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1、重症蜂蛰伤救治：重症蜂蛰伤救治： 规范规范CRRTCRRT治疗方案的探索治疗方案的探索 宜昌市中心人民医院急诊内科宜昌市中心人民医院急诊内科 三峡大学第一临床医学院三峡大学第一临床医学院 周高生周高生17/26/2024主要内容主要内容nCRRT简介介nCRRT在中毒在中毒领域的运用域的运用Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed
2、at being applied for 24 hours /day.在一段较长时间内，每天24小时连续进行体外血液净化治疗，用以替代受损的肾脏功能-BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996CRRT的定的定义连续性肾替代治疗CRRT(ContinuousRenalReplacementTherapy)CRRT与其他肾替代疗法，比如与IHD相比其血流动力学更稳定。3KDIGO急性肾损伤(AKI)定义为如下任意项：l4
3、8小时内，SCr增加0.3mg/dl；或l已知或推测SCr在过去一周的时间内是基线水平1.5倍;或l尿量0.5ml/kg/h,6小时以上KidneyInternationalSupplements(2012)2,1CRRT在肾脏疾病的应用-AKIAKI正成为全球关注疾病,关于AKI发病率的流行病学调查：l美国1：AKI发病率533PMP（2009）l英国2：院内发病率13-18%（NICE2013）l中国3,4：ICU内高达30%以上(2009,2011)l全球5：院内发病率23.2%（2013）1 Raymond K,Temporal Changes in Incidence of Dial
4、ysis-Requiring AKI,J Am Soc Nephrol 20131 Raymond K,Temporal Changes in Incidence of Dialysis-Requiring AKI,J Am Soc Nephrol 20132 NICE clinical guideline 169, Issued: August 20132 NICE clinical guideline 169, Issued: August 20133 3岳金凤,以AKAK工N N标准评估入住ICUICU重症患者急性肾损伤的发生率、预后及死亡相关危险因素,2011,20114 4李明远，重
5、症监护病房患者急性肾损伤的流行病学研究,2013,20135 Susantitaphong, World incidence of AKI:A Meta Analysis.CJASN 20135 Susantitaphong, World incidence of AKI:A Meta Analysis.CJASN 20134CRRT治治疗AKIlKIDIGO在2012年发布急性肾损伤AKI临床实践指南：5.1.1:当存在危及生命的水、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急启动RRT。（未分级）5.2.2:我们建议，不要用利尿剂来促进肾功能的回复，或减少RRT的持续时间和频率。KDIGO对于AKI的分
6、级：患者在处于AKI第二期时就可以考虑肾脏替代治疗5SCUF - 缓慢连续超滤CVVH - 连续静静脉血液滤过CVVHD - 连续静静脉血液透析CVVHDF - 连续静静脉血液透析滤过lTPE-治疗性血浆置换lHP-血液灌流lCRRT特点CRRT治治疗模式和特点模式和特点常见CRRT设备如Prismaflex还可进行：治疗模式非常接近地模拟天然肾脏的功能缓慢、持续地清除过多的液体和废物血流动力学更稳定，病人耐受较好防止肾脏组织出现进一步损伤，促进肾脏功能的恢复随着时间的推移能够清除大量的液体和毒素。6CRRT治疗模式和特点SCUFCVVHDCVVHCVVHDF7CRRT适适应症症1、肾脏疾病1
7、）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。血液净化标准操作规程（2010版）BloodPurificationStandardOperatingProcedure(SOP)2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、
8、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。8CRRT治疗蜂蜇伤参考卫生计生委官网胡蜂蜇伤诊疗原则：http:/ 6.9主要内容主要内容nCRRT简介介nCRRT在中毒在中毒领域的运用域的运用传统内科治内科治疗优点点简单、经济简单、经济简单、经济简单、经济特效药物的应用特效药物的应用特效药物的应用特效药物的应用对某些中毒患者有较好疗效对某些中毒患者有较好疗效对某些中毒患者有较好疗效对某些中毒患者有较好疗效传统内科治内科治疗不足不足1、绝大多数的毒物没有特效解毒剂2、现场、转运过程中无法积极有效治疗3、诊断明确前，无法针对性用药4、未知或多种毒物混
