主动脉手术的麻醉管理

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1、主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理国家心血管病中心国家心血管病中心国家心血管病中心国家心血管病中心 阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院 麻醉科麻醉科麻醉科麻醉科陈陈 雷雷2013. 03. 19一、基本概念一、基本概念n主动脉的主要分支主动脉的主要分支n升主动脉升主动脉l l冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉2 2心心心心n主动脉弓主动脉弓l l( (颈总动脉颈总动脉颈总动脉颈总动脉) )颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉2 2脑脑脑脑l l( (锁骨下动脉锁骨下动脉锁骨下动脉锁骨下动脉) )椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉2 2脑、脊髓脑、脊髓脑、脊髓脑、脊髓主动脉手

2、术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen一、基本概念一、基本概念n主动脉的主要分支主动脉的主要分支n n胸主动脉胸主动脉l l肋间动脉肋间动脉肋间动脉肋间动脉1818脊髓脊髓脊髓脊髓n n腹主动脉腹主动脉l l腰动脉腰动脉腰动脉腰动脉8 8脊髓脊髓脊髓脊髓主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen一、基本概念一、基本概念n主动脉疾病的分类主动脉疾病的分类n主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection)l内膜非但不扩张反而是受压(血肿)n主动脉动脉瘤主

3、动脉动脉瘤(aortic aneurysm)l主动脉壁三层均扩张主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen一、基本概念一、基本概念n致病因素致病因素l高血压高血压病史(约90患者)l高龄(60岁以上)l性别(60岁以下男性居多)l结缔组织病(马凡氏综合征)l先天性心脏病l主动脉缩窄l主动脉瓣二瓣化主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen一、基本概念一、基本概念n诱发因素诱发因素l体力活动体力活动l情绪激动情绪激动l胸部钝性创伤lCPB插管主动脉手术的麻醉

4、管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen一、基本概念一、基本概念n致死原因致死原因l假腔破裂假腔破裂l大出血大出血l进行性心力衰竭l主动脉瓣病变l心肌梗塞心肌梗塞主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen一、基本概念一、基本概念n手术部位手术部位l升主动脉升主动脉l主动脉弓主动脉弓l胸主动脉胸主动脉l腹主动脉腹主动脉l升主动脉升主动脉+主动脉弓主动脉弓l主动脉弓主动脉弓+胸主动脉胸主动脉l升主动脉升主动脉+主动脉弓主动脉弓+胸主动脉胸主动脉l全主动脉全主动脉主动脉手术的

5、麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen一、基本概念一、基本概念n手术方式手术方式l升主动脉升主动脉l主动脉弓主动脉弓l胸主动脉胸主动脉l腹主动脉腹主动脉l升主动脉升主动脉+主动脉弓主动脉弓l主动脉弓主动脉弓+胸主动脉胸主动脉l升主动脉升主动脉+主动脉弓主动脉弓+胸主动脉胸主动脉l全主动脉全主动脉主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen一、基本概念一、基本概念n手术方式手术方式l腔内覆膜支架置入术腔内覆膜支架置入术主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术

6、的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen一、基本概念一、基本概念n麻醉、体外循环方式麻醉、体外循环方式l局麻局麻l常温非体外循环常温非体外循环l低温非体外循环低温非体外循环l低温常规体外循环低温常规体外循环l深低温低流量深低温低流量l深低温停循环深低温停循环主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen二、处理原则二、处理原则n先心病 血流动力学n瓣膜病 前向心输出量n冠心病 氧供需平衡n大血管疾病大血管疾病 血压血压（及温度温度）主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉

7、管理Lei ChenLei Chen二、处理原则二、处理原则n血流动力学稳定血流动力学稳定n防止动脉瘤破裂n脏器保护主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen三、麻醉前用药三、麻醉前用药n目的目的l患者入手术室时安静、嗜睡l避免情绪紧张、激动、焦虑、恐惧l以保持稳定的血压和心率稳定的血压和心率主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen三、麻醉前用药三、麻醉前用药n用法用法l术前晚口服速可眠(司可巴比妥)0.1gl术晨入手术室前1.5h口服地西泮10mgl术

8、晨入手术室前0.5h肌注吗啡10mgl术前持续泵入的血管扩张药及肾上腺素能受体阻滞剂可继续给予主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen四、麻醉监测四、麻醉监测lSO2lECGl连续动脉压连续动脉压l温度温度l尿量尿量lCVPlEEG - BISlTEEl漂浮导管主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen五、麻醉诱导五、麻醉诱导n诱导原则诱导原则l维持稳定的血流动力学稳定的血流动力学l避免血压过高或过低l避免心率剧烈波动主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉

9、管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen五、麻醉诱导五、麻醉诱导n诱导前准备诱导前准备l监测l快速外周静脉通路l药物l麻黄碱l硝酸甘油l艾司洛尔l双腔气管导管主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen五、麻醉诱导五、麻醉诱导n诱导用药诱导用药l依托咪酯l咪唑安定l芬太尼/舒芬太尼l哌库溴铵主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen六、术中管理六、术中管理n降压和降低射血速度降压和降低射血速度l血管扩张药l硝普钠l肾上腺素

10、能受体阻滞剂l艾司洛尔主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen六、术中管理六、术中管理n主动脉阻断时的病理生理学改变主动脉阻断时的病理生理学改变主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen血流血流动力学改力学改变代代谢改改变动脉脉压全身氧耗全身氧耗左室壁左室壁张力力全身全身CO2产量量室壁运室壁运动异常异常SvO2肺肺动脉嵌脉嵌压全身氧全身氧摄取率取率心心输出量出量血儿茶酚胺血儿茶酚胺肾血流血流射血分数射血分数中心静脉中心静脉压冠脉血流冠脉血流六、术中管理

