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1、非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病治疗进展治疗进展福建医大附属一院消化科福建医大附属一院消化科吴吴 婷婷1参考材料流行病学流行病学调查显示，调查显示，NAFLD的发生率为的发生率为17%33%，NASH的发生率在的发生率在5.7%16.5%；在肥胖者在肥胖者NAFLD的发生率增加到的发生率增加到57.5%74%,在儿童为在儿童为2.6%,肥胖儿童为肥胖儿童为22.5%52.8%2参考材料非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)诊疗指南诊疗指南22006年年2月修订月修订006年年2006年制年制中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2006;14(3):1613参考材料临床诊断标准临床诊断
2、标准 凡具备下列第凡具备下列第15项和第项和第6或第或第7项中任何一项者项中任何一项者1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周，女性每周70g2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病致脂肪肝的特定疾病3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征等非特异性症状及体征4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血可有体重超重和（或）内脏
3、性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分压等代谢综合征相关组分5.血清转氨酶和血清转氨酶和GGT水平可有轻至中度增高（小于水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），倍正常值上限），通常以通常以ALT增高为主增高为主6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准4参考材料临床分型临床分型 非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH) NASH相关肝硬化相关肝硬化 5参考材
4、料非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第凡具备下列第1、2项和第项和第3项或第项或第4项中任何项中任何一项者即可诊断一项者即可诊断1.具备临床诊断标准具备临床诊断标准13项项2.肝生物化学检查基本正常肝生物化学检查基本正常3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准影像学表现符合脂肪肝诊断标准4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准准6参考材料非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第凡具备下列第13项或第项或第1项和第项和第4项者即可项者即可诊断诊断1.具备临床诊断标准具备临床诊断标准13项项2.存在代谢综合征或不明原因性血清存在代谢综合征或不
5、明原因性血清ALT水水平升高持续平升高持续4周以上周以上3.影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准7参考材料NASH相关肝硬化相关肝硬化凡具备下列第凡具备下列第1、2项和第项和第3项或第项或第4项中任何项中任何一项者即可诊断一项者即可诊断1.具备临床诊断标准具备临床诊断标准13项项2.有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史3.影像学表现符合肝硬化诊断标准影像学表现符合肝硬化诊断标准4.肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NA
6、SH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化源性肝硬化8参考材料影像学诊断影像学诊断B超超CT9参考材料B超诊断超诊断1.肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减声逐渐衰减2.肝内管道结构显示不清肝内管道结构显示不清3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常显示，但肝内血管走向正常5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整轻度
7、轻度:第第1项及第项及第24项中一项者项中一项者中度中度:第第1项及第项及第24项中两项者项中两项者重度重度:第第1项及第项及第24项中两项和第项中两项和第5项者项者10参考材料CT诊断诊断弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之值之比小于或等于比小于或等于1轻度轻度: 肝肝/脾脾CT比值比值1.0但大于但大于0.7者者中度中度: 肝肝/脾脾CT比值比值0.7但大于但大于0.5者者重度重度: 肝肝/脾脾CT比值比值0.5者者11参考材料组织病理诊断组织病理诊断依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为可分为单