9、和中毒，治疗难度大5、单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢6、药物的毒副作用急性中毒的治急性中毒的治疗原原则n减少毒物的吸收减少毒物的吸收 停止继续服用及接触毒物,同时使用催吐或导泻剂,尽量排空胃肠道残毒留物n加强对重要脏器功能的支持加强对重要脏器功能的支持心肺功能支持,甚至是复苏治疗n拮抗毒物的毒性作用拮抗毒物的毒性作用有拮抗剂的毒物,要早期使用拮抗剂但是大多数但是大多数药物或者毒物中毒没有特效解毒物或者毒物中毒没有特效解毒剂急性中毒的治急性中毒的治疗原原则n促使毒物在体内的排泄及代谢促使毒物在体内的排泄及代谢目前还无有效拮抗剂时尤为重要,主要应用水化、利尿血血液液净化化可可以以直直接接清清除除
10、患患者者血血液液中中游游离离状状态的的毒物或者毒物或者药物的成分，起到排出毒物的效果物的成分，起到排出毒物的效果n纠正毒物或治疗干预引起的内环境紊乱纠正毒物或治疗干预引起的内环境紊乱酸碱平衡、水电解质紊乱、免疫紊乱（毒物损伤等因素刺激释放大量炎性介质，促进了SIRS及MODS出现）血液血液净化都可以有效解决化都可以有效解决血液血液净化救治中毒的机理化救治中毒的机理血液净化血液净化血液血液净化救治中毒的适化救治中毒的适应症症1 1 1 1、血药浓度达到或超过致死量者。、血药浓度达到或超过致死量者。、血药浓度达到或超过致死量者。、血药浓度达到或超过致死量者。2 2 2 2、药物或毒物种类、剂量不明
11、者。、药物或毒物种类、剂量不明者。、药物或毒物种类、剂量不明者。、药物或毒物种类、剂量不明者。3 3 3 3、无特异性对症解毒药者。、无特异性对症解毒药者。、无特异性对症解毒药者。、无特异性对症解毒药者。4 4 4 4、两种以上药物、毒物中毒者。、两种以上药物、毒物中毒者。、两种以上药物、毒物中毒者。、两种以上药物、毒物中毒者。5 5 5 5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。血压、低体温者。血压、低体温者。血压、低体温者。 6 6 6 6
12、、机体、机体、机体、机体对对毒物清除功能障碍如肝、毒物清除功能障碍如肝、毒物清除功能障碍如肝、毒物清除功能障碍如肝、肾肾功能不全者。功能不全者。功能不全者。功能不全者。7 7 7 7、血液、血液、血液、血液净净化清除率高于内源性清除者。化清除率高于内源性清除者。化清除率高于内源性清除者。化清除率高于内源性清除者。8 8 8 8、毒物、毒物、毒物、毒物对对内内内内环环境有境有境有境有严严重影响或有延重影响或有延重影响或有延重影响或有延迟迟效效效效应应（甲醇、（甲醇、（甲醇、（甲醇、乙二醇、百草枯）。乙二醇、百草枯）。乙二醇、百草枯）。乙二醇、百草枯）。中毒领域常用的血液净化模式清除范围清除范围n
13、水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的）的药物或毒物。药物或毒物。临床应用临床应用n甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；n尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。血液透析（HD）血液滤过（HD）清除范围清除范围一般分子量为小于一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。的中小分子毒素。临床应用临床应用较少较少1）基本血液净化治疗：）基本血液净化治
14、疗： 血液灌流血液灌流 灌流器选择：灌流器选择： 首选：首选：HA230 或者或者 HA-330 一次灌流的时间：一次灌流的时间：2-3小时小时2）血浆置换或）血浆置换或/和血浆分离吸附和血浆分离吸附 出现以下情况要施行该项治疗：出现以下情况要施行该项治疗： a.溶血；溶血； b.肝功明显损害；肝功明显损害； c.横纹肌溶解横纹肌溶解3）CRRT或或CRRT联合其他血液净化方联合其他血液净化方式：式： 出现以下情况要施行该项治疗：出现以下情况要施行该项治疗： a.明显循环功能障碍明显循环功能障碍 b.肾功和肾功和/或轻度肝功损害或轻度肝功损害 c.明显酸碱电解质平衡紊乱明显酸碱电解质平衡紊乱4
15、）透析：）透析： 生命体征平稳，仅存肾功能损害生命体征平稳，仅存肾功能损害中毒领域常用的血液净化模式适应症适应症n原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用。清除范围清除范围n主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。血液透析（HD）适应症：适应症：药物、毒物中毒药物、毒物中毒清除范围清除范围血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的
