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1、右心主导的心功能调节右心主导的心功能调节 安庆市立医院安庆市立医院 方长太方长太内容概要内容概要一、右心的重要性一、右心的重要性二、右心特殊的解剖与功能二、右心特殊的解剖与功能三、右心衰竭三、右心衰竭四、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理四、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理一、右心的重要性一、右心的重要性l心衰的流行情况心衰的流行情况 美国心衰患者美国心衰患者5000,0005000,000人人 每年新发病每年新发病400,000400,000人人 2007 2007年中国心衰患者年中国心衰患者4200,0004200,000人人 无右心衰竭的详细资料无右心衰竭的详细资料 右心衰
2、竭（右心衰竭（RHFRHF）对生存的影响）对生存的影响 右心功能不全是肺动脉高压等许多心脏疾病预后的右心功能不全是肺动脉高压等许多心脏疾病预后的重要影响因素；重要影响因素； 肺栓塞或心脏外科手术后急性肺栓塞或心脏外科手术后急性RHFRHF危及生命；危及生命； 把右心把右心-肺循环作为一个整体来探索肺动脉高压的肺循环作为一个整体来探索肺动脉高压的诊疗措施是未来的发展方向。诊疗措施是未来的发展方向。扩张性心肌病和缺血性心肌病患者的生存曲线扩张性心肌病和缺血性心肌病患者的生存曲线Group 1 : Group 1 : 正常正常PAP/PAP/正常正常RVEFRVEF（n=73n=73） ；Group
3、 2 : Group 2 : 正常正常PAP/PAP/降低降低RVEFRVEF （n=68n=68）；）；Group 3 : Group 3 : 增高增高PAP/PAP/正常正常RVEFRVEF （n=21n=21）；）；Group 4 : Group 4 : 增高增高PAP/PAP/降低降低RVEFRVEF （n=215n=215）。）。Brieke, A. and D. DeNofrio (2005). Coron Artery Dis 16(1): 5-11.内容概要内容概要一、右心的重要性一、右心的重要性二、右心特殊的解剖与功能二、右心特殊的解剖与功能三、右心衰竭三、右心衰竭四、导致右
4、心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理四、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理二、右心特殊的解剖与功能二、右心特殊的解剖与功能l右心特殊的解剖：右心包括右心房和右心室；右心包括右心房和右心室；右心房为不规则的六面卵圆体；右心房为不规则的六面卵圆体；右心室为不规则几何形状，分为窦部、肉梁化部和圆锥部，右心室为不规则几何形状，分为窦部、肉梁化部和圆锥部，三部分会合处为膜部间隔；三部分会合处为膜部间隔；界脊分隔右室流入道和流出道；界脊分隔右室流入道和流出道；右室心肌厚度是左室壁的右室心肌厚度是左室壁的1/31/3；收缩期室间隔向左运动；收缩期室间隔向左运动；右心主要由右心主要由RCARCA供血，部分
5、由供血，部分由LCALCA供血；供血；传导系统发自于右心，主干也在右心。传导系统发自于右心，主干也在右心。二、右心特殊的解剖与功能二、右心特殊的解剖与功能右心特殊的生理功能：右心特殊的生理功能：右心接受静脉血；右心接受静脉血；右心房容量大于左心房，静水压低于左心房；右心房容量大于左心房，静水压低于左心房；右心室的收缩压（右心室的收缩压（25mmHg25mmHg）约为左心室收缩压）约为左心室收缩压（120mmHg120mmHg）的）的1/61/6；右心室搏出功仅为左心室的右心室搏出功仅为左心室的1/41/4，因为肺血管阻力是体循，因为肺血管阻力是体循环的环的1/101/10；右室顺应性好，易耐受
