《急诊医学06急性失血患者的输血》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊医学06急性失血患者的输血（23页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 1急性失血患者的输血急性失血患者的输血2 2一、急性失血患者的临床表现及特点一、急性失血患者的临床表现及特点一、急性失血患者的临床表现及特点一、急性失血患者的临床表现及特点急性失血后患者临床症状取决于急性失血后患者临床症状取决于: :失血量和速度失血量和速度失血量和速度失血量和速度; ; ; ;急性失血可造成急性失血可造成3 3种形式的缺氧症状：缺血性缺种形式的缺氧症状：缺血性缺 氧、贫血性缺氧和低张性缺氧氧、贫血性缺氧和低张性缺氧; ; 急性失血的临床表现：可从轻微的低血容量症直至急性失血的临床表现：可从轻微的低血容量症直至大量出血导致的失血性休克。大量出血导致的失血性休克。 3 3失血
2、量失血量: : 15%15%血容量，心率血容量，心率，无休克症状；，无休克症状； 20%20%早期休克；早期休克； 30%30%明显休克；明显休克； 40%40%重度休克；重度休克； 大量出血：数小时内失血量大量出血：数小时内失血量40%40%血容量，血容量， 病程早期病程早期HbHb和和HCTHCT不能反映失血量。不能反映失血量。治疗的关键在于治疗的关键在于及时扩容及时扩容及时扩容及时扩容。 1.1.1.1.失血量和休克分度失血量和休克分度失血量和休克分度失血量和休克分度4 4 表表1.1.成人低血容量分类成人低血容量分类表1.成人低血容量分类 分类分类临床指征临床指征级级级级级级级级轻度轻
3、度进行性进行性严重严重终末期终末期失血量（血容量）失血量（血容量）15%40%40%70kg70kg体重成人失血体重成人失血量（量（mlml）75020002000脉率脉率( (次次/ /分分) )正常正常100100120120140,140,但在休克终末但在休克终末期变异期变异脉压脉压正常正常缩小缩小显著缩小显著缩小显著缩小显著缩小/ /缺如缺如收缩期血压收缩期血压正常正常正常正常下降下降显著下降显著下降毛细血管再充盈时毛细血管再充盈时间间正常正常延长延长显著延长显著延长缺如缺如呼吸速率呼吸速率( (次次/ /分分) )正常正常20-3020-3030-4030-4045,45,或缓慢叹气
4、样呼或缓慢叹气样呼吸吸神志状态神志状态清醒清醒焦虑焦虑错乱错乱昏迷昏迷/ /丧失意识丧失意识尿量尿量30ml/h30ml/h20-30ml/h20-30ml/h5-20ml/h5-20ml/h5ml/h5ml/h5 5血流重新分布：转向心和脑血流重新分布：转向心和脑, ,静脉回心血量增加。静脉回心血量增加。组织间液迅速向血管内转移组织间液迅速向血管内转移 失血失血1000ml1000ml，120ml/h120ml/h； 失血失血2000ml2000ml，5005001000ml/h1000ml/h。组织间液向细胞内转移组织间液向细胞内转移 急性失血时血容量急性失血时血容量，组织间液，组织间液；
5、 不用晶体液补充这种不用晶体液补充这种“ “额外额外” ”减少，导致严重后果。减少，导致严重后果。“ “储备血储备血” ”的重新分配的重新分配 储备血容量约为整个血容量的储备血容量约为整个血容量的1/51/5。 2.2.2.2.失血后的代偿机制和液体转移失血后的代偿机制和液体转移失血后的代偿机制和液体转移失血后的代偿机制和液体转移6 6心排出量的恢复心排出量的恢复 交感神经作用于心脏，增加心率和增强收缩力。交感神经作用于心脏，增加心率和增强收缩力。氧解离曲线右移氧解离曲线右移 有利于组织摄氧。有利于组织摄氧。 激素反应：激素反应： 帮助增高血压、增加循环血量、刺激骨髓产生红细胞等。帮助增高血压
6、、增加循环血量、刺激骨髓产生红细胞等。 7 7传统的传统的10/3010/30指征于指征于19411941年提出曾被广泛认同年提出曾被广泛认同, , 即即 Hb100g/LHb100g/L或或HCT0.30HCT0.30近年研究表明：近年研究表明：如无心肺疾患，如无心肺疾患，HbHb在在100g/L100g/L左右不必输血；左右不必输血；许多许多Hb100g/LHb100g/L患者可以耐受手术；患者可以耐受手术；择期手术前择期手术前HbHb分别为分别为6060100g/L100g/L与与100g/L100g/L两组两组 对比，术后死亡率分别为对比，术后死亡率分别为5%5%和和3.2%3.2%，
7、无显著性差异。，无显著性差异。有心肺疾患或低氧血症的患者，输血指征定在有心肺疾患或低氧血症的患者，输血指征定在100g/L100g/L； 无心肺疾患的年轻患者无心肺疾患的年轻患者,Hb,Hb在在8080100g/L100g/L可以耐受手术。可以耐受手术。 二、输血指征二、输血指征 1.1.围手术期输血指征围手术期输血指征围手术期输血指征围手术期输血指征8 82.2.2.2.急性失血患者的输血指征急性失血患者的输血指征急性失血患者的输血指征急性失血患者的输血指征大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。如有明显贫血，必须输注红细胞，才
8、能纠正组织缺氧。如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。失血量失血量20%20%血容量，只要输液，不必输血；血容量，只要输液，不必输血； 失血量失血量20%20%血容量，血容量，HCT0.30HCT0.30，需要输血。，需要输血。部分患者需要大量输血。部分患者需要大量输血。 严重创伤或合并感染，代谢率严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量和氧耗量，HCTHCT提高到提高到0.350.35，可降低死亡率。，可降低死亡率。 大量输血：大量输血：24h24h内输血量内输血量自身血容量。自身血容量。9 9认识上的误区：认识上的误区：认识上的误区：认识上的误区：术前明显贫血的手术失血术前明显贫血的手
