第三节异常心电图

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1、第七章第七章 第三节第三节异常心电图异常心电图学习目标 掌握常见异常心电图的特点 学习内容1心房肥大2心室肥大3心肌缺血4心肌梗死5心律失常6电解质紊乱和药物影响（一）左心房肥大（二）右心房肥大（三）双侧心房肥大一、心房肥大（一）左心房肥大n n P波时间0.12s，多呈双峰型，峰间距 0.04sn n V1导联的P波多呈双向，终末电势(Ptfv1)的绝对值 0.04mms二尖瓣型二尖瓣型P P波波n 肢导联P波呈高尖状，电压0.25mV V1、V2导联P波多直立，电压0.15mV n P波时间多正常（二）右心房肥大（二）右心房肥大肺性肺性P P波波（三）双侧心房肥大n P波时间0.12s，肢

2、体导联振幅0.25mVn V1导联的P波高大双相，上下振幅均超过正常范围二、心室肥大（一）左心室肥大（二）右心室肥大（三）双侧心室肥大1. 左室高电压表现V V V V1 1 1 1V V V V2 2 2 2V V V V3 3 3 3V V V V4 4 4 4V V V V5 5 5 5V V V V6 6 6 6（一）左心室肥大（1 1）心前区导联）心前区导联n RVRV5 5或或RVRV6 62.5mV2.5mVn RV RV5 5SVSV1 14.0mV4.0mV（男性）（男性） RVRV5 5SVSV1 13.5mV3.5mV（女性）（女性）（2）肢体导联n RaVL1.2mVn

3、 RaVF2.0mVn RI 1.5mV 2.QRS间期略延长n n QRS间期0.10s，但0.12sn VATV50.05s3.心电轴左偏 V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V4 4 V V5 5 V V6 64.ST-T改变 R波为主的导联中n n ST段：下移0.05mvn T波：低平、双向或倒置（二）右心室肥大 1.右室高电压表现n RV1 1.0mV或RV1/SV11n RV1SV51.2mVn RaVR0.5mV或RaVR/SaVR1 V V V V1 1 1 1V V V V2 2 2 2V V V V3 3 3 3V V V V4 4 4 4V V V V5 5

4、5 5V V V V6 6 6 6V V1 12.QRS间期：n QRS间期多正常n VATV10.03s3. 心电轴右偏,顺钟向转位 V V V V1 1 1 1V V V V2 2 2 2V V V V3 3 3 3V V V V4 4 4 4V V V V5 5 5 5V V V V6 6 6 6 4.ST-T改变 V1V3导联n ST段: 下移0.05mvn T 波: 双向或倒置V V V V1 1 1 1V V V V2 2 2 2V V V V3 3 3 3V V V V4 4 4 4V V V V5 5 5 5V V V V6 6 6 61.“正常”心电图 2. 单侧心室肥大心电

5、图 -仅反映一侧心室肥大， 以左心室肥大多见3. 双侧心室肥大心电图 -以一侧心室肥大心电图改变为主，另一侧心室 肥大的诊断条件较少 （三）双侧心室肥大三、心肌缺血（一）T波改变（二）ST段改变四、心肌梗死（一）心肌梗死基本心电图特点（二）心肌梗死图形演变和分期 （三）心肌梗死的定位诊断（一）心肌梗死基本心电图特点1. 缺血型改变2. 损伤型改变3. 坏死型改变1. 缺血型改变（1）T波直立高耸、前后两肢对称（2）T波对称性倒置 ST段逐渐抬高，并与T波融合成弓背向上的单向曲线 2. 损伤型改变3. 坏死型改变面向坏死区的导联出现异常Q波QQQQ1 1/ /4 4 R R R RQ0.04sQ

6、0.04sQ0.04sQ0.04sn缺血型T波改变对诊断心肌梗死的特异性较差nST段弓背向上抬高、异常Q波是急性心肌梗死的特征性表现nST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具诊断价值的心电图改变 （二）心肌梗死图形演变和分期基线基线基线基线STSTSTST段段段段 急性期急性期( ( ( (数天至数周数天至数周数天至数周数天至数周) ) ) )亚急性期亚急性期( ( ( (数月数月数月数月) ) ) )阵旧期阵旧期( ( ( (数年数年数年数年) ) ) )Q Q Q Q波波波波T T T T波波波波 早期早期( ( ( (数分至数小时数分至数小时数分至数小时数分至数小时) ) ) )ECGECG