8、纯性脂肪肝单纯性脂肪肝NASHNASH相关性肝硬化相关性肝硬化 12参考材料单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为量的范围，分为4度（度（F04）F0: 75%13参考材料NASHNASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度度（F04）依据炎症程度把依据炎症程度把NASH分为级（分为级（G03）G0: 无炎症无炎症G1: 腺泡腺泡3带呈现带呈现少数少数气球样肝细胞，腺泡内散在气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死个别点灶状坏死G2: 腺泡腺泡3带带明显明显气球样肝细胞，腺泡内点灶
9、状坏气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻中度炎症死增多，门管区轻中度炎症G3: 腺泡腺泡3带带广泛广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻至中度炎症伴坏死明显，门管区轻至中度炎症伴/或门管区周围或门管区周围炎症炎症14参考材料NASH依据纤维化的范围和形态，把依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为肝纤维化分为4期（期（S04）S0: 无纤维化无纤维化S1: 腺泡腺泡3带局灶性或广泛的窦周带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化细胞周纤维化S2: 纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化区星芒状纤维
10、化S3: 纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化桥接纤维化S4: 肝硬化肝硬化15参考材料NASH组织病理学诊断报告组织病理学诊断报告NASH-F（04）G（03）S（04）F：脂肪肝分度：脂肪肝分度G：炎症分级：炎症分级S：纤维化分期：纤维化分期16参考材料NASH相关肝硬化相关肝硬化肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。性和静止性。17参考材料NAFLD治
11、疗对策治疗对策防治原发病或相关危险因素防治原发病或相关危险因素） 基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗肝移植肝移植18参考材料证据等级证据等级定定 义义I随机对照试验随机对照试验I-1非随机对照试验非随机对照试验II-2分组或病例对照分析研究分组或病例对照分析研究II-3多时间系列，明显非对照实验多时间系列，明显非对照实验III专家、权威的意见和经验，流行专家、权威的意见和经验，流行病学描述病学描述推荐意见的证据分级推荐意见的证据分级 19参考材料NAFLD治疗对策治疗对策防治原发病或相关危险因素（防治原发病或相关危险因素（）基础治疗：基础治疗：制定合理的能量摄入以及饮食制定合理的能量摄入以及饮食
12、结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为（活方式和行为（）20参考材料减轻体重减轻体重NASH最常见的危险因素是肥胖，体重控最常见的危险因素是肥胖，体重控制的目标是引起负的热量平衡，主要通过制的目标是引起负的热量平衡，主要通过节食和锻炼来达到。节食和锻炼来达到。有资料表明，限制食物中的碳水化和物摄有资料表明，限制食物中的碳水化和物摄入对超重者的脂质代谢有改善作用。入对超重者的脂质代谢有改善作用。21参考材料运动运动在全面的体重控制规划中，运动是重要组在全面的体重控制规划中，运动是重要组成部分，运动已被证实对冠心病、充血性成部分，运动已被证实对冠心病、
13、充血性心脏病和其他一些疾病有益。中等到高强心脏病和其他一些疾病有益。中等到高强度的运动（每周度的运动（每周35次，每次次，每次3060分钟）分钟）对减少肥胖相关疾病的危险因素是理想的。对减少肥胖相关疾病的危险因素是理想的。对于对于ZASH患者，鼓励在日常的行为中进行患者，鼓励在日常的行为中进行中等量的需氧运动。中等量的需氧运动。22参考材料NAFLD药物治疗药物治疗胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂调血脂药调血脂药减肥药减肥药肝细胞保护剂和抗氧化剂肝细胞保护剂和抗氧化剂其他药物其他药物23参考材料胰岛素增敏剂NAFLD合并下列之一合并下列之一2型糖尿病型糖尿病糖耐量损害糖耐量损害空腹血糖增高空腹血糖增高