6、前负荷的增加，不易耐受后负荷的右室顺应性好，易耐受前负荷的增加，不易耐受后负荷的增加，右室舒张功能与肺动脉压力相关；增加，右室舒张功能与肺动脉压力相关；RCARCA在收缩期和舒张期持续灌注右室心肌；在收缩期和舒张期持续灌注右室心肌；正常正常压力超负荷压力超负荷Diastole pressure Diastole pressure overloadoverload内容概要内容概要一、右心的重要性一、右心的重要性二、右心特殊的解剖与功能二、右心特殊的解剖与功能三、右心衰竭三、右心衰竭四、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理四、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理三、右心衰竭（三、右心衰竭（
7、RHFRHF）Can J Cardiol Vol 25 No 2 February 2009三、右心衰竭三、右心衰竭l 定定义义：由由于于收收缩缩和和/ /或或舒舒张张功功能能障障碍碍（右右室室充充盈盈压压可可能能正正常常或或不不正正常常）使使右右心心输输出出量量降降低低不不能能满满足足机机体体的的需需要要所所导导致的临床综合症。致的临床综合症。l右心衰竭可以单独存在，但更常见与左心衰竭并存。右心衰竭可以单独存在，但更常见与左心衰竭并存。三、右心衰竭三、右心衰竭RHFRHF的病因的病因后负荷增加（肺动脉高压、左心衰竭）右室心肌病、右室心肌梗死、限制性心肌病右心瓣膜性心脏病先天性心脏病（外科术后
8、残留畸形）类似RHF的疾病（缩窄性心包炎）原发疾病原发疾病容积容积/压力负荷压力负荷左室衰竭左室衰竭成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症大面积肺栓塞大面积肺栓塞羊水栓塞羊水栓塞机械性机械性机械通气机械通气其它其它败血症败血症心脏原因心脏原因心肌病心肌病缺血扩张性缺血扩张性瓣膜反流（三尖瓣瓣膜反流（三尖瓣/肺动脉瓣）肺动脉瓣）三尖瓣撕裂（创伤性三尖瓣撕裂（创伤性/感染性）感染性）慢性疾病失代偿阶段慢性疾病失代偿阶段呼吸系统疾病呼吸系统疾病肺源性心脏病肺源性心脏病间质性肺间质性肺病病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病睡眠呼吸暂停和肺泡低通气睡眠呼吸暂停和肺泡低通气肌肉衰弱肌肉衰弱神经系统疾病神经系统疾病
9、脊髓灰质炎脊髓灰质炎侧索硬化侧索硬化肌营养不良肌营养不良结缔组织病结缔组织病混合性结缔组织病混合性结缔组织病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮原发性硬化症原发性硬化症类风湿性关节炎类风湿性关节炎心脏原因心脏原因成人先天性心脏病失代偿成人先天性心脏病失代偿心内分流心内分流心肌病心肌病缺血扩张性缺血扩张性急性右室功能障碍的原因急性右室功能障碍的原因三、右心衰竭三、右心衰竭lRHFRHF的症状的症状液体潴留液体潴留 腹水、外周水肿、全身性浮肿腹水、外周水肿、全身性浮肿活动耐力降低和疲乏活动耐力降低和疲乏 心输出量降低、舒张和收缩功能心输出量降低、舒张和收缩功能障碍障碍低血压低血压 尤其是伴随房性和室性心律
