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1、失血性休克的护理2017-02-20ICU戴会敏前序休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一种。要掌握失血性休克，首选我们要知道以下问题：1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？2、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？3、病人出现失血性休克时，我们该怎么做？该怎么护理呢？概念一、休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性
2、休克的其中一种。休克的病因及分类一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。二、分类：休克的分类方法也很多，比如按病因、始动因素和血流动力学变化。这里主要讲按病因分类，分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。休克的分类（一）低血容量性休克（二）感染性休克（三）心源性休克（四）神经源性休克（五）过敏性休克低血容量性休克常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大
3、血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。感染性休克主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒素性休克。心源性休克主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。神经源性休克常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。过敏性休克常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。休克的临床表现因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。休克前期:失血
4、量低于20%（800ml）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（100次/分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小4.0kPa(30mmHg)，尿量正常或减少（2530ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。休克的临床表现休克期:失血量达20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压9070mmHg，脉压差20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性
5、酸中毒的症状。休克的临床表现休克晚期失血量超过40%（1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。休克的临床表现总结表分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常，发凉100次/分，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%（8
6、00ml）休克失代偿期中度神志清楚，表情淡漠很明显苍白发冷100120次/分收缩压9070mmHg,脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%40%（8001600ml）重度意识模糊，神志不清，昏迷非常明显，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压小于70mmHg或测不到毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%（1600ml）失血性休克的处理原则迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。一、补充血容量根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000200
7、0ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。二、止血在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。失血性休克的护理目标病人能维持体液平衡，生命体征平稳。能维持正常的心排血量。组织灌注量得到改善。呼吸道通畅，气体交换正常。增强免疫力，预防感染发生。无感染表现未发生意外损失。失血性休克的护理措施（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专人护理休克病人病情严重，应置于重危病室，并设
8、专人护理。2、建立静脉通路迅速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。失血性休克的护理措施中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理措施低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验补液实验:取等渗盐水250ml，于510min内经静脉
9、滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），则提示心功能不全。失血性休克的护理措施4、记录出入量输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。（二）改善组织灌注1、休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心
10、肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。失血性休克的护理措施2、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应失血性休克的护理措施3、血管活性药物的应用：为提升血压，改善微循环，应用血管活性药物。应用过程中应监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每510min测一次血压。血压平稳后每1530min测一次，并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外渗。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药部位，患处用0.25
11、%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）失血性休克的护理措施（三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷C快速达到洋地黄化（0.8mg/d）。一般将毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。（四）保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态，监测
12、动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，68L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。病例6床，刘万华，男，40岁，2016-1-1606：00患者因“车祸致昏迷1小时余”急诊入院，入科时患者神志昏迷，躁动不安，全身苍白，四肢冰冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光反射消失，T35，P114次/分,R36次/分，BP为0mmH
13、g，spo2：75%。急诊CT检查示1、考虑脾脏破裂并包膜下血肿、腹腔积血。2、左肾边缘毛糙，3、左侧耻骨上下支、左侧髋臼、左侧髂骨、右侧耻骨下支骨折。4、两肺挫伤。5、左侧上颌窦前壁、后外侧壁、左侧颧骨、颧弓、左侧眼眶外侧壁骨折入院诊断：失血性休克创伤性脾破裂胫骨骨折（左）骨盆骨折肋骨骨折解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。 腹膜的生理功能渗出:正常75-1