14、内脏性肥胖内脏性肥胖常用药物常用药物二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 24参考材料二甲双胍二甲双胍 降低高胰岛素血症，改善肝胰岛素抵抗降低高胰岛素血症，改善肝胰岛素抵抗刺激丙酮酸激酶、脂肪酸刺激丙酮酸激酶、脂肪酸氧化、无氧呼吸（乳酸氧化、无氧呼吸（乳酸产生），抑制脂肪合成酶表达产生），抑制脂肪合成酶表达胰岛素抵抗伴有脂肪肝的胰岛素抵抗伴有脂肪肝的ob/ob小鼠，可改善肝小鼠，可改善肝脂肪变、肝肿大和转氨酶异常脂肪变、肝肿大和转氨酶异常25参考材料二甲双胍（二甲双胍（II-1)随机对照研究：36例NASH，治疗6月(850mg,bid），各指标下降值二甲双胍饮二甲双胍饮食治疗食治
15、疗饮食治疗饮食治疗P值值ALT（U/L)37170.003AST(U/L)2270.0001胰岛素（胰岛素（IU/ml）520.002C肽（肽（ng/ml）10.10.002组织学坏死炎症纤组织学坏死炎症纤维化维化改善改善改善改善0.05Uygun A,et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:53726参考材料噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 增加外周脂肪细胞的胰岛素敏感性增加外周脂肪细胞的胰岛素敏感性激活激活PPAR降低血浆脂肪酸浓度降低血浆脂肪酸浓度细胞内脂质再分布细胞内脂质再分布动物实验发现口服可降低动物实验发现口服可降低ECM沉积和沉积和HSC激活激
16、活Comar KM,et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:20727参考材料噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物罗格列酮罗格列酮(II-3) :开放实验开放实验30位肝活检证实的位肝活检证实的NASH患者患者4mg每天两次，持续每天两次，持续48周周,25例患者完成试验例患者完成试验结果结果: 胰岛素敏感性增强，胰岛素敏感性增强，ALT降低（降低（104至至42U/L)，组织学气球样变和窦周纤维化明显改善，组织学气球样变和窦周纤维化明显改善，72周随访肝功能各项指标反跳回治疗前水平周随访肝功能各项指标反跳回治疗前水平副作用：副作用：血红蛋白降低，体重增加和多梦
17、血红蛋白降低，体重增加和多梦结论：结论：治疗治疗NASH有效，但疗效仅限于用药期间有效，但疗效仅限于用药期间Neuschwander-Tetri BA, et al.Hepatology 2003;38:100828参考材料噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物吡格列酮吡格列酮 (II-3)18例例NASH口服口服48周（周（30mg/天）天）所有患者所有患者ALT降低（平均下降降低（平均下降50U），），13例患者例患者（72）患者）患者ALT正常，正常，MRI显示肝脂肪量和肝显示肝脂肪量和肝体积减少，糖和体积减少，糖和FFA对胰岛素敏感性增加对胰岛素敏感性增加脂肪变、细胞损伤、实质炎症、脂肪变、
18、细胞损伤、实质炎症、Mallory小体和纤小体和纤维化明显减轻（所有维化明显减轻（所有P0.05)副作用：副作用：体重平均增加体重平均增加4和体脂增加和体脂增加Promrat K, et al. Hepatology 2004;39:18829参考材料调调 脂脂 药药在治疗原发疾病，控制饮食、增加运在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动动36月后月后TC6.46mmol/LLDL-C4.16mmol/LHDL-C0.90mmol/LTG 2.26mmol/L 参照国际糖尿病联盟（参照国际糖尿病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标推荐代谢综合征的治疗目标30参考材料调调 脂脂 药药氯贝丁酯
19、：无效氯贝丁酯：无效贝特类贝特类（II-2）他汀类他汀类（II-2)普罗布考普罗布考（II-1）31参考材料16例例NASH 2g/d，治疗，治疗1年年肝脏实验室指标和组织学均无改善肝脏实验室指标和组织学均无改善氯贝丁酯氯贝丁酯Laurin J，et al。 Hepatology 1996；23：146432参考材料贝特类（贝特类（II-2）吉非罗齐（吉非罗齐（600mg/d，4周）周）46例例NASH安慰剂对照的随机研究安慰剂对照的随机研究治疗组转氨酶显著降低，对照组无改变治疗组转氨酶显著降低，对照组无改变Bsaranoglu M,et al. J Hepatol 1999;31:38433
20、参考材料他汀类（他汀类（II-2)7例例NASH伴高脂血症伴高脂血症阿托伐他汀（阿托伐他汀（atorvastatin）（）（10-30mg/d）治疗）治疗12月月血清脂质水平明显改善血清脂质水平明显改善组织学炎症程度、气球样变和组织学炎症程度、气球样变和Mallory小体小体程度明显降低程度明显降低Horlander JC,et al. Gastroenterology 2001;120(suppl):276734参考材料普罗布考普罗布考（II-1)降血脂药物同时有强的抗氧化特性降血脂药物同时有强的抗氧化特性随机双盲对照试验（随机双盲对照试验（500mg/日），治疗日），治疗6月月纳入纳入30