16、内源性或外源性毒物药物清除率好。较大的内源性或外源性毒物药物清除率好。血浆置换（PE）血液灌流（HP）大大 血脂（血脂（LDLLDL、HDLHDL）分分 蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG.M.AIgG.M.A）子子 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质中中 化学中毒化学中毒分分 胆红素、代谢产物胆红素、代谢产物子子 维生素维生素 尿素氮、肌尿素氮、肌 酐酐小小 糖糖 水水分分 电解质电解质(Na(Na、K K、CaCa、Cl)Cl)子子血血透透血血血血滤滤滤滤灌灌流流双双重重过过滤滤吸吸附附疗疗法法各各种种血血液液净化化技技术清清除除的的
17、物物质范范围CRRT血浆分离吸附血浆分离吸附or血浆置换血浆置换全血灌流全血灌流中毒领域常用的血液净化模式比较中毒领域常用的血液净化模式比较血液透析（HD）血液滤过（HF）血浆置换（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）连续性血液净化（CBP）分子吸附再循环系统（MARS）中毒领域常用的血液净化模式比较中毒领域常用的血液净化模式比较n清除范围清除范围：水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。n临床应用临床应用：甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。弥弥 散散血液透析（
18、血液透析（HDHD）中毒领域常用的血液净化模式比较中毒领域常用的血液净化模式比较血液滤过血液滤过(HF)n清除范围清除范围：一般分子量为小小于于30KD-50KD的中小分子毒素。n临床应用：临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等对对 流流中毒领域常用的血液净化模式比较中毒领域常用的血液净化模式比较n清除范围清除范围：主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。n适应症适应症：原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用 血浆置换（血浆置换（PE）中毒领域常用的血液净化模式比较中毒领域常用的血液净化模式比较连续性血液净化（连续性
19、血液净化（CBP）特点特点模式模式应用应用自限性自限性持续性持续性稳定性稳定性简便性简便性连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过（CAVHCAVH）连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过（CVVHCVVH）连续性动静脉（静静脉）连续性动静脉（静静脉）血液透析血液透析（CAVHDCAVHD及及CVVHDCVVHD）等）等急性中急性中毒伴有毒伴有多脏器多脏器功能衰功能衰竭的患竭的患者者中毒领域常用的血液净化模式比较中毒领域常用的血液净化模式比较v清除范围：水溶清除范围：水溶性毒素、蛋白结性毒素、蛋白结合性毒素。合性毒素。v适应症：适应症：多用多用于肝衰竭的治疗，于肝衰竭的治疗，也有报道用于治也
20、有报道用于治疗苯妥英钠中毒疗苯妥英钠中毒疗效明显。疗效明显。分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（MARSMARS）中毒领域常用的血液净化模式中毒领域常用的血液净化模式n清除范围：清除范围：中大分子脂溶性物质血液灌流（血液灌流（HPHP）健健帆帆灌灌流流器器血液灌流（血液灌流（HP）技术是将患者血液从体内引技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的组合
21、式血液净化疗法。化方式结合可形成不同的组合式血液净化疗法。HAHA血液灌流器血液灌流器在广泛领域的应用在广泛领域的应用n 在卫生部最新印发血液净化标准操作规程(2010版)第三篇、第十节明确规定血液灌流的适应症包括急性药物或毒物中毒、尿毒症、重症肝炎、脓毒症或系统性炎症综合征、银屑病或其他自身免疫性疾病、甲状腺危象等其他疾病。HA树脂血液灌流器脂血液灌流器资质荣誉荣誉国家国家863863攻关项目攻关项目国家自然科学基金国家自然科学基金国家级火炬计划项目国家级火炬计划项目天津市科学技天津市科学技术进步二等奖术进步二等奖国家重点新产品国家重点新产品HAHA树脂灌流器树脂灌流器国家科学技术进步国家科