9、术失血600ml600ml不输血有顾虑；不输血有顾虑；明知术中失血不多也要输点血以保明知术中失血不多也要输点血以保“ “平安平安” ”。 必须明确的问题：必须明确的问题：必须明确的问题：必须明确的问题：如无心肺疾患，患者对贫血耐受力强；如无心肺疾患，患者对贫血耐受力强；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养，骨髓功能正常时，补充均衡营养，HbHb短期内恢复；短期内恢复；输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。10101.1.1.1.急性失血的输血原则急性失血的输血原则急性失血的输血原则急性失血的输血原
10、则明确病因，及时有效止血；明确病因，及时有效止血；迅速补充血容量，改善组织灌注和氧供应，防止休克的发迅速补充血容量，改善组织灌注和氧供应，防止休克的发生和发展；生和发展；根据具体病情决定是否输血及输血量和输血速度；根据具体病情决定是否输血及输血量和输血速度；注意维持凝血、止血功能。注意维持凝血、止血功能。三、急性失血的输血原则及抢救措施三、急性失血的输血原则及抢救措施 1111常用的失血量的估算方法常用的失血量的估算方法常用的失血量的估算方法常用的失血量的估算方法按脉率增快情况：按脉率增快情况：按脉率增快情况：按脉率增快情况： 急性失血脉率为急性失血脉率为急性失血脉率为急性失血脉率为90909
11、090110110110110次次次次/ / / /分，估计出血量为分，估计出血量为分，估计出血量为分，估计出血量为1000ml1000ml1000ml1000ml； 超过超过超过超过120120120120次次次次/ / / /分，则在分，则在分，则在分，则在1000ml1000ml1000ml1000ml以上。以上。以上。以上。按血压变化：按血压变化：按血压变化：按血压变化： 出血后收缩压降至出血后收缩压降至出血后收缩压降至出血后收缩压降至13.3kPa13.3kPa13.3kPa13.3kPa，估计出血量为，估计出血量为，估计出血量为，估计出血量为8008008008001000ml10
12、00ml1000ml1000ml， 降至降至降至降至12 kPa12 kPa12 kPa12 kPa，出血量为，出血量为，出血量为，出血量为1500ml1500ml1500ml1500ml； 降至降至降至降至8kPa8kPa8kPa8kPa，出血量在，出血量在，出血量在，出血量在2000ml2000ml2000ml2000ml以上。以上。以上。以上。按照按照按照按照HCTHCTHCTHCT变化：变化：变化：变化： 出血后出血后出血后出血后HCTHCTHCTHCT降至降至降至降至0.300.300.300.30，出血量为，出血量为，出血量为，出血量为1000ml1000ml1000ml1000m
13、l； 降至降至降至降至0.300.300.300.30以下，出血量超过以下，出血量超过以下，出血量超过以下，出血量超过1500ml1500ml1500ml1500ml。2.2.2.2.失血量的估计失血量的估计失血量的估计失血量的估计 根据患者的临床症状和损伤性质，迅速进行血液和液体丢失根据患者的临床症状和损伤性质，迅速进行血液和液体丢失根据患者的临床症状和损伤性质，迅速进行血液和液体丢失根据患者的临床症状和损伤性质，迅速进行血液和液体丢失量的估计至关重要。量的估计至关重要。量的估计至关重要。量的估计至关重要。12123.3.3.3.止血治疗止血治疗止血治疗止血治疗 常用的内、外出血止血办法如下
14、。常用的内、外出血止血办法如下。外出血的治疗：外出血的治疗：局部加压包扎；局部加压包扎；大血管临时性结扎、钳夹；大血管临时性结扎、钳夹； 止血带止血；止血带止血；手术止血。手术止血。内出血的治疗：内出血的治疗：手术止血，应尽快作出出血的定位诊断；手术止血，应尽快作出出血的定位诊断；内内科疗法：包括局部应用止血药及血管收缩药物等。科疗法：包括局部应用止血药及血管收缩药物等。1313A.A.A.A.首批晶体液扩容首批晶体液扩容首批晶体液扩容首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键。早期有效扩容是改善预后的关键。失血性休克补充血容量和组织间液都很重要。失血性休克补充血容量和组织间液都很重要。经验证
15、明首批扩容液应经验证明首批扩容液应“ “先晶后胶先晶后胶” ”；晶体液用量至少为；晶体液用量至少为失血量的失血量的3 34 4倍。倍。首批首批2000ml2000ml林格乳酸钠液已作为常规复苏措施。林格乳酸钠液已作为常规复苏措施。 4.4.4.4.扩容治疗扩容治疗扩容治疗扩容治疗1414表表2 2 首批首批2000ml2000ml林格乳酸钠液林格乳酸钠液20min20min内静脉输入后的反应内静脉输入后的反应迅速反应迅速反应短暂反应短暂反应无反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能
16、1515未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的有些胶体液的COPCOP血浆，把组织间隙的水分吸入血浆，把组织间隙的水分吸入 到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水。到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水。人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。生误认为血容量已补足。普遍认为普遍认为: :失血量失血量30%30%30%血容量，加用胶体液；血容量，加用胶体液；“ “晶晶” ”与与“ “胶胶” ”的比例：的比例：2:12:1或或3:13:1，可达，可达4:14:1。B.B.B.
