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1、中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染的预防与的预防与处理处理普外二科 张慧 主要内容主要内容相关概念相关概念中心静脉导管相关性感染的危险因素中心静脉导管相关性感染的危险因素中心静脉导管中心静脉导管相关性相关性感染的发病机制感染的发病机制中心静脉导管相关性感染的诊断中心静脉导管相关性感染的诊断预防及处理预防及处理中心静脉导管相关性感染相关概念中心静脉导管相关性感染相关概念中心静脉置管的种类中心静脉置管的主要用途中心静脉置管的主要用途补液与给药输血或血制品全静脉营养血流动力学监测化疗概念概念l导管相关性感染（Catheter Related Infection，CRI） ：指病原微生物在患
2、者导管留置部位或血液内生长，导致出现穿刺局部症状或全身症状。l全身导管相关性感染又称导管相关性血流感染（CRBSI），是最常见的院内获得性感染之一，也是重症病患的主要致死原因之一。中心静脉导管在临床上应用广泛，已成为重症监护病房（中心静脉导管在临床上应用广泛，已成为重症监护病房（ICU）不）不可或缺的医疗装置，而伴随的导管相关性血流感染也已成为一个不可或缺的医疗装置，而伴随的导管相关性血流感染也已成为一个不可忽视的并发症，是可忽视的并发症，是ICU院内血流感染的首要原因。院内血流感染的首要原因。临床症状、感染部位临床症状、感染部位临床症状、感染部位临床症状、感染部位导管细菌定植导管细菌定植 相
3、关血流感染相关血流感染 隧道感染隧道感染 局部感染局部感染CRI的的类型类型导管病菌定植 插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌 15CFU或定量培养病菌浓度103CFU局部感染 穿刺部位2cm内局部皮肤红、肿、热、痛，有炎性分泌物，导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性 指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结隧道感染CRI的的类型类型安置血管内导管的患者出现不明原因的发热、寒战和（或）低血压等全身感染症状。导管定量和半定量培养和静脉抽取血液培养分离出相同病原菌导管相关性血液感染(CRBSI)CRBSI计算方法计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数CRB
4、SI= CRBSICRBSI发生发生例例数数全部导管使用天数全部导管使用天数X 1000我国我国CRBSI的监测情况的监测情况l近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.110.2 ，但这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏CRBSI发病率的大型研究数据。导管相关血流感染CR-BSI在我国存在大量漏诊!在在ICU中，中心静中，中心静脉插管较未插管脉插管较未插管者引起血液感染者引起血液感染高出高出20-30倍倍CRBSI的后果的后果lCRBSI后果导致：l住院天数增加：724天l死亡率增加：增加4%20%l增加治疗费用：大约$30000/生还者l显著增加医疗负担；l显著增加住院时间；l
5、显著增加患者病死率；CRBSI发病机制及危险因素发病机制及危险因素CRBSI的发病机制的发病机制内源性污染内源性污染皮肤污染皮肤污染输液接头输液接头液体污染液体污染导管污染导管污染天山区天山区危险因素CRBSI的危险因素的危险因素1、导管类型 导管腔的数量是中心静脉感染的危险因素之一。国内研究表明，单腔导管CRBSI感染率为2-5，多腔导管感染率为4.9-22.7。美国CDC推荐：在满足病人治疗需要的前提下，应尽量使用管腔较少的中心静脉导管。CRBSI的的危险因素危险因素血管内导管类型简介血管内导管类型简介 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 导管导管长度长度 备备 注注 经外周中心静经外周中
6、心静脉导管（脉导管（PICC) PICC) 经贵要、头、肱静脉插经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉入，导管进入上腔静脉 20cm 20cm 非隧道式中心静脉导管中，非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低感染发生率较低 非隧道式中心非隧道式中心静脉导管静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静（锁骨下、颈内、股静脉脉) ) 8cm8cm大多数大多数CRBSICRBSI与此类导管与此类导管相关相关 ，占全部，占全部CRBCRBS SI I的的90%90%隧道式中心静隧道式中心静脉导管脉导管 植入锁骨下、颈内、股植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静静脉，手术植入