21、例，例，27例完成治疗例完成治疗治疗组（治疗组（20例）例）安慰剂组（安慰剂组（10例）例）值值ALT102.2 44.796.896.20.005 AST81.9 36.257.649.6102cm，女性，女性85cm TG 1.69mmol/l HDL-C：男性：男性1.04mmol/l，女性，女性130/85mmHg 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/l参照国际糖尿病联盟（参照国际糖尿病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标推荐代谢综合征的治疗目标参照国际糖尿病联盟（参照国际糖尿病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标推荐代谢综合征的治疗目标参照国际糖尿病联盟（参照国际糖尿
22、病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标推荐代谢综合征的治疗目标参照国际糖尿病联盟（参照国际糖尿病联盟（IDF)2005代谢综合征的治疗目标代谢综合征的治疗目标36参考材料减减 肥肥 药药抑制食欲或增加饱感类食欲抑制药（如西布抑制食欲或增加饱感类食欲抑制药（如西布曲明）曲明）拟交感神经类和抑制消化吸收类（如奥利司拟交感神经类和抑制消化吸收类（如奥利司他）他）37参考材料西布曲明和奥利司他（西布曲明和奥利司他（II-2)西布曲明西布曲明奥利司他奥利司他例数例数1312体重体重10.2%8.4%IR47%40%AST41%39%ALT59%58%GGT27%25%B超脂肪变超脂肪变118A
23、LP9%14%Sabuncu T,et al. Rom J Gastroenterology 2003;12:18938参考材料奥利司他（奥利司他（II-3)治疗前治疗前治疗后治疗后P值值BMI43.439.8.007HbA1c7.145.95.021ALT9354.009AST7948.008脂肪变改善数脂肪变改善数6纤维化改善数纤维化改善数310例肥胖例肥胖NASH患者，男患者，男4例，女例，女6例，治疗例，治疗6月月Harrison SA,et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:62339参考材料疗疗 效效 考考 核核体重：合理减重速率为体重：合理减重
24、速率为0.45-0.9kg/周，每周，每周体重下降不宜超过周体重下降不宜超过1.2kg内脏脂肪贮积改善内脏脂肪贮积改善转氨酶复常转氨酶复常40参考材料减肥药应用注意点减肥药应用注意点过快（过快（1.5kg/周）减重可加剧肝内炎症和周）减重可加剧肝内炎症和纤维化，恶化肝功能，并增加胆石发生率纤维化，恶化肝功能，并增加胆石发生率合理的目标是合理的目标是6个月减重个月减重10西布曲明慎用于高血压、冠心病、充血性西布曲明慎用于高血压、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和有中风史心力衰竭、心律失常和有中风史BMI 40kg/m2或或35 kg/m2合并睡眠呼合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者可考虑近吸
25、暂停综合征等肥胖相关疾病者可考虑近端胃旁路手术减肥端胃旁路手术减肥41参考材料针对肝病的药物治疗针对肝病的药物治疗主要用于：主要用于： 伴有肝功能异常的伴有肝功能异常的NAFLD患者患者 合并代谢综合征的合并代谢综合征的NAFLD患者患者 肝活检确诊的肝活检确诊的NASH，特别是合并进展性，特别是合并进展性肝纤维化患者。肝纤维化患者。 基础治疗半年无效或肝病恶化的基础治疗半年无效或肝病恶化的NAFLD者者 有慢性肝病症象的隐源性脂肪肝患者。有慢性肝病症象的隐源性脂肪肝患者。42参考材料肝细胞保护剂和抗氧化剂肝细胞保护剂和抗氧化剂多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱熊去氧胆酸熊去氧胆酸 维生素维生素E甜
26、菜碱甜菜碱N乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸牛磺酸牛磺酸43参考材料随机对照开放临床研究随机对照开放临床研究185例糖尿病性脂肪肝患者（例糖尿病性脂肪肝患者（B超诊断）超诊断） 对照组（对照组（60例）：给予饮食控制、适当锻例）：给予饮食控制、适当锻炼、常规口服降糖药物炼、常规口服降糖药物 易善复组（易善复组（125例）：上述治疗加易善复口例）：上述治疗加易善复口服，每天服，每天3次，每次次，每次2粒粒 疗程疗程:84天天Med J Qilu 2000;15(4)多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱(II-1)44参考材料人数人数人数人数结论：易善复治疗组显效、有效率显著高于对照组，结论：易善复治疗组显效、有
27、效率显著高于对照组，统计学有显著差异统计学有显著差异。多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱(II-1)45参考材料多烯磷脂酰胆碱对脂蛋白代谢的影响多烯磷脂酰胆碱对脂蛋白代谢的影响多烯磷脂酰胆碱通过激活磷多烯磷脂酰胆碱通过激活磷脂依赖性脂解酶脂依赖性脂解酶LPL （脂蛋（脂蛋白脂肪酶）和白脂肪酶）和HTGL（肝甘（肝甘油三酯脂酶）油三酯脂酶）促进了乳糜微粒和促进了乳糜微粒和VLDL（极低密度脂蛋白）的降解（极低密度脂蛋白）的降解使血清甘油三酯的水平下降使血清甘油三酯的水平下降46参考材料维生素维生素E （II-3) 一项一项NASH儿童患者（儿童患者（11例）非对照试验给予维例）非对照试验给予维生素生素
