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1、第六节第六节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病患者患者的护理的护理 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死冠状动脉冠状动脉Company Logo动脉粥样硬化动脉粥样硬化粥样斑块粥样斑块Company LogoCompany Logov定义定义 是指冠状动脉粥样硬化使血管是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧或坏死或坏死而引起的心脏病。而引起的心脏病。 统称冠状动脉性心脏病，简称统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病，亦称缺血性心脏病。 冠状动脉粥样硬化管腔狭窄冠状动脉粥样
2、硬化管腔狭窄Company Logo冠心病冠心病 高血压高血压糖尿病糖尿病血脂血脂异常异常危险因素危险因素其他其他年龄年龄性别性别Company Logov分型分型 R 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血R 心绞痛心绞痛R 心肌梗死心肌梗死R 缺血性心肌病缺血性心肌病R 猝死猝死 Company Logo概概述述护护理理评评估估护护理理措措施施护护 理理 问问题题护护理理目目标标Company Logo一、概一、概 述述v概概 念：念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征。床综合征
3、。v临床特征：临床特征：阵发性的前胸压榨性疼痛感阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或含发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。服硝酸甘油后消失。Company Logo冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛 心肌心肌血液血液的需的需求增求增加加 心肌心肌血液血液的供的供应减应减少少 v发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 Company Logo二、护二、护 理理 评评 估估
4、健康史健康史1身体状况身体状况2心理社会状况心理社会状况3辅助检查辅助检查4治疗要点治疗要点5Company Logo( (一一) ) 健康史健康史v询问病人有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病询问病人有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。及肥胖等危险因素。v有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等诱发因素。过速以及休克等诱发因素。v了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。质及性格等。Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况部位部位 性质性质 持续持续
5、 时间时间 诱因诱因 缓解缓解 方式方式症状症状Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况部位部位：主要在主要在胸骨体上段或中段之胸骨体上段或中段之后后，范围约手掌大小，界限不清，常，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。指，或至颈、咽和下颌部。Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况性质：性质：胸痛常为胸痛常为压迫、压迫、发闷发闷或或紧缩性紧缩性，也可有烧，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴刺或刀割样痛，偶伴濒死濒死的恐惧感的恐惧感，发作时病人常
6、，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。直至症状缓解。Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况诱因：诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的疼痛多发生于劳力或激动的当时当时，而不，而不是在劳累之后。是在劳累之后。Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况持续时间：持续时间：疼痛出现疼痛出现后常逐步加重，然后在后常逐步加重，然后在3 35min5min内逐渐消失，可内逐渐消失，可数日或数周发作数日或数周发作1 1次，或次，
7、或一日内发作多次。一日内发作多次。Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况缓解方式：缓解方式：休息或舌下含服硝酸休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。甘油后几分钟内缓解。Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况体征：体征：发作时常有心率加快、血压升发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。脉。Company Logo（三）心理社会状况（三）心理社会状况 紧张、焦虑、恐惧或抑郁。紧张、焦虑、恐惧或抑郁。 Company Logo（
8、四）辅助检查（四）辅助检查 p 心电图心电图p 放射性核素检查放射性核素检查p 冠状动脉造影冠状动脉造影 有确诊价值有确诊价值静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测Company Logo（五）治疗要点（五）治疗要点u 1 1发作时治疗发作时治疗 立即休息；应用作用较快的硝酸酯制剂立即休息；应用作用较快的硝酸酯制剂 ，硝酸，硝酸甘油或硝酸异山梨酯。甘油或硝酸异山梨酯。Company Logo（五）治疗要点（五）治疗要点u 2 2缓解期治疗缓解期治疗 控制危险因素，避免诱因。控制危险因素，避免诱因。 使用预防心绞痛发作的药物，如硝酸酯制剂、使用预
9、防心绞痛发作的药物，如硝酸酯制剂、受体阻滞受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。 经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术。经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术。 行主动脉行主动脉- -冠状动脉旁路移植手术。冠状动脉旁路移植手术。Company Logo主主动动脉脉冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植Company Logo三、护理问题三、护理问题1. 1. 急性疼痛急性疼痛：胸痛：胸痛 与冠状动脉供血不足导致与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。心肌缺血、缺氧有关。2 2焦虑焦虑 与心绞痛反复发作有关。与心绞痛反复发作有关。3. 3. 并发症并发症：急性心肌梗死