10、失常、心输出量降尤其是伴随房性和室性心律失常、心输出量降低低三、右心衰竭三、右心衰竭lRHFRHF的体征的体征颈静脉压升高颈静脉压升高骶部或外周凹陷性水肿骶部或外周凹陷性水肿 肝脏增大、肝区触痛和腹水肝脏增大、肝区触痛和腹水胸骨左缘扪及抬举性搏动胸骨左缘扪及抬举性搏动P2P2延迟、增强延迟、增强胸骨左缘低调的递减型杂音（肺动脉压力不高时）胸骨左缘低调的递减型杂音（肺动脉压力不高时）高调的高调的Graham SteellGraham Steell杂音（肺动脉高压时）杂音（肺动脉高压时）胸骨左下缘三尖瓣反流性杂音胸骨左下缘三尖瓣反流性杂音S3S3f评价右心功能的技术要落后于左心功能评价技术。f目前
11、，评价右心功能的技术主要包括：超声心动图超声心动图放射性核素显像放射性核素显像心脏磁共振心脏磁共振计算机断层扫描计算机断层扫描生物标志物生物标志物右心导管术及心室造影右心导管术及心室造影三、右心衰竭三、右心衰竭f优点：经济、无创、方便、易普及。f不足：传统超声心动图评价右心功能方法主要是多普勒血流频谱技术和二维超声心动图技术。前者通过检测与右室活动有关的血流速度、压力阶差、收缩时间间期及血流量等数据推算右室功能，但是血流参数容易受到前后负荷的影响。后者测量右室功能由于受到右室复杂的形态、流出道流入道位于不同平面以及右心室内发达的肌小梁、心内膜边缘不规则等因素影响，准确性较差。 超声心动图超声心
12、动图 超声心动图：心腔大小形态、 心肌结构、瓣膜运动。超声心动图观察心脏解剖结构短轴切面：右室扩大，左室呈“D”形三尖瓣反流速度峰值4.8m/s，计算跨瓣压差为92mmHg,提示重度肺动脉高压超声心动图测三尖瓣反流速度超声评估右心功能新技术超声评估右心功能新技术f相对以上传统的超声技术，多普勒组织显像（DTI）最大的优点就是直接反映心肌的运动，不受右室复杂几何形态的影响。f利用二维超声测量三尖瓣瓣环收缩期运动幅度反映右心射血分数。f心肌做功指数（MPI）又称Tei指数，为右室等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）与射血时间（ET）的比值。由于心室收缩主要依赖钙离子，其内流主要发生在IC
13、T，外流主要发生在IRT，因此Tei被认为是评价心室整体功能的有价值的指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响。f实时三维超声（RT-3DE）可以实时、全面地观察立体解剖结构，快速地进行定量分析，特别是在容积测量上不再依赖于形状假定。其准确性甚至可与MRI的三维成像媲美。三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）右心室面积变化率Tei指数三尖瓣环收缩期峰值速度等容收缩期心肌加速度（IVA）应变及应变率（strain and strain rate）三维超声心动图超声心动图评估右心功能：超声心动图评估右心功能：放射性核素显像放射性核素显像f右心功能检测的重要的无创性方法之一。右心功能检测的重要的无创
14、性方法之一。f目前常规应用的包括首次通过法和平衡法心室显像。目前常规应用的包括首次通过法和平衡法心室显像。f首首次次通通过过法法显显像像由由于于能能够够从从时时相相上上将将右右房房和和右右室室区区分分开开，因因此此被被认认为为是是最最为为准准确确的的方方法法，但但不不足足之之处处是是对对“弹弹丸丸”注注射射和和采采集集技技术术要要求求较较高高，且且采采集集计计数数量量相相对对较较低低，也易受大血管影像的影响。也易受大血管影像的影响。f平平衡衡法法显显像像最最大大的的问问题题是是难难以以将将右右房房和和右右室室准准确确地地划划分分开开，虽虽然然近近年年来来改改进进使使用用了了断断层层技技术术，但