7、长期静脉化疗，血液透析脉化疗，血液透析 8cm 8cm 导管的袖套可阻止细菌的导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率脉导管相比，感染发生率低低 完全植入式导完全植入式导管管 皮下埋植，使用时用针皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈穿刺，植入锁骨下、颈内静脉内静脉 8cm 8cm CRBSICRBSI发生率最低，患者发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术理，拔除导管时需手术 2、置管部位及置管方式 PICC感染率较其他无隧道CVC低 CVC的CRBSI危险性： 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 CRBSI的的
8、危险因素危险因素隧道式导管引起导管相关血流感染的风险低于非隧道式导管引起导管相关血流感染的风险低于非隧道式导管，但局部感染的风险未降低。隧道式导管，但局部感染的风险未降低。聚录聚录乙烯乙烯肝素肝素涂层涂层抗菌抗菌涂层涂层聚氨酯聚氨酯 硅胶硅胶材料特性材料特性中心静脉导管中心静脉导管CRBSI的的危险因素危险因素l4、中心静脉置管技术l5、导管留置时间l6、患者因素-年龄、病情与免疫功能l7、经中心静脉输注TPN或血液制品l8、敷料l9、导管输液接头和冲封管技术CRBSI的的危险因素危险因素因素因素风险风险导管插入原因导管插入原因急救急救 (emergency) 自选自选 (elective)导
9、管插入操作者的技术导管插入操作者的技术普通操作者普通操作者 经过专门培训的经过专门培训的(general) (specialized)插入部位插入部位 腹股腹股 胸部胸部 (femoral) (subclavian)皮肤消毒剂皮肤消毒剂70%乙醇，乙醇，10%碘伏碘伏 2%洗洗必泰必泰导管根数导管根数多根多根 单根单根导管使用时间导管使用时间时间越长风险越大时间越长风险越大隔离方式隔离方式(barrier precautions)Submaximal maximalCRBSI的的危险因素危险因素CRBSI微生物及诊断标准微生物及诊断标准CRBSI微生物微生物l我国最常见者是凝固性阴性葡萄球菌、
10、金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。l1、临床症状 局部感染表现、寒战、高热或伴有血压下降l2、实验室检测 定量培养 1000cfu为阳性 半定量培养 15cfu为阳性 CRBSI的的诊断诊断l导管的定量培养方法： 检测导管的外表面和腔内的细菌（插管10d) l方法 ： 远端导管段浸肉汤培基中 震荡冲洗或超声作用 培养1824h 数菌落l 结果判断：1000CFU/导管段CRBSI的的诊断诊断l导管的半定量(滚动平板法): 用于检测导管外表面细菌 (插管30天）治疗的病人，选用全植入的中心血管导天）治疗的病人，选用全植入的中心血管导管。管
11、。l选用抗微生物药物包裹的导管，可以降低短期插管的高危病人的选用抗微生物药物包裹的导管，可以降低短期插管的高危病人的感染率。感染率。3 导管的选择CRBSI的预防的预防洗必泰/磺胺嘧啶银利福平利福平/米诺霉素米诺霉素 操作中每次更换无菌手套时，在取下污染手套后，戴无菌手套前均应洗手，不能因为戴手套而忽略洗手。4 手卫生CRBSI的预防的预防CRBSI的预防的预防 在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施5 5 最大无菌屏障最大无菌屏障无菌操作前准备：无菌操作前准备：手卫生、无菌手套、口罩、手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣帽子、无菌手术衣CRBSI的预防的预防CRBSI的预防
12、的预防置管时，无菌孔巾及治疗巾应将患者全部覆盖置管时，无菌孔巾及治疗巾应将患者全部覆盖置管时，无菌孔巾及治疗巾应将患者全部覆盖置管时，无菌孔巾及治疗巾应将患者全部覆盖维护时，以穿刺点为中心，最大范围覆维护时，以穿刺点为中心，最大范围覆盖治疗巾盖治疗巾CRBSI的预防的预防1 1、用洗必泰、用洗必泰或或0.5%-1%0.5%-1%活力碘、聚维酮碘局部消毒，消毒范围尽可能活力碘、聚维酮碘局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离穿刺点大，至少离穿刺点15cm15cm，PICCPICC消毒范围为上下直径消毒范围为上下直径20cm20cm，侧方至臂缘。，侧方至臂缘。2 2、并等待消毒液干燥、起效后再操作。、并
13、等待消毒液干燥、起效后再操作。3 3、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。6 插管部位皮肤准备CRBSI的预防的预防1、污染的风险随着输液附件的增多而增大，应降低附加装置的使用。2、每次连接前均要对肝素帽或正压接头顶端及周边（包括下方皮肤）进行全面整体消毒。强调一定要有一定擦拭力量，确保15秒的擦拭消毒，建议擦拭时间为30秒。3、使用三通接头可增加感染的风险，在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通。4、PICC尾端和无针连接器是微生物易污染的部位。7 输液接头 在在CDC2011CDC2011年指南中特别年指南中特别指出指出机械阀无针接头机械