10、。：急性心肌梗死。 Company Logo四、护理目标四、护理目标v病人能避免各种诱因，疼痛缓解。病人能避免各种诱因，疼痛缓解。v情绪稳定，焦虑感减轻或消失情绪稳定，焦虑感减轻或消失。Company Logo四、护四、护 理理 措措 施施一般护理一般护理一般护理一般护理1病情观察病情观察病情观察病情观察2用药护理用药护理用药护理用药护理3心理护理心理护理心理护理心理护理4健康指导健康指导健康指导健康指导 5Company Logo（一）一般护理（一）一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。型心绞痛病人，应卧床休息
11、。 必要时吸氧。必要时吸氧。 给予低盐、低脂、给予低盐、低脂、 高维生素和易消化饮食。高维生素和易消化饮食。 保持排便通畅，避免用力排便。保持排便通畅，避免用力排便。 Company Logo（二）病情观察（二）病情观察u注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。解方式。u密切监测生命体征及心电图变化。密切监测生命体征及心电图变化。u观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。梗死等的发生。Company Logo（三）用药护理（三）用药护理u硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6mg0.6mg
12、舌下含化，舌下含化，1 12min2min起效，或起效，或硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯5 510mg10mg舌下含化，舌下含化，2 25min5min起效。起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。不良反应。Company Logo（四）心理护理（四）心理护理 专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。 Company Logo（五）健康指导（五）健康指导l疾病知识指导疾病知识指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方教会病人及家
13、属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。梗死。l生活指导生活指导 嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。Company Logo概概述述护护理理评评估估护护理理措措施施护护 理理 问问 题题护护
14、理理目目标标Company Logo一、概一、概 述述v概念：概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。v临床特征：临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。心力衰竭等。是冠心病的严重类型。Company Logo发病机制：发病机制：最基本的病因是冠状动脉
15、粥样硬化最基本的病因是冠状动脉粥样硬化Company Logo( (一一) ) 健康史健康史v询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。v有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。常等。v有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。餐及用力排便等诱因。Company Logov 先先 兆兆( (二二) ) 身心状况身心状况发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞
16、痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况疼痛疼痛全身全身症状症状 胃肠道症状胃肠道症状 心律心律 失常失常 休休克克心衰心衰症状症状v 症症 状状Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况疼痛：疼痛：为最早最突出的症状。为最早最突出的症状。 持续时间较长，可达数小时或持续时间较长，可达数小时或 数日，休息和含服硝酸甘油多数日，休息和含服硝酸甘油多 不能缓解。不能缓解。Company Logo心绞痛
17、心肌梗死疼痛鉴别心绞痛心肌梗死疼痛鉴别v心绞痛：心绞痛：心前区心前区(胸骨上中段后部胸骨上中段后部)压迫、紧缩样绞压迫、紧缩样绞痛持续时间不超过痛持续时间不超过15分钟；分钟；发作前常有诱发因素，发作前常有诱发因素，休息后绞痛逐渐缓解；休息后绞痛逐渐缓解；舌下含服硝酸甘油片后绞痛舌下含服硝酸甘油片后绞痛迅速缓解。迅速缓解。v急性心肌梗死：急性心肌梗死：心前区疼痛剧烈，难以忍受，常伴心前区疼痛剧烈，难以忍受，常伴有烦躁不安；有烦躁不安；持续时间超过持续时间超过15分钟，有的可达半小分钟，有的可达半小时或更长；时或更长；休息后疼痛不减轻；休息后疼痛不减轻；舌下含服硝酸甘舌下含服硝酸甘油片后疼痛不缓
18、解。油片后疼痛不缓解。 Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况全身症状：全身症状：发病发病1 12 2天后可有天后可有发热、发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在温一般在3838左右，很少超过左右，很少超过3939，持续，持续1 1周左右。周左右。Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况胃肠道症状：胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。有关。 Co
19、mpany Logo( (二二) ) 身心状况身心状况休克休克：起病后数小时至起病后数小时至1 1周内发周内发生，表现为收缩压低于生，表现为收缩压低于80mmHg80mmHg，烦躁，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况心力衰竭：心力衰竭：主要为急性左心衰竭，主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水
20、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。肿。Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况 心浊音界增大。心率增快或减慢；心心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。体征。v体体 征征Company Logo( (二二) ) 身心状况身心状况乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂心脏破裂心脏破裂栓塞栓塞心室壁瘤心室壁瘤心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征v并发症并发症Comp
21、any Logo（三）心理社会状况（三）心理社会状况恐惧或濒死感。恐惧或濒死感。焦虑和悲观情绪。焦虑和悲观情绪。 家属、亲友对疾病的认识程度家属、亲友对疾病的认识程度 及对病人的态度，及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。直接影响病人的情绪和预后。Company Logo（四）辅助检查（四）辅助检查心电图检查心电图检查 实验室检查实验室检查冠状动脉造影冠状动脉造影 放射性核素检查放射性核素检查超声心动图超声心动图Company Logo异常异常T T波波STST上移上移病理性病理性Q Q波波STST恢复，恢复，T T波倒置波倒置心心电电图图特特征征性性改改变变Company Logo（四）
