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1、嗜酸细胞性食管炎2013ACG临床指南介床指南介绍1.l嗜酸性食管炎（EosinophilicEsophagitis，EoE）于1978年首次报道，是一种相对新的疾病，许多临床医生对该病缺乏足够的认识，易于漏诊和误诊。本文简要介绍美国胃肠病学院2013年发表的嗜酸性食管炎诊治指南的核心推荐意见，以期引起对该病的重视。2.流行病学l不同年龄组均可发病，青少年及儿童好发，男性多于女性。l近年来，EoE患病率及发病率均有所提高，多于夏末及秋季诊断，可能与空气中的过敏原有关。l在过去60年里，EoE发病率的提高与内镜检查数量相平行，因此，患病率的提高是该病的发病率的真实反映。3.病因l病因尚未完全明确
2、。流行病学调查显示，70的EoE患者有变态反应性疾病，如哮喘、食物过敏、过敏性鼻炎、湿疹等，l目前的观点是多种炎症细胞和细胞因子的共同介导导致了EoE的发生。4.概念l嗜酸性食管炎（eosinophilicesophagitis，EoE）是一种以嗜酸性粒细胞浸润为主要特征的慢性食管炎症。l共识：食管嗜酸细胞增多，即食管鳞状上皮发现嗜酸细胞，属于异常，应寻找其原因。（推荐强度：强；证据等级：中）5.临床表现lEoE的临床症状复杂多样，不同年龄段的患者的临床表现有所差异。l婴儿EoE可表现为哺育困难及发育迟缓等非消化道特异性症状及胸痛、腹泻等。l儿童EoE的表现多种多样，大部分患者可出现反流样症状
3、(烧心、反酸)、呕吐、腹痛、吞咽困难及食物嵌顿，并且这些表现随着年龄的增加而更加常见，反流样症状、胸痛、腹痛较少见，l成人最常见的临床表现是间歇性的吞咽梗阻及食物嵌顿，有研究表明50食物嵌顿是由于EoE所致。（进食梗阻）l有些患者主要表现为腹泻及体重减轻。6.并发症l常见的并发症包括食管狭窄、继发性胃食管反流病(GERD)、感染和食管穿孔。l食管狭窄多是长期食管炎症导致的纤维化，成人多见；lEoE引起的食管下端括约肌功能失调，导致继发的酸反流，引起GERD；l霉菌性感染多见于使用局部激素治疗后，但也可自发于EoE；l由于进食梗阻，食物嵌塞引起强烈的干呕导致食管自发的破裂，内镜诊治也可导致医源性
4、穿孔。7.辅助检查-内镜检查l内镜检查是发现EoE的主要手段，EoE的内镜下表现多样，主要包括：(1)黏膜水肿质脆、纸样黏膜和线样缝隙；(2)白色点状渗出或斑块(嗜酸细胞微脓肿)；(3)同心环；(4)食管狭窄。共识：EoE的诊断必须经食管活检；所有疑诊病人均应在食管近端和远端各取2-4块括检标本。（推荐强度：强；证据等级：低）8.超声内镜l超声内镜发现EoE患者的食管纵行肌功能异常，而环形肌的收缩和对照组相比是正常的这也许可以解释成人患者吞咽困难症状产生的原因9.胃镜远端食管中段食管10.线样缝隙11.黏膜同心环12.白色点状渗出、斑块13.纸样黏膜14.辅助检查-组织学检查lEoE患者的食管
5、壁可见大量嗜酸性细胞浸润(15个高倍镜视野)。l由于内镜下表现正常者也可存在组织学异常，所以多处食管黏膜活检能降低漏诊率。l同时选取食管近侧段和远侧端活检明显增加检出率。15.病理Report:“Squamousmucosawitherosion,basalhyperplasia,increasedpapillaeheight,intercellularedema,andover60eosinophilsperHPF.Thisisconsistentwitheosinophilicesophagitis.”16.辅助检查l食管功能检查：24h食管测压检测可发现部分患者出现非特异性蠕动异常、无效
6、蠕动、高幅收缩等与吞咽困难有关。l24hpH监测正常或对大剂量PPI治疗无效从而排除GERD的可能。l过敏原检测：过敏原是EoE发病的主要诱因，找出过敏原并避免接触十分重要。目前，主要使用皮肤点刺实验(SPT)和皮肤斑贴实验(APT)。17.EoE的的诊断断标准准lEoE诊断时必须同时考虑临床和病理。l诊断标准：（1）食管功能紊乱相关的症状；（2）食管活检显示以嗜酸性粒细胞为主的炎症，其特征是嗜酸性粒细胞15/HPF；（3）黏膜嗜酸性粒细胞增多局限于食管，PPI试验治疗后持续存在；（4）除外食管嗜酸性粒细胞增多的继发原因（见表1）；（5）治疗（饮食剔除、局部皮质激素）有效支持诊断，但非必需。（