14、阀无针接头 会引发会引发CRBSICRBSI的爆发，推荐使用结构简单的无针连接的爆发，推荐使用结构简单的无针连接CRBSI的预防的预防1、不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。2、当遵守无菌技术不能得到保证的情况下，应48小时内更换导管。3、当护士评估导管功能出现问题而又不能解决或导管到了有效使用期，应拔出导管而不是在原位更换导管。4、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染；当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。5、使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的使用能满足病人处理的最少数量
15、端口或腔道的中心静脉导管，中心静脉导管，当无必要时，应及时拔除导管。当无必要时，应及时拔除导管。8 避免原位置换PICC导管CRBSI的预防的预防1、对于长期留置PICC的患者，采用综合措施仍不能降低CRBSI，可以考虑使用氯已定、磺胺嘧啶银或利福平包裹的PICC。2、不要在穿刺点部位使用抗菌膏或油脂，以导致真菌生长及细菌耐药性产生，且没有确切证据说明药物特性是否会导致导管老化。9 抗生素的使用CRBSI的预防的预防1、使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料覆盖穿刺点。2、使用透明敷贴至少应每7天更换1次；使用纱布覆盖着至少2天更换。可使用免缝合固定装置降低感染率。3、每天评估穿刺点有无红、肿、热
16、、痛及分泌物，对于使用纱布或不透明敷料者，没有感染症状如没有到更换时间则不应更换敷料。4、若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至问题解决；当敷料潮湿、松脱或明显污染时应及时更换。10 更换敷料CRBSI的预防的预防1、置管期间保持导管通畅。2、尽量避免自PICC采血和输血。3、防止导管受压、打折或输液器与导管接头脱开而造成导管内回血。4、输入TPN等黏稠度较高的液体时应68h生理盐水冲管1次。5、监测中心静脉压时应保持管道通畅及测压装置的密闭性，压力传感器每周更换一次。11 防止导管内血栓形成CRBSI的预防的预防 建立导管隧道可以减少中心静脉导管菌落增生。在一项前瞻性
17、的研究中，隧道式导管相关脓毒血症明显低于非隧道式导管。PICC置管护士无论是采用传统方法或B超引导技术置管，都可以尝试延长皮下进针的距离，以避免导管进入静脉口处与皮肤穿刺点距离太近，穿刺点渗血或延迟愈合时病原菌易于进入静脉，引发CRBSI。12 导管隧道CRBSI的预防的预防使用使用2%氯己定每日清洁皮肤氯己定每日清洁皮肤1次以减次以减少少CRBSI。 洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植显著降低病原菌皮肤的定植减少交叉感染减少交叉感染降低降低CRBSI的发生率的发生率减少抗生素的使用减少抗生素的使用13 患者清洁CRBSI的预防的预防CRBSI的预防的预防导管的处理导管的处理
18、1抗菌药物的使用抗菌药物的使用2CRBSI的的治疗治疗导管的处理l怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定导管的种类导管的种类感染的严重程度感染的严重程度导管对于患者的意义导管对于患者的意义再次插管可能性及并发症再次插管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用更换导管和装置可能产生的额外费用仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时应及时判断导管与感染表现的相关性
19、，同时送检导管血与送检导管血与周围血两份标本进行培养周围血两份标本进行培养对抗菌药物治疗有效的长期稳定的隧道导管，若无隧道感对抗菌药物治疗有效的长期稳定的隧道导管，若无隧道感对抗菌药物治疗有效的长期稳定的隧道导管，若无隧道感对抗菌药物治疗有效的长期稳定的隧道导管，若无隧道感染者可不拔除导管，应考虑使用染者可不拔除导管，应考虑使用染者可不拔除导管，应考虑使用染者可不拔除导管，应考虑使用“ “抗生素锁抗生素锁抗生素锁抗生素锁” ”治疗，即使用治疗，即使用治疗，即使用治疗，即使用24ml24ml抗生素封管抗生素封管抗生素封管抗生素封管；怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态怀疑中心静脉导管
20、导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位有有脓肿时应当立即拔除导管脓肿时应当立即拔除导管CRBSI CRBSI 患者如为革兰阴性杆菌、患者如为革兰阴性杆菌、患者如为革兰阴性杆菌、患者如为革兰阴性杆菌、 金葡菌、金葡菌、金葡菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、真菌或分枝杆菌感染应移除导管肠球菌属、真菌或分枝杆菌感染应移除导管肠球菌属、真菌或分枝杆菌感染应移除导管肠球菌属、真菌或分枝杆菌感染应移除导管伴有严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致伴有严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌经敏感抗微生素治疗病菌经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染小时以上仍有血流感染的的CRBSICRBSI患患者应拔除导管者应拔除导管123CRBSI的的治疗治疗我们的目标： 零风险、零感染、零容忍！