15、但由由于于操操作作复复杂杂，并需要专用软件系统，尚未普及应用。并需要专用软件系统，尚未普及应用。 放射性核素首次通过法核素显像 放射性核素平衡法核素显像放射性核素显像新技术放射性核素显像新技术f门门控控心心肌肌灌灌注注显显像像是是另另一一种种可可以以用用于于右右心心功功能能检检测测的的新新方方法法，研研究究表表明明：右右室室负负荷荷加加重重的的患患者者，由由于于右右室室心心肌肌对对示示踪踪剂剂的的摄摄取取明明显显增增强强，右右室室心心肌肌显显影影清清晰晰，应应用用门门控控心心肌肌灌灌注注显显像像评评价价右右室室功功能能是是完完全全可可行行的的。但但目目前前国国内内外外尚尚无无用于肺动脉高压右心
16、功能评价的临床研究。用于肺动脉高压右心功能评价的临床研究。f国国外外初初步步研研究究证证实实：肺肺动动脉脉高高压压右右室室心心肌肌代代谢谢（葡葡萄萄糖糖和和脂脂肪肪酸酸代代谢谢）的的变变化化与与右右心心功功能能参参数数的的变变化化密密切切相相关关，应应用用18F-FDG 18F-FDG PETPET显显像像定定量量评评价价右右室室心心肌肌葡葡萄萄糖糖代代谢谢，有有助助于于右右心心功功能能及及预预后后判判断断，目目前前国国内内未未见见报报道道，国国外外相相关关研研究也较少。究也较少。 核素显像评估右心功能：核素显像评估右心功能：首次通过法和平衡法心室显像；首次通过法和平衡法心室显像；门控心肌灌注
17、显像技术及门控心血池显像测得的右门控心肌灌注显像技术及门控心血池显像测得的右室射血分数相关性良好；室射血分数相关性良好；门控心肌灌注显像技术可应用于右室功能的评估，门控心肌灌注显像技术可应用于右室功能的评估，具有同时评估左、右心室功能的优势。具有同时评估左、右心室功能的优势。右室右室1818F-FDGF-FDG摄取值与右室压力负荷的严重程度呈正摄取值与右室压力负荷的严重程度呈正相关，相关，1818F-FDG PETF-FDG PET显像可以用于肺高压药物治疗的显像可以用于肺高压药物治疗的疗效观察疗效观察计算机断层扫描：计算机断层扫描：多排螺旋多排螺旋CTCT采用心电门控技术重建心动周期不同时采
18、用心电门控技术重建心动周期不同时相的图像，描记其心内膜可以测定右心室舒张末期相的图像，描记其心内膜可以测定右心室舒张末期和收缩末期容积、每搏输出量、射血分数及心输出和收缩末期容积、每搏输出量、射血分数及心输出量等参数。量等参数。心脏磁共振心脏磁共振目前比较准确评价右心功能的技术目前比较准确评价右心功能的技术f利利用用多多层层面面短短轴轴电电影影序序列列精精确确测测量量右右室室腔腔容容积积，右右室室心心肌质量，右室射血分数及每博输出量，右心指数。肌质量，右室射血分数及每博输出量，右心指数。f磁磁共共振振血血流流标标测测技技术术测测量量E/AE/A波波的的幅幅度度及及比比值值，估估测测右右室室舒张
19、功能。舒张功能。f磁共振心肌灌注延迟扫描评估肺动脉高压患者右心功能。磁共振心肌灌注延迟扫描评估肺动脉高压患者右心功能。 f心肌组织标记技术研究右心局部功能。心肌组织标记技术研究右心局部功能。McLure LER,Int J Clin Pract,2007,61(suppl):15-26特发性肺动脉高压患者右心MRI心脏磁共振心脏磁共振：心肌质量指数（Ventricular mass index) 估测肺动脉压力心脏磁共振Saba TS,et al.Eur Respir J 2002; 20: 15191524MPAP MPAP 右心导管：肺动脉平均压右心导管：肺动脉平均压ECHO PASP:E
