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1、DDD在ICU如何把握？1背景n目前在全国范围内开展的抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理、促进抗菌药物合理、规范使用。n20112011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案（年抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201156号） 医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人。 各科室负责人是各科室抗菌药物临床合理应用的第一责任人。 2抗菌药物使用的具体评价指标n（）住院患者人均使用抗菌药物品种数； n（）住院患者人均使用抗菌药物费用； n（）住院患者使用抗菌药物的百分率； n（）抗菌药物使用强度； n（）抗菌药物费用占药费总额的百分率； n（）抗菌药
2、物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率； n（）住院使用抗菌药物患者病原学检查百分率。 3卫生部2011年整治方案要求n抗菌药物使用率及使用强度：n门诊患者抗菌药物使用率20%n住院患者抗菌药物使用率60%n使用强度40DDD 抗菌药物使用强度是评价医院抗菌药物合理使用的重要指标之一。4Company LogoCompany Logo 限定日剂量（限定日剂量（DDD值）值）1DDD数（数（DDDs)2抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度3降低抗菌药物使用强度需注意的几个问题降低抗菌药物使用强度需注意的几个问题45一、限定日剂量 n（一）定义n限定日剂量（defined daily dose, D
3、DD）：为用于主要治疗目的的成人的每日平均维持剂量。n 是指某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。是根据临床药品应用情况人为制定的每日用药剂量，但DDD本身并不是一种用药剂量，而只是一种测量药物利用的单位。n不是抗菌药物特有，其他药物也有。6n2、世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。n头孢曲松注射剂的DDD值是2.0克。7n（二） DDD值的确定方法n1、 DDD值对应的是药物唯一的解剖-治疗-化学的药物分类体系（The Anatomical Therapeutic Chemical Classificat
4、ion system,ATC分类体系）编码和给药途径（给药途径不同时，ATC编码可以不同）82、成分单一的药品的DDD值的确定n（1）确定的该药主要适应症（对应在ATC代码上）成人日平均维持剂量，当剂量需要根据体重来计算时， DDD值对应的是70kg体重的换算值； DDD值没有儿童值，即使计算的药物实际是用于儿童的剂型（如：阿莫西林干混悬剂）时， DDD值也是使用成人的值1.0g。9n(2) DDD值体现的是维持剂量，而不是初始剂量。n（3）根据药物的纯品计算DDD值，不提供不同盐类制剂的DDD值，如青霉素G钾盐与青霉素G钠盐的DDD值是一样的。10n(4)有结构异构体的药物，会在ATC代码上
5、有所体现，因此结构异构体间的DDD值不尽相同。氧氟沙星注射液的DDD值为0.4克；左氧氟沙星注射液的DDD值为0.5克。11(5)同一药物有不同的给药途径，当不同给药途径的不同剂型药物的生物利用度差异较小时， DDD值相同。如氟康唑胶囊与注射液的DDD值均为0.2g。 当不同给药途径的不同剂型药物的生物利用度差异较大时，会有不同的DDD值；如奥硝唑胶囊与注射液的DDD值分别为1.5g和1.0g。12n(6)肠外给药的不同途径（如静脉与肌注）产品具有相同的DDD值。13n（7)绝大部分外用制剂无DDD值，只用少数直肠给药或妇科阴道给药的制剂有DDD值。n DDD值为世界卫生组织推荐。其中有部分抗
6、菌药物尚无ATC代码，因此也没有相应的DDD值，如头孢硫脒。根据中华人民共和国药典、 新编药物学 和药品说明书中的成人每日常用平均剂量。14n（8）单位的换算：n青霉素钠注射剂80万单位（0.8MU)为0.48克，DDD为3.6克。n庆大霉素4万单位等于0.04克， DDD为0.24克。15二、DDD数nDDD数=该抗菌药物的消耗量/DDDn头孢曲松注射剂的DDD值是2.0克，如果一天用2克，用了3天，共用了6克。nDDD数=6克/2克=3个DDD数16n所有抗菌药物的DDD数=所有抗菌药物累计DDD数。17n意义： 限定日剂量以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单
7、位。18抗菌药物使用频度统计（量）金额统计：单位价格不一致，变化大数量统计：剂量包装不一样，每日用量不一致。DDD数：比值，不受价格和剂量的影响19nDDD数是一个比值n同类药物和不同类药物的DDD数可以进行数值上的比较n某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大。20三、抗菌药物使用强度三、抗菌药物使用强度抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度=抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDD数）数）同期收治患者人天数同期收治患者人天数100 抗菌药物使用强度：是指每抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的人天中消耗抗菌药物的DDD数数 收治患者人天数：指在同一抽
8、样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积 抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDD数）：数）： DDD值：按照值：按照WHO推荐的药物限定日剂量计算（推荐的药物限定日剂量计算（defined daily doses , DDD），同一通用名），同一通用名的药物剂型不同的药物剂型不同DDD值也不同值也不同 某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量（克）数该抗菌药物消耗量（克）/DDD值值 抗菌药物累计抗菌药物累计DDD数所有抗菌药物数所有抗菌药物DDD数的加和数的加和21抗菌药物使用强度-检查