7、推荐强度：强；证据等级：低）18.19.食管嗜酸食管嗜酸细胞增多相关疾病胞增多相关疾病l嗜酸性胃肠病、PPI-反应性食管嗜酸细胞增多症、乳糜泻、克罗恩病、感染、高嗜酸细胞综合征、贲门失弛缓症、药物过敏、血管炎、天疱疮、结缔组织病、移植物抗宿主病。l初诊时，对所有伴有胃或小肠症状或内镜异常的儿童和成人，应于胃窦和或十二指肠活检以除外食管嗜酸细胞增多的其他原因。（推荐强度：强；证据等级：低）20.诊断挑断挑战lPPI-反反应性食管嗜酸性食管嗜酸细胞增多症（胞增多症（PPI-REE）和）和GERDlPPI-REE的诊断依据患者的食管症状和组织学发现食管嗜酸细胞增多，PPI治疗有症状和组织学改善。目前
8、认为此症不同于EoE，也不一定是GERD的表现。（推荐强度：有条件；证据等级：低）21.l为除外PPI-REE，可疑EoE患者应给予2个月PPI治疗，并内镜活检随访。（推荐强度：强；证据等级：低）l临床、内镜和/或组织学对PPI有反应并不能确定胃食管反流是食管嗜酸细胞增多的原因。为确定反流是否与食管嗜酸细胞增多有关，推荐常规进行GERD的其他评价，包括连续pH监测。（推荐强度：有条件；证据等级：低）22.23.治疗-EoE的治的治疗终点点lEoE的治疗终点包括临床症状和食管嗜酸性炎症的改善。虽然症状和病理学完全缓解是理想终点，但接受一定程度的症状和组织学缓解是临床实践中更为实际和实用的目标。（
9、推荐强度：有条件；证据等级：低）24.l症状是EoE治疗反应的重要参数，但不能单独作为疾病活动和治疗反应的可靠指标，因为代偿饮食和生活方式因素可掩盖症状，以及食管狭窄可能对药物治疗无效。（推荐强度：有条件；证据等级：中）25.治疗激素l局部类固醇（如氟替卡松fluticasone或布地奈德budesonide，吞咽而不是吸入，初始疗程8周）是EoE的一线药物治疗。（推荐强度：强；证据等级：高）l如果局部类固醇无效，或在需要快速改善症状的患者，强的松可用于治疗EoE。（推荐强度：有条件；证据等级：低）26.局部类固醇治疗没有症状和组织学改善的患者，延长局部类固醇疗程、加大局部类固醇剂量、全身应用
10、类固醇、饮食剔除或食管扩张可能获益。支持肥大细胞稳定剂和白三烯抑制剂的资料较少，生物治疗仍处于实验阶段。（推荐强度：有条件；证据等级：低）27.治疗-PPIl在诊断标准中提到，PPI抑酸治疗无临床病理学上缓解的食管嗜酸性粒细胞浸润，可考虑诊断EoE。l对于已确诊EoE的患者，出现反流症状，可给予PPI缓解症状。l目前不建议将PPI作为治疗的首选药物。28.饮食治疗l饮食剔除可作为儿童和成人EoE的初始治疗。（推荐强度：强；证据等级：中）。l应根据患者个体化需求和现有资源，决定采用一种饮食剔除措施（要素饮食、经验或靶向食物剔除）。（推荐强度：有条件；证据等级：中）29.l应邀请变态反应专家会诊以
11、发现和治疗食管外遗传性过敏症、协助治疗EoE、帮助指导要素饮食和饮食剔除。（推荐强度：有条件；证据等级：低）l临床改善和内镜食管活检是评价饮食治疗反应的指标。（推荐强度：有条件；证据等级：低）30.内镜治疗l食管扩张，作为保守措施，对有症状食管狭窄药物和饮食治疗后症状持续存在的患者是一种有效治疗；症状严重的食管狭窄患者可作为初始治疗。（推荐强度：有条件；证据等级：中）l应充分告知患者EoE食管扩张的风险，包括扩张后胸痛（发生率可高达75%）、出血和食管穿孔。（推荐强度：有条件；证据等级：中）31.预后-EoE的自然史的自然史l有关EoE自然史的知识非常有限。由于本病的慢性特征，应告知患者停止治
12、疗后症状复发的可能性很大。（推荐强度：强；证据等级：中）维持治疗l维持治疗的总体目标是减轻症状和防止EoE的并发症，保持生活质量，减少长期治疗的副作用。（推荐强度：有条件；证据等级：低）32.l所有患者应考虑用吞咽的局部皮质类固醇和或饮食限制维持治疗，尤其是伴有严重吞咽困难或食物嵌塞，以及初始治疗后症状组织学迅速复发的患者。（推荐强度：有条件；证据等级：低）33.总结lEoE近年来日益引起人们的重视，但是发病机制的不明，使得诊断和治疗方面存在着困难，需要进一步的研究。lEoE基本不影响生存时问，但对生活质量影响很大。尤其对于儿童的生长发育。lEoE到底是一种仅限于食管的疾病，还是全身疾病的一部分，目前尚无定论，有待进一步研究。34.7/26/202435.
