救病房 任玉芝 概述概述正常肝脏正常肝脏肝硬化肝硬化肝脏肝脏主要表现主要表现以以肝肝功功能能损损害害和和门门静静脉脉高高压压为主要表现。为主要表现。发病原因发病原因n（1）在我国以病毒性肝炎所致为主。在我国以病毒性肝炎所致为主。n（2）国外以酒精中毒所致居多。）国外以酒精中毒所致居多。n（3）其它：胆汁淤积、慢性充血性）其它：胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可导致肝硬化。导致肝硬化。 发病原因发病原因n病毒性肝炎的广泛传播，长期病毒性肝炎的
2、广泛传播，长期大量饮酒致使肝硬化成为我国大量饮酒致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。常见疾病和主要死亡疾病之一。发病高峰年龄在发病高峰年龄在35-48岁，男女岁，男女比例约为比例约为368：1。临床表现临床表现代偿期代偿期症状症状乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛体征体征消瘦消瘦肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n1. 全身症状和体征：全身症状和体征：一般状况与营养状况较差，一般状况与营养状况较差，乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤粗糙、浮肿等。粗糙、浮肿等。n2.
3、消化道症状：消化道症状：上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸收功能紊乱肠道菌群失调有关。收功能紊乱肠道菌群失调有关。临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期全身全身消化道症状消化道症状腹胀、腹泻腹胀、腹泻消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厌厌食食黄黄疸疸临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n3. 出血倾向和贫血：出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加
4、血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。所致。贫血可因缺铁、叶酸、贫血可因缺铁、叶酸、B12、脾亢等因素有关。、脾亢等因素有关。临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期出血、贫血：出血、贫血：凝血因子减少凝血因子减少脾功能亢进脾功能亢进毛吸血管脆性增加有关毛吸血管脆性增加有关营养不良营养不良肠道吸收障碍肠道吸收障碍胃肠失血胃肠失血脾功能亢进脾功能亢进出出血血贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n4.内分泌失调：内分泌失调：雌激素增多、雄激素和糖皮质雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少。激素减少。由于肝脏对雌激素的灭活功能减由于肝脏对雌激素的灭活功能减退，体内雌激素增多时
5、，通过负反馈抑制垂体退，体内雌激素增多时，通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素及促肾上腺激素的功能，导致分泌促性腺激素及促肾上腺激素的功能，导致雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。激素比例失调。临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育色素沉着色素沉着雌激素雌激素肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素临床表现临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n门静脉高压门静脉高压侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放 门静脉系统阻力增加，门静门静脉系统阻力增加，门静脉血流增多，
6、形成了门静脉高压。脉血流增多，形成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建立和开放、脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水腹水是门静脉高压症的三大临床是门静脉高压症的三大临床表现。表现。门静脉高压门静脉高压脾肿大脾肿大n门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。使白细胞、血小板和红细胞计数减少，使白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。称为脾功能亢进。侧支循环开放侧支循环开放n门脉高压后，门静脉交通支充盈扩门脉高压后，门静脉交通支充盈扩张，
7、血流量增加，建立起侧支循环。张，血流量增加，建立起侧支循环。重要侧支循环有：重要侧支循环有：食管下段和胃底静脉曲张食管下段和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张痔核形成，为直肠中、下静脉扩张形成。痔核形成，为直肠中、下静脉扩张形成。腹水：是最突出的表现腹水：是最突出的表现门静脉高压：门静脉高压：300mmH2O低蛋白血症：白蛋白低蛋白血症：白蛋白30g/L肝淋巴液生产过多肝淋巴液生产过多继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加有效循环血容量不足有效循环血容量不足肾血流量减少肾血流量减少肾小球滤过减少肾小
8、球滤过减少形形成成因因素素腹水腹水腹水腹水n门静脉高压门静脉高压腹水腹水：是：是最突出最突出的表现的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成腹水形成原因腹水形成原因n门静脉高压：门静脉高压：门静脉压力增高，门静脉压力增高，使使腹腔脏器毛细血管床的静水压增高，腹腔脏器毛细血管床的静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。组织间液回吸收减少而漏入腹腔。n低蛋白血症：低蛋白血症：肝功能减退使清蛋白肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管内液外渗。胶体渗透压降低血管内液外渗。腹水形成原因腹水形成原因n肝淋巴液生产过多：肝淋巴液生产过多：肝淋巴液生成增肝淋