9、办法n卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。n出院病历100份，其中应至少包括10个规定专业（呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU）中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取）。n运行病历50份，以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病历。外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。22如某病区5月1日至5月12的抗菌药物使用情况如下药品名称规格（g)数量（瓶/粒）用量（g)标准DDD值DDD数头孢米诺针头孢拉定针左氧氟沙星针左氧氟沙星片阿莫西林胶囊克拉霉素缓释片地红霉素肠溶胶囊头孢丙烯胶囊怕珠沙星针110.10.50.50.50.125
10、0.250.346294242112454620.921210.51.511.5220.50.510.50.5112311.841221311.5累积DDD数 68.3此三天总床日 147使用强度：68.3147100=45.5DDD23抗菌药物使用强度的影响因素n1、直接因素：抗菌药物实际日使用量、DDD值的大小、患者住院天数、同期收治患者的人数n2、间接因素：抗菌药物的选择、使用剂量、使用频次、联合用药、用药时间等多方面的因素24降低抗菌药物使用强度的可行性分析 n1、 要降低抗菌药物使用强度，首先可以通过减小抗菌药物使用强度公式的分子。 如减少联合用药；降低抗菌药物使用率（如使用人数、人
11、使用天数）；使用半衰期长的药物，如阿奇霉素3天用量可以持续有效血药浓度5天，5天用量可以持续有效血药浓度9天；日用药量小于限定日剂量，也就是说选择常用剂量低于DDD值的品种，如日用药量0.4g，而DDD值为0.6g，等等。n 2、其次，也可以通过增大抗菌药物使用强度公式的分母来降低使用强度。 如增加同期收治患者人数；在降低平均住院日的同时，增加床位使用率（减少空床日数），等等。 25如何合理使用抗菌药物，控制抗菌药物使用强度n 合理使用抗菌药物，严格控制抗菌药物使用强度具体可以从以下几个方面入手： n1、严格掌握抗菌药物使用指征，严禁无指征使用抗菌药物。如非感染患者，或者感染治愈患者的出院带药
12、。n2、根据实验室结果和药物的抗菌活性、药物动力学和药效学、耐药性、不良反应等，以及患者的个体差异选择适宜的抗菌药物品种和剂型。26 3、严格掌握抗菌药物的使用剂量、使用频次，严禁超剂量使用或者轻度感染使用中、重度感染剂量。4、严格掌握抗菌药物的联用指征，严禁无指征联用或过多的联用，选用合理的联用药物，控制联用药物的品种数，合理掌握联用时间，尽可能地减少药物的联用。27n n正确认识联合用药正确认识联合用药n再以胆道感染为例，一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效。n治疗组：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8hn对照组：头孢曲松2.0 qd + 奥硝唑 1g qd。n治疗组和对照组
13、的临床治愈率分别为89.3%和88%，没有差异。n每日累计DDD数：n治疗组：12/14=0.857n对照组：2/2+1/1=2 （头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g）n单药方案的DDD数明显低于联合方案。n单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据)28n治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。n对照组：三代头孢联合方案 头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。n两组治疗方案疗效相当。n计算每日的累计DDD数。n治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算， DDD数=2.5/4=0.625
14、。n对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物 DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。n单药方案的DDD数明显低于联合方案29n如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。n在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对MDR的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h-q8h）+米诺环素或多西环素,日药物DDD可以达到2.5到3。n如果MDR铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为中敏或耐药，仅阿
15、米卡星敏感。那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者联合用药；如果首先考虑减少DDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物。30n n疗程合理，避免不良反应和二重感染疗程合理，避免不良反应和二重感染n合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用。n长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。如碳青霉烯类药物可能继发真菌感染，不宜长期使用。n反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数。31 5、严禁重复用药。6、严格控制I类切口抗菌药物使用率（不超
16、过30%），其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。32n7、合理控制抗菌药物的使用时间，住院期间尽量减少抗菌药物的使用天数。 手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。n I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时，小于2小时的手术术前用一次即可。n II、III类切口手术抗菌药物使用应在体温平稳3-4天，血常规白细胞正常后，及时停止抗菌药物的使用，长时间放置引流物不是持续预防性应用抗菌药物的指征。n其他感染一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。33n8、不局部使用全身给药的抗菌药物剂型（如不使用片剂阴道用药，而使用栓剂；不局部使用注射液外洗，使用洗液外洗；剂型不对使用本身不合理，再者，局部用药暂时不计入DDD数统计中）。n 值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物3435