28、E（4001200IU/日）日）4-10月月治疗前治疗前治疗后治疗后P值值BMI kg/m(2)32.8 +/- 3.832.5 +/- 4.4 0.05ALT IU/L 175 +/- 10640 +/- 26.001AST IU/L 104 +/- 61 33 +/- 11.002ALP IU/L 279 +/- 42202 +/- 66.003Lavine JE.J Pediatr 2000；136:734-847参考材料甜菜碱甜菜碱(II-1,3)甲硫氨酸代谢循环的正常组成部分，是甲硫氨酸代谢循环的正常组成部分，是S腺苷甲腺苷甲硫氨酸的前体物质硫氨酸的前体物质10例例NASH受试者纳入
29、研究受试者纳入研究(20g/d)。一年后发现。一年后发现转氨酶水平变为正常或明显好转，组织学显示脂转氨酶水平变为正常或明显好转，组织学显示脂肪浸润程度，坏死性炎症和纤维化也有明显改善肪浸润程度，坏死性炎症和纤维化也有明显改善 191例例NASH治疗治疗8周（双盲安慰剂对照），肝脂周（双盲安慰剂对照），肝脂肪变降低肪变降低25，肝酶学明显降低，肝酶学明显降低Abdelmalek MF,et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2711Miglio F,et al. Arzneimittelforschung 2000;50:72248参考材料熊去氧胆酸熊去氧胆酸(II-
30、1,II-3)已有大量临床试验证实已有大量临床试验证实UDCA对治疗对治疗NASH有益有益最近最近UDCA用法为用法为1315mg/千克千克/日，持续两年日，持续两年的随机安慰剂对照实验中，与安慰剂组相比，除的随机安慰剂对照实验中，与安慰剂组相比，除了安全性和耐受性良好之外，并无发现了安全性和耐受性良好之外，并无发现UDCA改改善肝生化和组织学指标。善肝生化和组织学指标。(I)需要考虑的是，本研究中使用需要考虑的是，本研究中使用UDCA的剂量可能的剂量可能太小，所以未显出疗效。太小，所以未显出疗效。因此，值得进一步研究更高剂量的因此，值得进一步研究更高剂量的UDCA对对NASH患者是否有效。患
31、者是否有效。 Lindor KD, et al.Hepatology 2004;39:77049参考材料其其 他他 药药 物物已酮可可碱（已酮可可碱（II-3):20例例NASH治疗治疗6-12月（月（1,600 mg/d），生化有改善，但未有组织学证据，且胃），生化有改善，但未有组织学证据，且胃肠道副作用大而有很大的脱落率肠道副作用大而有很大的脱落率氯沙坦（氯沙坦（II-3) :7例高血压伴例高血压伴NASH（50mg/d)治疗治疗48周，肝纤维化标志物和转氨酶有改善周，肝纤维化标志物和转氨酶有改善二氯醋酸二异丙胺（二氯醋酸二异丙胺（II-2）：）：可改善血清生化和血可改善血清生化和血脂以及
32、影像学指标脂以及影像学指标50参考材料总总 结结药物品种较多，应遵照循证医学证药物品种较多，应遵照循证医学证据据不宜应用多种不宜应用多种避免加重肝脏负担和经济负担避免加重肝脏负担和经济负担注意药物间相互作用和不良反应注意药物间相互作用和不良反应51参考材料避免加重肝脏病变的危险因素避免加重肝脏病变的危险因素在治疗胰岛素抵抗及相关疾病过程中，推在治疗胰岛素抵抗及相关疾病过程中，推荐尽可能选用对肝脏影响较小的药物，必荐尽可能选用对肝脏影响较小的药物，必要是可联合使用保肝药物。尽可能戒酒或要是可联合使用保肝药物。尽可能戒酒或减少饮酒量，少用或不用地尔硫卓、胺碘减少饮酒量，少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、
33、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。炎的药物。52参考材料肝移植肝移植肝移植是治疗终末期肝病的有效方法，近年肝移植是治疗终末期肝病的有效方法，近年来来NASH及其相关的肝硬化、肝癌及肝功能及其相关的肝硬化、肝癌及肝功能衰竭患者接受肝移植日益增多。衰竭患者接受肝移植日益增多。 有资料显示：接受肝移植患者中有有资料显示：接受肝移植患者中有2.9%为为NASH导致的终末期肝病。导致的终末期肝病。 另研究表明：在美国肝移植中另研究表明：在美国肝移植中7%为隐源性为隐源性肝硬化，欧洲为肝硬化，欧洲为8%，而隐源性肝硬化，而隐源性肝硬化50%为为NASH所致。所致。53参考材料难治原因分析难治原因分析 对对NASH自然史知之甚少，难以明确哪些需要针自然史知之甚少，难以明确哪些需要针对肝病进行药物治疗。对肝病进行药物治疗。 发病机制不明，新药开发难有突破。发病机制不明，新药开发难有突破。 对早期干预治疗沉默性对早期干预治疗沉默性NASH有难度。有难度。 肥胖、糖尿病等原发病处理困难。肥胖、糖尿病等原发病处理困难。 药物性肝损伤防不胜防。药物性肝损伤防不胜防。 继发性继发性NASH而其基础疾病或病因尚未发现。而其基础疾病或病因尚未发现。 合并进展性肝纤维化或已合并肝硬化。合并进展性肝纤维化或已合并肝硬化。54参考材料55参考材料