20、CHO PASP:超声超声; ;肺动脉收缩压肺动脉收缩压RVMRVM：右心心肌质量：右心心肌质量VMI:VMI:心肌质量指数心肌质量指数RVM/LVMRVM/LVMr =0.56r =0.81r =0.77 心脏磁共振：心肌质量指数估测肺动脉压力心脏磁共振：心肌质量指数估测肺动脉压力磁共振评估右心功能：磁共振评估右心功能：利用多层面短轴电影序列能够精确测量右室收缩末、利用多层面短轴电影序列能够精确测量右室收缩末、舒张末容积，计算右室射血分数；舒张末容积，计算右室射血分数；是评估右室容量的金标准；是评估右室容量的金标准；通过短轴位心脏电影扫描获取右心室解剖及功能数通过短轴位心脏电影扫描获取右心室
21、解剖及功能数据；据；磁共振显像可无创准确评估右心结构与功能，在监磁共振显像可无创准确评估右心结构与功能，在监测治疗效果方面有着巨大的应用前景；测治疗效果方面有着巨大的应用前景；通过血流速度及血管或瓣膜的横断面面积可准确计通过血流速度及血管或瓣膜的横断面面积可准确计算右心室每搏量、射血分数及分流量；算右心室每搏量、射血分数及分流量；磁共振心肌组织标记法可分析右心室圆周应变、径磁共振心肌组织标记法可分析右心室圆周应变、径向缩短及心肌扭转运动；缺点是分析复杂且耗时。向缩短及心肌扭转运动；缺点是分析复杂且耗时。生物标志物与右心功能不全生物标志物与右心功能不全f脑钠肽脑钠肽fN-N-末端脑钠肽原末端脑钠
22、肽原f肌钙蛋白肌钙蛋白T Tf内皮素内皮素f高敏高敏C C反应蛋白反应蛋白f细胞因子细胞因子( (白介素白介素-6-6、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子-)-)f生长分化因子生长分化因子-15-15预测生存的生化指标预测生存的生化指标: : 脑钠肽脑钠肽 (BNP) (BNP)Nagaya N et al. Circulation 2000;102:865-70.100800生存率 (%)604020012243648时间 (月)0100806040200脑钠肽基线值脑钠肽基线值脑钠肽随访情况脑钠肽随访情况12243648时间 (月)脑钠肽 180 pg/ml脑钠肽 180 pg/ml脑钠肽 150
23、 pg/ml脑钠肽 150 pg/ml预测生存的生化指标预测生存的生化指标: : 肌钙蛋白肌钙蛋白 T TTorbicki A et al. Circulation 2003.TnT 0.01 ng/ml1.0000.80.60.40.261224时间 (月)累计生存率肌钙蛋白T (+)18肌钙蛋白T()p = 0.001肺动脉高压肺动脉高压 ( (n n = 51) = 51) 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 ( (n n = 5) = 5)生长分化因子生长分化因子-15-15 （GDF-15GDF-15）f是是转转化化生生长长因因子子- -超超家家族族成成员员之之一一；它
24、它可可能能是是重重要要的的应应激激反反应应基基因因，其其在在疾疾病病状状态态下下的的表表达达增增加加，发发挥挥着着细细胞胞调调节节和和保保护功能；护功能；f心心血血管管疾疾病病新新出出现现的的生生化化标标志志物物；但但在在IPAH IPAH 患患者者其其临临床床重重要要性尚不明确；性尚不明确；f研究提示研究提示GDF-15GDF-15与与IPAHIPAH患者死亡或移植风险相关；患者死亡或移植风险相关；fGDF-15GDF-15与与NYHANYHA功功能能分分级级和和NT-proBNPNT-proBNP密密切切相相关关； 慢慢性性心心衰衰患患者的死亡危险随者的死亡危险随GDF-15GDF-15水