7、ECGECG波形波形波形波形（三）心肌梗死的定位诊断 心肌梗死的定位诊断主要根据坏死型图形 （异常Q波或QS波）出现的导联来判断前间隔 V1 V2 V3前壁 V3 V4 V5前侧壁 I II V4 V5 V6高侧壁 I aVL 广泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5 下壁 II III aVF正后壁 V7 V8 V9（一）窦性心律及窦性心律失常（二）异位心律（三）房室传导阻滞五、心律失常n正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序地激动心房和心室n如果心脏激动的起源或传导异常，称心律失常 （1）激动起源异常 1）窦性心律失常：过速、过缓、不齐等 2）主动性异位心律：期前收缩、心动过速、

8、扑动与颤动 3）被动性异位心律：逸搏与逸搏心律 （2）激动传导异常 1）传导阻滞 2）传导途径异常 （一）窦性心律及窦性心律失常1、正常窦性心律 2、窦性心动过速3、窦性心动过缓4、窦性心律不齐5、病态窦房结综合征1、正常窦性心律n 频率：60100次/minn 窦性P波： I、 、aVF、V4-V6直立，aVR 倒置n P-R 间期：0.12-0.20sn 同导联的P-P间距之差0.12s2、窦性心动过速n 窦性心律n 频率100次/min（成年人）3、窦性心动过缓n 窦性心律n 频率60次/min4、窦性心律不齐n 窦性心律n 节律不齐，同导联P-P间期差0.12sn 多与呼吸周期有关，称

9、呼吸性窦性心律不齐n 呼吸性窦性心律不齐多见于青少年5、病态窦房结综合征 心电图特征包括 持续的窦性心动过缓，心率50次/min，不易用阿托品 等药物纠正 多发的窦性停搏或窦房阻滞 慢-快综合征：在窦性心动过缓、窦性停搏等基础上，反 复出现房性心动过速、心房扑动、心房颤动等室上性快 速心律失常 双结病变：若病变同时累及房室交界区，则窦性停搏时 可长时间不出现交界性逸搏，或伴有房室传导阻滞 1.期前收缩2.阵发性心动过速3.扑动与颤动4.逸搏（二）异位心律 （1）概述 （2）心电图特征 （3）临床意义1、期前收缩（早搏）（1）概述 期前收缩是指窦房结以外的异位起搏点抢先发出激动而引起的一次心脏搏

10、动期前收缩分为n 房性期前收缩 (premature atrial contraction)n 交界性期前收缩(premature junctional contraction)n 室性期前收缩(premature ventricular contraction)代偿间歇 期前收缩后出现一段较长的间歇联律间期或配对间期 期前收缩与其前正常搏动的时距联律间期代偿间歇 室性期前收缩代偿间歇完全房性期前收缩代偿间歇不完全交界性期前收缩代偿间歇完全n 偶发性期前收缩：期前收缩5个/min n 频发性期前收缩：期前收缩5个/minn 二联律、三联律二联律三联律（2）心电图特征1）室性期前收缩2）房性期前

11、收缩3）交界性期前收缩1）室性期前收缩n提前出现宽大畸形的QRS波群，时间0.12snQRS波群前无P波nT波方向与QRS主波方向相反n代偿间歇完全（完全性代偿间歇）X X =2X=2X 2）房性期前收缩n提前出现变异的P波nPR间期0.12sn提早出现的QRS波群形态正常n代偿间歇多不完全 （不完全性（不完全性 代偿间歇）代偿间歇）X 0.12s0.12s正常形态正常形态不完全不完全交界性交界性逆行逆行P P波波P PR 0.12sR 0.12sRPRP 0.20s 0.12sn多无P波 n可伴有继发性ST-T改变（2）阵发性室性心动过速（3）扭转型室性心动过速型n 一系列宽大畸形的QRS波