11、六、术中管理n主动脉阻断时的处理主动脉阻断时的处理l降低后负荷l硝普钠l吸入麻醉药l米力农主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen六、术中管理六、术中管理n主动脉阻断时的处理主动脉阻断时的处理l降低前负荷l硝酸甘油l分流l部分体外循环l减少通气量l补充碳酸氢钠主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen六、术中管理六、术中管理n主动脉开放时的病理生理学改变主动脉开放时的病理生理学改变主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻

12、醉管理Lei ChenLei Chen血流血流动力学改力学改变代代谢改改变动脉脉压全身氧耗全身氧耗心肌收心肌收缩力力血乳酸血乳酸中心静脉中心静脉压SvO2静脉回流静脉回流前列腺素前列腺素心心输出量出量补体体心肌抑制因子心肌抑制因子代代谢性酸中毒性酸中毒六、术中管理六、术中管理n主动脉开放时的处理主动脉开放时的处理l减少吸入麻醉药l减少或停用血管扩张药l补充容量l给予碳酸氢钠l给予血管收缩药l再次部分或全部阻断主动脉主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen六、术中管理六、术中管理n主动脉腔内覆膜支架置入术主动脉腔内覆膜支架置

13、入术l局麻l全麻l血流动力学l抗凝主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护n主动脉弓重建的脑保护主动脉弓重建的脑保护l l全身深低温l l头部降温l l逆行脑灌注l l选择性正行脑灌注l l防止复温期间的脑组织高热l l维持热交换器温差维持热交换器温差 1010主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护n主动脉弓重建的脑保护主动脉弓重建的脑保护l l呼吸和PH管理l l避免避免PaO2PaO2过高、过高、P

14、aCO2PaCO2减低减低l l 稳态和稳态和PHPH稳态稳态l l术野吹入术野吹入CO2CO2主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护n主动脉弓重建的脑保护主动脉弓重建的脑保护l l血糖管理l l不主张实行严格的血糖控制不主张实行严格的血糖控制l l应用胰岛素使血糖浓度应用胰岛素使血糖浓度140mg/dl140mg/dll l药物脑保护l l甲基强的松龙甲基强的松龙主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保

15、护n胸胸-腹主动脉瘤腹主动脉瘤(thoraco-abdominal aortic aneurysm, TAAA)手术的脊髓手术的脊髓保护保护l l影响TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的因素l l动脉瘤的范围动脉瘤的范围l l低血压或心源性休克低血压或心源性休克l l急诊手术急诊手术l l主动脉阻断时间主动脉阻断时间主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护nTAAA手术的脊髓保护手术的脊髓保护l l影响TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的因素l l主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂l l存在主动脉夹层存在主动脉夹层l l

16、肋间或节段性动脉分枝结扎肋间或节段性动脉分枝结扎l l胸腹主动脉手术史胸腹主动脉手术史l l阻塞性外周血管疾病阻塞性外周血管疾病l l贫血贫血主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护nTAAA手术的脊髓保护手术的脊髓保护l lTAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治l l缩短主动脉阻断时间缩短主动脉阻断时间缩短主动脉阻断时间缩短主动脉阻断时间l l远端主动脉灌注远端主动脉灌注l l左心转流左心转流l l部分体外循环部分体外循环主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理

17、Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护nTAAA手术的脊髓保护手术的脊髓保护l lTAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治l l控制性控制性降温降温l l轻中度低温轻中度低温(32-35(32-35) )l l深低温停循环深低温停循环(14-18(14-18) )l l选择性脊髓低温选择性脊髓低温( (硬膜外降温，硬膜外降温，2525) )主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护nTAAA手术的脊髓保护手术的脊髓保护l lTAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治l l增加脊髓增加脊髓灌注压灌注

18、压l l受损的肋间血管再植受损的肋间血管再植l l腰段脑脊液引流腰段脑脊液引流(CSF(CSF压力压力 10mmHg)10mmHg)l l稳定动脉压稳定动脉压(MAP(MAP 85mmHg)85mmHg)主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护nTAAA手术的脊髓保护手术的脊髓保护l lTAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治l l对神经功能具有保护作用的药物对神经功能具有保护作用的药物l l糖皮质激素糖皮质激素 30mg/kg30mg/kgl l巴比妥巴比妥 0.5-1.5g0.5-1.5gl l硫酸镁

19、硫酸镁 1-2g1-2gl l甘露醇甘露醇 12.5-25g 12.5-25g l l纳络酮纳络酮 1ug/kg/h1ug/kg/hl l利多卡因利多卡因 200-400mg200-400mgl l鞘内使用罂粟碱鞘内使用罂粟碱 30mg30mg主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护n肾保护肾保护l l目标l l( (停循环前后停循环前后) )维持足够的尿量维持足够的尿量l l停循环给予20%甘露醇1g/kg，利尿、抗氧化。l l小剂量多巴胺、菲诺多泮、乙酰半胱氨酸未见有明确的肾保护作用。l l乌司

20、他丁?主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护n肺保护肺保护l l双腔气管导管l l右侧肺保护l l左侧肺引流主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护n血液保护血液保护l减少血液丢失l外科材料与技术l血压l鱼精蛋白l血浆、血小板、凝血因子l氨甲环酸主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen七、脏器保护七、脏器保护n血液保护血液保护l l血液回收l l体外循环体外循环l l洗血球机洗血球机(Cell Saver)(Cell Saver)l l凝血功能监测主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen谢谢！谢谢！主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理主动脉手术的麻醉管理Lei ChenLei Chen