17、B.胶体液扩容胶体液扩容胶体液扩容胶体液扩容1616表表3 3 晶体液和胶体液的优点和缺点晶体液和胶体液的优点和缺点优点优点缺点缺点晶体液1副作用少1作用时间短2成本低2可能引起水肿3容易获得3重，体积大胶体液1作用时间较长1成本高2补充血容量时需要 输入量较少2可能引起循环超负荷3重量和体积较小3可能对凝血产生干扰4有过敏反应的危险注：没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水。注：没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水。1717表表4 4 全血和红细胞悬液输注优缺点比较全血和红细胞悬液输注优缺点比较全血全血红细胞悬液红细胞悬液提高携氧能力兼扩容以较小的容量提高携
18、氧能力必须同型输血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝剂随血浆除去血浆中含较多K+、NH3、乳酸“保存损害产物”随血浆除去含较多白细胞、血小板碎屑白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其他血液成分一血多用5.5.5.5.纠正贫血纠正贫血纠正贫血纠正贫血（1 1 1 1）输红细胞还是输全血）输红细胞还是输全血）输红细胞还是输全血）输红细胞还是输全血1818（2 2 2 2）输红细胞的适应证）输红细胞的适应证）输红细胞的适应证）输红细胞的适应证 血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力; ; 提高血液的携氧能力输红细胞为好。提高血液的携氧能力输红细胞为好。红细胞用
19、于血容量已被纠正的患者，不良反应少；红细胞用于血容量已被纠正的患者，不良反应少； 添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。1919急性大量失血（如严重创伤、产后大出血）及大手术（如器急性大量失血（如严重创伤、产后大出血）及大手术（如器官移植）常需要大量输血，大量输血时会涉及血小板和凝官移植）常需要大量输血，大量输血时会涉及血小板和凝血因子的输注问题。血因子的输注问题。 手术及创伤时血小板输注指征如下：手术及创伤时血小板输注指征如下：手术及创伤时血小板输注指征如下：手术及创伤时血小板输注指征如下：血小板计数血小板计数10010010109 9/L/L，可以不输；，
20、可以不输；血小板计数血小板计数505010109 9/L/L，应考虑输；，应考虑输；血小板计数在血小板计数在505010010010109 9/L/L之间，应根据是否有自发性出之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。受上述限制。6.6.维持凝血、止血维持凝血、止血2020新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFPFFPFFP）和普通冰冻血浆（）和普通冰冻血浆（）和普通冰冻血浆（）和普通冰冻血浆（FPFPFPFP）的输注指征：）的输注
21、指征：）的输注指征：）的输注指征：PTPT或或APTTAPTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血。倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法林的抗凝血作用。紧急对抗华法林的抗凝血作用。2121失血患者输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dl不必输注冷沉淀。输注指征:有大量微血管出血,纤维蛋白原浓度低于80
22、100 mg/dl者。大量输血发生大量微血管出血的患者。先天性纤维蛋白原缺乏的患者。患血管性血友病(von Willebrand)的出血患者应输入冷沉淀。 冷沉淀输注指征冷沉淀输注指征2222四、急症输血时的应急措施四、急症输血时的应急措施 1急症输血时的血型鉴定和交叉配血。2. RhD阴性患者的急诊输血。2323外伤或手术可引起急性失血。外伤或手术可引起急性失血。急性失血未必都要输血，有输血指征不一定要急性失血未必都要输血，有输血指征不一定要输全血。输全血。输血是一项有效的治疗输血是一项有效的治疗, ,但绝非无害但绝非无害, , 在实施输在实施输血的过程中应该牢记：能不输者决不输血；能血的过程中应该牢记：能不输者决不输血；能少输者决不多输血少输者决不多输血 ；必需输者输成分血。；必需输者输成分血。五、急性失血患者输血的基本认识五、急性失血患者输血的基本认识五、急性失血患者输血的基本认识五、急性失血患者输血的基本认识