22、学技术进步二等奖二等奖HAHA树脂吸附树脂吸附应用实例应用实例血液灌流的广泛应用大大提高了中毒血液灌流的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率的抢救成功率有机磷农药有机磷农药中毒中毒杀鼠剂中毒杀鼠剂中毒除草剂中毒除草剂中毒蜂毒蜂毒鱼胆中毒鱼胆中毒TextText生物毒生物毒工业性毒物中毒工业性毒物中毒毒品及体外循毒品及体外循环戒毒疗法环戒毒疗法血液灌流的注意事项血液灌流的注意事项1 12 23 34 4血液净化可能对血液净化可能对于药物有清除作于药物有清除作用，用， 应视情况应视情况调节剂量、给药调节剂量、给药途径及时机途径及时机. .密切监测血药浓密切监测血药浓度，注意反跳度，注意反跳；血液净化
23、疗法血液净化疗法本身不能直接本身不能直接逆转已经引起逆转已经引起的病理生理改的病理生理改变变，积极的内积极的内科治疗必不可科治疗必不可少少；重要脏器功能的预防重要脏器功能的预防和维护非常重要和维护非常重要；珠海健帆珠海健帆HA230树脂血液灌流器脂血液灌流器专业用于用于药物、物、毒物中毒毒物中毒治治疗原原则早期、足量、联合早期、足量、联合可被血液灌流清除的毒物可被血液灌流清除的毒物 种类种类 药物或毒物药物或毒物 巴比妥类巴比妥类 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 镇静催眠类镇静催眠类 导眠能、眠尔通、安眠
24、酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根 抗抑郁药抗抑郁药 丙咪嗪、氯丙咪嗪等丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇类醇类 甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 止痛药止痛药 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 抗生素抗生素 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古
25、霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 心血管药物心血管药物 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物其他药物 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、化碳、麦角胺、环磷酸胺、5 5- -氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯 卤化物卤化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 体内毒素体内毒素 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、
26、内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 农药农药 乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂 金属金属 砷、铜、钙、铅、汞等砷、铜、钙、铅、汞等 植物毒素植物毒素 白瓢白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒 、乌头、乌头 生物毒素生物毒素 鱼胆、河豚、蛇毒、鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒蜂毒、蝎毒、蝎毒 血液灌流的血液灌流的时机机实际应用中，中毒实际应用中，中毒2424小时内若患者生命体征仍然小时内若患者生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。净化疗法，相当多的患者有救治成
27、功的机会。接触毒物接触毒物接触毒物接触毒物6 6小时内小时内进行血液灌流效果最佳进行血液灌流效果最佳进行血液灌流效果最佳进行血液灌流效果最佳入院当天运用入院当天运用2支支血液灌流器血液灌流器进行持行持续灌流，灌流，随后以随后以每每8小小时进行行1次血液灌流，次血液灌流，连续3次，次，如合如合并多并多脏器衰竭器衰竭应考考虑联合其他血液合其他血液净化技化技术进行行治治疗。患者病情。患者病情稳定出院后在半年内最少每月定出院后在半年内最少每月进行血液灌流行血液灌流1次。次。HP推荐治推荐治疗方案方案蜂蜂蛰伤的的伤口数很重要，我口数很重要，我们的的经验是，如果是，如果蛰伤30处以上，无以上，无特殊特殊处理死亡率可达理死亡率可达90%以上。所以建以上。所以建议蜂蜂蛰伤后，一定要到有血后，一定要到有血液液净化条件的医院化条件的医院观察治察治疗，一旦出，一旦出现多器官功能衰竭的迹象，及多器官功能衰竭的迹象，及早早进行有效的血液行有效的血液净化治化治疗。解放解放军第第181医院医院肾脏科科蜂蛰伤蜂蛰伤推荐治推荐治疗模式：模式：HP+HD血液血液净化治化治疗蜂蜂蛰伤死亡原因：早期过敏性休克，晚期往往死于多脏器功能衰竭。死亡原因：早期过敏性休克，晚期往往死于多脏器功能衰竭。123连续性静- -静脉血液滤过（CVVHCVVH）感谢聆听