25、平的升高而增加；水平的升高而增加；f作用于心脏的机制尚不清楚，需进一步深入研究。作用于心脏的机制尚不清楚，需进一步深入研究。肺动脉导管：肺动脉导管：心输出量的测定方法通常有心输出量的测定方法通常有FickFick法和热稀释法；法和热稀释法；通过监测右室射血分数、右室舒张末容积、右室收通过监测右室射血分数、右室舒张末容积、右室收缩末容积、每搏量、心输出量、心指数等血流动力缩末容积、每搏量、心输出量、心指数等血流动力学数据，指导处理各种原因导致的右心功能不全并学数据，指导处理各种原因导致的右心功能不全并观察治疗效果。其缺点是无法显示右心结构及室壁观察治疗效果。其缺点是无法显示右心结构及室壁运动的异
26、常，超声心动图可与漂浮导管连续血流动运动的异常，超声心动图可与漂浮导管连续血流动力学监测技术互为补充。力学监测技术互为补充。压力容积环压力容积环电导导管是获得右心室压力容量环的最常用手段；压力-容量环有利于理解心肌收缩力、前负荷及后负荷之间的复杂关系；可直接获得收缩末及舒张末压力及容积、每搏量、射血分数等传统指标；压力-容积环是定量测量右室功能的准确方法，但其缺点是属于有创检测。右心导管术右心导管术f诊断肺动脉高压的诊断肺动脉高压的“金标准金标准”f测测定定右右心心各各腔腔室室及及肺肺动动脉脉的的血血氧氧饱饱和和度度和和压压力力、肺肺毛细血管楔压毛细血管楔压f计算心排出量、肺血管阻力等指标计算
27、心排出量、肺血管阻力等指标f进行急性肺血管反应性试验进行急性肺血管反应性试验VigilanceVigilance - -美国爱德华生命科学公司美国爱德华生命科学公司连续血流动力学连续血流动力学/ /氧动力学氧动力学 监监 测测 系系 统统测量指标： EDV、EDVI、SVO2、RVEF、CO、CI RVSP、RVDP、RVEDP、RVdp/dt血流动力学异常和预后DAlonzo et al. Annals Int Med 1991;115:343-349肺动脉平均压01020304050平均生存时间 (月)平均右心房压平均心搏指数 55 mmHg 85 mmHg 10 mmHg 20 mmHg
28、 4 l/min/m2 80mmHg80mmHg）或或症症状状性性中中度度（跨跨瓣瓣压压差差505079mmHg79mmHg）可可行行球球囊囊瓣瓣膜膜成成形形术术或或外外科瓣膜切开术。科瓣膜切开术。 肺肺动动脉脉瓣瓣反反流流：系系肺肺狭狭手手术术或或球球囊囊瓣瓣膜膜成成形形和和法法洛洛四四联联征征矫矫治治术术常常见见并并发发症症。利利尿尿剂剂、ACEIACEI、受受体体阻阻滞滞剂剂可可改改善善症症状状及及预预后后并并延延迟迟再再手手术术。重重度度反反流流可可行行肺肺动动脉脉瓣瓣置置换术。换术。 急性右心梗右心衰的治疗急性右心梗右心衰的治疗 一一般般治治疗疗：卧卧床床休休息息、吸吸氧氧、止止痛痛
29、等等。危危重重者者可可置置Swan-Swan-GanzGanz管监测管监测RAPRAP、PCWPPCWP等参数以指导用药。等参数以指导用药。 优优化化右右室室前前、后后负负荷荷：无无左左心心衰衰时时慎慎用用利利尿尿剂剂、血血管管扩张剂和吗啡，首选扩容治疗。扩张剂和吗啡，首选扩容治疗。 稳稳定定血血流流动动力力学学：经经有有效效扩扩容容后后仍仍低低血血压压者者，可可用用多多巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力农。巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力农。 维维持持房房室室有有效效顺顺序序起起搏搏 ：心心扑扑或或房房颤颤可可选选胺胺碘碘酮酮或或电复律，高度房室阻滞可临时起搏。电复律，高度房室阻滞可临时起搏。