9、巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋多，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗入到腹腔。巴管渗入到腹腔。n抗利尿激素和继发性醛固酮增多：抗利尿激素和继发性醛固酮增多：引引起水钠重吸收增加。起水钠重吸收增加。腹水形成原因腹水形成原因n肾脏因素：肾脏因素：有效循环血量不足致肾有效循环血量不足致肾血量减少，肾小球滤过率降低，排血量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。钠和排尿量减少。临床表现并发症并发症n上消化道出血：上消化道出血：最常见的并发症最常见的并发症 常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便表现：呕血、黑便休克或诱发肝性脑病休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂原因：食管下段
10、或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡或消化性溃疡 临床表现并发症并发症n感染：感染：由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环开由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环开放，易并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。放，易并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。表现：发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水迅速增表现：发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水迅速增加或持续不减。加或持续不减。原因：肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱，肠道内细菌原因：肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并由肠壁进入腹腔。异常繁殖并由肠壁进入腹腔。临床表现并发症并发症n肝性脑病：肝性脑病：是晚期肝硬化最严重并发症是晚期肝
11、硬化最严重并发症n原发性肝癌原发性肝癌n功能性肾衰竭功能性肾衰竭n电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 护理措施 （一）心理护理 腹水形成已是肝硬化晚期表现，此类病人多因长期受疾病的折磨，思想负担重。短期内出现的浮肿、心慌、胸闷、腹部饱胀不适、行走困难等使病人产生忧郁、紧张、恐惧等情绪。此时应尽可能消除患者的消极情绪，主动与病人交谈，向病人介绍其他腹水病人成功出院病例，以充满爱心的话语安慰患者，耐心细致地向病人和家属解释各种疑问，分析病情，讲解疾病的有关知识，树立患者治病的信心，取得患者的密切配合。 护理措施 （二）饮食护理 给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食
12、，尤其要注意低盐或无盐饮食，严格限制水的入量，水量限制在1000mL/d左右，无盐饮食每日钠的摄入不超过0.5g，低盐饮食不超过2g.肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋白质、禁酒及避免进食粗糙、多刺、坚硬食物，以免损伤食道静脉引起出血。护理措施护理措施 （三）一般护理 对大量腹水病人，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少淤血，必要时给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加快等症状。如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2次，保持皮肤清洁，保持床辅平整、干燥，对臀部等受压部位，用棉垫托起；对易出现褥疮的部位进行按摩，改善局部的血液
13、循环，保持大便通畅，防止便秘。护理措施护理措施n（四）利尿剂应用的护理n肝腹水病人都使用较大剂量的利尿药，利尿药主要有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯碟啶和排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪。一般两类药物联合运用，少数病人同时加用呋塞米肌注或静注，顽固性腹水用多巴胺2040mg，呋塞米40120mg，腹腔内注入，每2日一次。利尿治疗以每天体重减少不超过0.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病。应用利尿剂应观察病人有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生，准确记录24小时尿量，每2日测量腹围一次，及时检查生化，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止电解质紊乱。护
14、理措施护理措施n（五）静脉针套管留置的护理n肝硬化腹水病人晚期肢体肿胀、血容量减少，外围静脉塌陷，往往给静脉穿刺带来很大困难，很难达到一针见血。为了减轻病人的痛苦，保证治疗的顺利实施，采用静脉套管留置针起到保护血管，保持静脉管道的持续通畅。穿刺必须严格无菌操作，选取较粗的血管，避开关节，穿刺静脉上方衣服勿过紧，固定好敷贴。静脉套管留置针留置时间不超过610天。为防止套管堵塞，输液完毕，用肝素钠生理盐水（1：100）封管。如再次开放输液的滴速较慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素钠生理盐水（1：100）静注，穿刺部分有红肿、疼痛应立即拔管护理措施护理措施n(六)密切观察病情变化及出血n由于腹水病人
15、常同时伴有食管胃底静脉曲张，肝脏受损，凝血酶元降低，各种凝血因子生成抑制加之脾功能亢进易发生出血，应加强病房巡视，注意有无鼻出血、牙银出血及上消化道出血，观察血压、脉搏的变化，注意呕吐物和粪便的颜色、性质和量。如发生呕血及黑便须及时通知医生，稳定病人情绪，建立好静脉通道，准备好输血器、止血药、升压药等抢救物品，防止窒息和肝昏迷，必要时给予三腔管压迫止血护理措施护理措施n（七）恢复期护理n当病人病情稳定，腹水消退后，可鼓励病人下床轻度活动，以不疲劳为度；注意保暖，防止感冒而降低机体的抵抗力；听听音乐，与同室病人交谈，身心愉快，增进食欲，促进早日康复。护理措施护理措施n（八）出院前的健康教育指导n嘱病人保持良好的心态，稳定情绪，掌握疾病的基本知识，消除各种诱因，同时教会病人出院后如何进行自我护理和保健，长期执行有关护理计划，在家病人及其家属认真观察病情，如患者出现腹泻、腹胀、尿少、下肢水肿要及时就诊，从而使病人的身体状况维持在较好的水平。疼疼惜惜自自己己 从从肝肝脏脏开开始始