12、群围绕基线不断扭转 其主波方向n 心室率为180250次/minn 易转为心室颤动3. 扑动与颤动（1）心房扑动（2）心房颤动（3）心室扑动（4）心室颤动（1）心房扑动n P波消失，代之以波幅一致、间距匀齐的F波n F波：250350次/min n 心室律：规则或不规则n QRS波群： 正常（2）心房颤动n P波消失，代之以大小、形态、间距均不等f波n f波：350600次/minn 心室律： 绝对不齐n QRS波群：基本正常（3）心室扑动n P、QRS与T波消失，代之以连续、快速、较匀齐 的大振幅波n 频率：200250次/min（4）心室颤动nP、QRS与T波消失，代之以形态、节律极不规则

13、的连续的小振幅波n频率:250500次/min4. 逸搏与逸搏心律n 逸搏：指基本心搏延迟或阻滞，下级潜在起搏点被动发出激动而产生的心搏n 逸搏心律：连续出现3次或3次以上逸搏n 类型：房性、交界性和室性（1）房性逸搏1.长间歇后出现房性P波，形态符合房性期前收缩的特点2.房性逸搏心律：连续出现3次或3次以上房性逸搏，频率5060次/min（2）交界性逸搏n 长间歇后出现交界性QRS波群，形态符合交界性 期前收缩的特点n 交界性逸搏心律：连续出现3次或3次以上交界性 逸搏，频率4050次min（3）室性逸搏n长间歇后出现宽大畸形的QRS波群，形态符合室性期前收缩特点n室性逸搏心律：连续出现3次

14、或3次以上室性逸搏，频率2040次/min（三）房室传导阻滞n 房室传导阻滞是指激动从心房向心室传导 过程中发生传导延缓或中断 按阻滞程度，可分为一度、二度和三度1.一度房室传导阻滞：传导时间延长2.二度房室传导阻滞：部分激动不能下传3.三度房室传导阻滞：传导完全中断1.一度房室传导阻滞n PR间期延长，PR间期0.20sn 无QRS波群脱落2. 二度房室传导阻滞 （1）二度I型房室传导阻滞 又称莫氏I型(Morbiz I型)（2）二度II型房室传导阻滞又称莫氏II型(Morbiz II型) （1）二度I型房室传导阻滞n PR间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏n QRS波群正常（2）二度II型房

15、室传导阻滞nPR间期固定不变（可正常亦可延长）n部分P波后无QRS波群nQRS波群正常3. 三度房室传导阻滞n P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，PPPP间距与间距与RRRR间距保持恒定间距保持恒定n 心房率心室率心房率心室率六、电解质紊乱和药物影响（一） 低钾血症（二） 高钾血症（三）洋地黄效应（四）洋地黄中毒（一）低钾血症 1.低钾血症： 指血清钾3.5mmol/LnT波低平、倒置， ST段下移nu波显著增高，可与T波融合成双峰状n严重者可致室早、室速、传导阻滞等2.心电图特征（二）高钾血症n 高钾血症：指血清钾 5.5mmol/Ln 高钾血症所致的心电图特征与血钾浓度密切相关

16、1.血清钾5.5mmol/Ln T波高耸，基底较窄，呈“帐篷状”2.血清钾 6.5mmol/Ln QRS波群开始增宽3.血清钾 7.0mmol/Ln P波增宽，PR间期延长，QRS波群继续增宽4.血清钾 8.5mmol/Ln P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低5.血清钾 10mmol/LnQRS波群与T波融合6. 血清钾 12mmol/Ln可出现室性心动过速、心室颤动等严重心律失常（三） 洋地黄效应n ST段下斜型压低，T波低平、双向或倒置，ST-T 呈“鱼钩型”n QT间期缩短（四） 洋地黄中毒 洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括：窦性心动过缓、室性早搏、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等。复习思考题1. 请叙述心肌梗死的基本图形2. 请叙述室性期前收缩的心电图特征3. 请叙述心房颤动心电图特点