14、00ml ，润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。粘连:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收:渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。分类与病因分类分类:细菌化学物理急性亚急性慢性细菌性非细菌性弥漫性局限性继发性原发性病因病因:原发性腹膜炎继发性腹膜炎原发性腹膜炎原发性腹膜炎指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途
15、径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童上行性:女性生殖道，淋球菌直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等继发性腹膜炎最常见由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因:腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急
16、性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂:肝脾破裂腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。临床表现临床表现两大症状:腹痛恶心呕吐。四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。四小体征:视、听、触、叩。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏体温病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征:压痛，反跳痛，板状腹，腹肌紧张。腹部体征腹部体征视诊:腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标
17、志 触诊:压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊:肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失指诊:Douglas(直肠子宫凹陷)腔饱满、触痛 辅助检查X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验:WBC 、N或有中毒颗粒。 病例病例患者男性，68岁，农民。主诉:。病史:昨天下午4点左右突感上腹部疼痛，呈持续性，进行性加重，感胸闷气急及呼吸困难，无呕吐，前往附近诊所就诊，考虑
18、“急性胰腺炎”予抗炎、止痛处理不见好转，今日凌晨2时起感腹痛加重，迅速弥漫至全腹，感畏冷，3点55分急诊行腹部CT示：1、符合消化道穿孔表现。2、部分结肠肠管稍扩张、积气。拟“急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔？”收住我院外科，检查:T36.8,P114次/分,R20次/分，BP79/49mmHg，神志清，检查合作，表情痛苦。头颈无异常，双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音，板状腹，全腹压痛反跳痛明显，以上腹部为甚，莫非氏征阴性。心电图提示：窦性心动过速。根据以上检查认为患者急性弥漫性腹膜炎诊断明确，考虑急性消化道穿孔可能性大，感染重，心肺功能差，基础病多，下达病危，并于今晚急诊全麻下行剖腹探察术，见腹腔大
19、量消化液、脓液及食物残渣，行十二指肠溃疡穿孔修补+腹腔冲洗引流术，手术顺利，转我可进一不观察及治疗。护理问题护理问题1：低效型呼吸形态：低效型呼吸形态与肺部感染有关与肺部感染有关护理目标：维持有效呼吸护理措施：1.密切观察呼吸形态，如频率、深度等。2.遵医嘱使用抗感染药物及化痰药物，有效控制肺部感染。3.促进有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。4.供氧，适时翻身拍背。5.做好心理护理，减轻患者恐惧紧张。护理评价：患者痰液及时吸除，呛咳反射好。护理问题护理问题2：腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺：腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关激、毒素吸收有关护理目标：减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适护理
20、措施：1.病人予半卧位，既可改善呼吸亦可使渗出物流入盆腔，减少毒素吸收，感染易于控制。2.禁食、胃肠减压：留置胃管持续胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃、肠壁的血液循环和减少消化道内容物继续进入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。3.止痛：术后病人可使用哌替啶类止痛剂，减轻病人痛苦。4.对症护理，减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼痛。5.控制感染，加强支持治疗和护理，合理应用抗菌药护理评价：患者腹痛减轻，腹胀好转，腹软。护理问题护理问题3：有体液相对不足的危险：有体液相对不足的危险与腹膜腔内与腹膜腔内大量渗出、或体液丢失过多有关大量渗出、或体液丢失过多有关护理目标：住院期间不发生水电解质及酸碱紊
21、乱。护理措施：1.遵医嘱静脉输液，补充液体和电解质等，以纠正水、电解质及酸碱失衡。2.输血或血浆，以维持有效的循环血量。3.合理安排输液顺序，根据病情调节输液速度，既有效补液，又防止发生急性肺水肿。4.记录液体出入量，保持液体出入量平衡护理评价：患者没有发生水电解质及酸碱紊乱的现象。护理问题护理问题4：焦虑、恐惧：焦虑、恐惧与对病情知识认识少有关与对病情知识认识少有关护理目标：减少患者的恐惧与焦虑心理护理措施：1：给予心理护理。2：做好健康宣教。3：为病人讲解与疾病相关的知识。4：多巡视病人，多沟通，分散注意力。护理评价：根据以上措施患者心理恐惧焦虑逐渐减少。护理问题护理问题5：皮肤完整性受损
22、：皮肤完整性受损与术后限制体位有关与术后限制体位有关护理目标：保持皮肤完整性护理措施：1：保持皮肤清洁干燥2：保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。3：避免皮肤局部长期受压，加强翻身。4：防止摩檫力和剪切力损伤皮肤。护理评价：皮肤完整，无压红、压疮。护理问题6：营养失调护理目标：保证患者足够的生理需要量。护理措施：1.遵医嘱静脉滴注，充足的液体量。2.定期检查肝肾功能，必要时补充蛋白。护理评价：患者今日蛋白量58g/L，需要进一步加强静脉营养。护理问题护理问题7：体液过多与心肾：体液过多与心肾功能衰竭有关功能衰竭有关护理目标：保证患者24小时出入量平衡护理措施：1.遵医嘱给予患者抗心衰药物治疗2.密切
23、观察出入量，准确记录24小时尿量。护理评价：保证患者每小时尿量20-30ml/h。护理问题护理问题8：潜在并发症：切口感染：潜在并发症：切口感染、栓塞、栓塞护理目标：预防并发症的发生护理措施：1.加强病情观察：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察生命体征动态变化，尤其注意其循环、呼吸及肾功能的监测和维护。2.遵医嘱给予患者抗凝药物，预防栓塞。3.保证有效引流：正确连接各引流装置，妥善固定引流管，防止脱出或受压，观察和记录引流液的量、颜色和性状，经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以防止腹腔内残余感染。观察腹部症状和体征的变化，尤其注意压痛、腹胀有无加剧。4.保持切口干燥：观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时应及时更换敷料；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。5.适当活动：鼓励病人术后翻身、床上活动。护理评价：切口无感染。谢谢谢谢！谢谢！