30、 再灌注治疗：尽早溶栓或再灌注治疗：尽早溶栓或PTCAPTCA。 机机械械辅辅助助治治疗疗：顽顽固固低低血血压压时时主主动动脉脉球球囊囊反反搏搏可可增增加加右右冠冠脉脉灌灌注注改改善善右右室室收收缩缩功功能能，可可行行体体外外膜膜式式氧氧合合器器氧氧合合疗法（疗法（ECMOECMO）。）。 心肌病右心衰的治疗心肌病右心衰的治疗 致致心心律律失失常常性性右右室室心心肌肌病病（ARVCARVC）：主主要要目目的的减减少少心心律律失失常常猝猝死死，次次要要目目的的治治疗疗心心律律失失常常和和右右心心衰衰。心心衰衰者者应应予予心心衰衰治治疗疗。胺胺碘碘酮酮、索索他他洛洛尔尔仍仍可可作作为为抑抑制制心心
31、律律失失常常辅辅助助治治疗疗。威威胁胁生生命命室室性性心心律律失失常常者者植植入入ICDICD。导导管管射射频频消融可用于反复室性快速心律失常消融可用于反复室性快速心律失常ICDICD频发放电者。频发放电者。 限限制制型型心心肌肌病病（RCMRCM）：地地尔尔硫硫卓卓、-阻阻滞滞剂剂、ACEIACEI可可缓缓解解症症状状，酌酌情情用用抗抗凝凝剂剂，控控制制心心律律失失常常。严严重重内内膜膜心心肌肌纤纤维维化化或或附附壁壁血血栓栓可可行行心心内内膜膜剥剥脱脱术术，切切除除纤纤维维性性心心内内膜膜，根根据据瓣瓣膜膜反反流流情情况况行行瓣瓣置置换换术术，终终末末期期可可行心脏移植术。行心脏移植术。器
32、械治疗与右心衰竭器械治疗与右心衰竭 多多数数因因右右室室起起搏搏致致异异常常激激动动顺顺序序所所致致；少少数数因因导导线线致致严重三尖瓣反流。严重三尖瓣反流。 前前者者所所致致右右心心衰衰，经经规规范范合合理理药药物物治治疗疗效效果果差差者者，可行起搏器升级，即可行起搏器升级，即CRTCRT治疗。治疗。 后后者者所所致致右右心心衰衰，治治疗疗尚尚无无统统一一观观点点，应应个个体体化化。药药物物治治疗疗无无效效者者，可可经经静静脉脉拔拔除除心心室室导导线线后后重重新新放放置置。少少数数严严重重三三尖尖瓣瓣反反流流者者可可能能需需行行外外科科瓣瓣膜膜置置换换术术或或修修补术补术 。 围手术期右心衰
33、的处理原则围手术期右心衰的处理原则 保保证证适适当当但但不不过过量量的的右右室室前前负负荷荷（容容量量控控制制），以以保保证证足够的系统血压。足够的系统血压。 最最大大化化右右室室心心肌肌功功能能，即即维维持持正正常常心心率率及及节节律律，保保证证房房室室运运动动协协调调，使使用用正正性性肌肌力力药药（ 多多巴巴胺胺 、 多多巴巴酚酚丁丁胺胺 、米力农、左西孟旦、米力农、左西孟旦 ）。）。 使使用用肺肺血血管管扩扩张张药药（ 吸吸入入一一氧氧化化氮氮 、前前列列环环素素、伊伊洛洛前前列列素素、重重组组人人脑脑利利钠钠肽肽、西西地地那那非非 、波波生生坦坦 ），保保证足够氧供，避免低氧血症和酸中
34、毒，证足够氧供，避免低氧血症和酸中毒， 减少机械通气对肺血管压力，降低右室后负荷。减少机械通气对肺血管压力，降低右室后负荷。f维维持持足足够够的的主主动动脉脉根根部部压压力力（缩缩血血管管药药）保保证证右右冠冠足足够够灌灌注。注。 其其 他他 机机械械辅辅助助：对对部部分分等等待待心心脏脏移移植植者者，术术前前人人工工心心脏脏辅辅助助，可可使使肺肺动动脉脉高高压压缓缓解解，使使心心脏脏移移植植成成为为可可能能。术术后后积积极极人人工工心心脏脏支支持持，对对右右心心适适应应新新的的后后负负荷荷、减减低低肺肺动动脉脉压压力有积极作用。力有积极作用。 肺肺复复张张：肺肺复复张张会会增增加加右右室室后后负负荷荷，在在右右心心衰衰中中应应避避免使用。免使用。 心心脏脏移移植植（HTxHTx）：肺肺动动脉脉高高压压是是HTxHTx主主要要禁禁忌忌证证之之一一。右右心心衰衰是是HTxHTx术术后后早早期期主主要要死死亡亡原原因因。严严重重右右心心衰衰（右右房房压压持持续续16mmHg16mmHg）且且伴伴大大量量腹腹水水，HTxHTx术术后后病病死死率率高高，需需把把握好握好HTxHTx时机。时机。谢谢！谢谢！谢谢！