22、辅助检查（四）辅助检查实验室检查：实验室检查：肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTncTn）I I或或T T 出现和增高出现和增高血清心肌酶高血清心肌酶高CK AST LDHCK AST LDH血肌红蛋白增高血肌红蛋白增高Company Logo（五）治疗要点（五）治疗要点u解除疼痛解除疼痛 u再灌注心肌再灌注心肌 u对症治疗对症治疗 u其他治疗其他治疗 Company Logo（五）治疗要点（五）治疗要点 哌替啶（杜冷丁）肌内哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。注射或吗啡皮下注射。 疼痛较轻者可用可待疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。因、罂粟碱。 或再试用硝酸甘油或或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。硝酸
23、异山梨酯等。u解除疼痛解除疼痛Company Logo（五）治疗要点（五）治疗要点u再灌注心肌再灌注心肌 冠脉冠脉介入治疗介入治疗溶栓溶栓治疗治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的闭塞的冠状动脉冠状动脉再通再通 心肌心肌再灌注再灌注Company Logo溶栓前冠脉狭窄溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通溶栓后冠脉再通Company Logo（五）治疗要点（五）治疗要点其他治疗：其他治疗：如抗凝疗法，如抗凝疗法，应用应用受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等抑制剂，极化液疗法等。对症治疗：对症治疗：消除心律失常，
24、消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭控制休克，治疗心力衰竭。 Company Logo三、护理问题三、护理问题1. 1. 急性疼痛急性疼痛 胸痛胸痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。2 2活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。与心肌氧的供需失调有关。3 3恐惧恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。与剧烈胸痛伴濒死感有关。4 4有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。床上排便有关。5 5潜在并发症潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性心律失常、心力衰竭和心源性休克休克。 Company Logo四、护理措施四、护理措施一般护理一般护理一般护
25、理一般护理1病情观察病情观察病情观察病情观察2用药护理用药护理用药护理用药护理3心理护理心理护理心理护理心理护理4健康指导健康指导健康指导健康指导 5Company Logo（一）一般护理（一）一般护理v休息与活动休息与活动 绝对卧床休息绝对卧床休息 床上行肢体活动床上行肢体活动 坐椅子上进餐、洗漱坐椅子上进餐、洗漱 病房内走动逐步增加活动病房内走动逐步增加活动Company Logov饮食护理饮食护理 在最初在最初2 23 3日应以流质为主，以后随日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。醇清淡饮食，提
26、倡少量多餐。v吸氧吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为鼻导管吸氧，氧流量为2 25L/min5L/min，以增，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（一）一般护理（一）一般护理Company Logov保持大便通畅保持大便通畅 了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动； 遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌
27、肠；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠； 嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。肺梗死甚至心脏骤停。（一）一般护理（一）一般护理（一）一般护理Company Logo（二）病情观察（二）病情观察v安置病人于冠心病监护病房安置病人于冠心病监护病房(CCU)(CCU)，监测心电图、，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。及尿量等。v对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。v备好除颤器和各种急救药品。备好除颤器和各种急救药品。
28、v若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。立即报告医师并协助抢救。Company Logo（三）用药护理（三）用药护理吗啡或哌替啶：吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。降等不良反应。硝酸酯类药物硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液随时监测血压变化，严格控制静脉输液 量和滴速。量和滴速。溶栓药物：溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶忌证，检查血常规、出凝血时间和血型
29、；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。凝血时间。Company Logov注意溶栓治疗是否成功注意溶栓治疗是否成功： 胸痛胸痛2h2h内基本消失。内基本消失。 心电图心电图STST段于段于2h2h内回降大于内回降大于50%50%。 2h2h内出现再灌注性心律失常。内出现再灌注性心律失常。 血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前酶峰值提前 出现（出现（14h14h内）。内）。 （三）用药护理Com
30、pany Logo（四）心理护理（四）心理护理专人守护病人，给予心理支持。专人守护病人，给予心理支持。医护人员进行各项抢救操作时，医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。协助病人和家属提高应对疾病的能力。协助病人和家属提高应对疾病的能力。Company Logol生活指导生活指导 合理膳食，均衡营养，低饱和脂合理膳食，均衡营养，低饱和脂 肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有 规律的运动，避免剧烈运动。规律的运动，避免剧烈运动。l用药指导用药指导 嘱病人随身携带嘱病人随身携带“保健盒保健盒”。定期。定期 复查。复查。有危急征兆时立即就诊有危急征兆时立即就诊。 （五）健康指导（五）健康指导Company Logo
