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1、门静脉血栓形成的治疗进展沈丘县中医院郑洪喜1 病因及发病机制病因及发病机制门静脉血栓(portalveinthrombosis,PVT ) 病因包括炎症性、肿瘤性、凝血功能障碍性、外伤性及原因不明等。多数患者自发的发生,以前被称为特发性PVT形成,然而新近发现不同的凝血酶原遗传学突变和隐性的骨髓增生紊乱在特发性PVT的流行中占20% 1 。LeidenV 因子突变、G20210A因子基因突变和C677TNTHFR基因突变是目前发现的血栓前体基因突变的例子,这些因子在PVT形成的患者中是普遍增加的123 。随着更多的遗传性高凝状态被提前发现,将来特发性PVT形成可能是罕见的。此外,危险因素的并存
2、,在更多血栓形成性疾病的患者中被发现是增加的4。这也适用于有诱因导致门静脉阻塞的PVT形成的患者,例如肝硬化、胰腺炎和肝胆手术,在这些病例中至少16% 发现合并系统性的血栓前体的紊乱1,3 。曾有阵发性睡眠性血红蛋白尿合并PVT形成的报道5 ,患者可能由于感染事件呈现反复的恶心、呕吐和严重的脱水,可能造成门静脉血流减少。25% 30% 的成人PVT形成病例继发于肝硬化,这是由于门静脉压力增高,门静脉血流下降,最终导致PVT形成。随着肝硬化病程的进展,PVT的发生率有增高趋势。婴幼儿PVT多继发于脐静脉脓毒血症、阑尾炎等。随着肝脏移植技术在临床上的逐步应用,文献报道PVT在肝移植的术前和术后的发
3、生率均有增加,发生率为2.1% 13% 不等6,7 。也有报道终末期肝硬化患者中PVT的发生率为2% 39% 82 PVT形成的治疗PVT诊断一旦明确,除无症状的不完全栓塞外均应积极治疗。2.1 全身抗凝治疗PVT与明确的凝血酶原紊乱相关这种情况似乎是渐增的,抗凝治疗可以使新近的PVT形成的病例再通9 。当给予抗凝治疗时,链激酶和肝素对PVT的患者可以短期应用,华法令和抵克力得可以用于长期的抗凝治疗。一般在血小板减少的患者(低于30 109PL) 应避免抗凝治疗,但是一些血小板减少症的患者由于频繁的血栓事件仍需要抗凝治疗5 。但PVT属于深静脉血栓,仅通过全身静脉给药疗效较差,而且需要时间较长
4、,一旦需中转手术治疗常带来严重出血等并发症。近来也有报道认为单一的全身性溶栓疗效差,溶栓的起止时间和药物剂量需要具体化。且肝硬化患者存在较多的禁忌证和严重的并发症。2.2 外科手术治疗薛涣洲等10 报道,肝硬化门静脉高压症并PVT6 例患者实行了手术治疗效果良好,方法是在行门奇静脉断流术的同时经脾静脉残端取栓并行胃网膜右静脉置管溶栓治疗,术中操作简便、安全,门静脉压力下降明显,术后入肝血流增加,肝功能和食管静脉曲张均明显改善。陈敏强等11 报道肝移植术中PVT切除术是治疗PVT的有效方法。朱志军等12 对158 例肝移植患者中的26 例(16.5% ) 在术中确认有PVT形成,其中9 例级,1
5、1 例级,5 例级,1 例级。对、级PVT中的3 例施行了血栓切除术、16 例施行了取栓术、1 例行门静脉左支吻合;5 例级血栓中,远端肠系膜上静脉作为流入道,通过利用供体髂静脉进行了搭桥术;对级血栓尝试利用其他的内脏静脉进行吻合。结果使患者预后有了一定的好转。2.3 介入治疗2.3 .1 经皮经股动脉介入溶栓王晓天等13 报道病史在10d 以内的4 例行门静脉介入溶栓术,方法是用Seldinger技术,经皮经股动脉插管至肠系膜上动脉,先进行造影了解PVT阻塞情况后置管。每天3040 万U 尿激酶微量泵持续注入,持续使用1 周,改为外周静脉使用再持续1 周后,口服抗凝药物36 个月,效果良好,
6、2 例血栓基本消失,另2 例虽血栓部分消除,但也起到了降低门静脉压力、增加入肝血流的作用,且不会出现肝昏迷。2.3 .2 经颈静脉门静脉溶栓治疗PVT形成一直被认为是TIPSS的相对禁忌证。但是Radosevich等14 对10 例PVT患者中的7 例进行了TIPSS术,作者对于PVT的处理主要是球囊扩张为主。血栓被机械性粉碎,分散进入冠状静脉、肝内门静脉系统以及肺循环。虽然在临床上有造成肺栓塞的危险,但大多数患者能够耐受折中操作。Blum 等15 报道了对7 例无门静脉海绵样变的PVT形成病例的TIPSS以及局部溶栓治疗,有5 例仅以局部溶栓治疗使得门静脉再通,另2 例需要在门静脉主干置入血
7、管内支架,以降低曲张静脉的压力。刘迎娣等16 经TIPSS途径门静脉及肠系膜上静脉血栓溶栓治疗,6例疗效显著。作者认为,结合TIPSS与局部溶栓治疗对于肝硬化合并PVT的患者不仅改善腹水、防止出血,并且无出血并发症,具有良好的安全性。2.3 .3 经皮经肝穿刺PVT介入治疗B 超介导经皮经肝门静脉穿刺置管灌注溶栓药物结合全身性给药为PVT的治疗带来新的前景17 。袁强等18 报道,肝硬化脾功能亢进实施脾切除术后PVT6 例,年龄3551 岁,男性4 例,女性2 例,在B超引导下经皮经肝穿刺Seldinger方法门静脉置入4F 多测孔导管,穿刺血栓,灌注尿激酶,剂量2040 万UP次,同时结合全
8、身抗凝祛聚疗法,留置导管必要时进行再次溶栓治疗,术后继续给予抗凝祛聚疗法及B 超监测,结果4 例患者经1 次溶栓治疗、2 例患者经2 次溶栓治疗成功;B 超监测3 例患者门静脉完全再通,3 例患者门静脉2P3 再通。临床症状缓解,腹水消退,均无出血、胆瘘、异位栓塞等并发症。术后随访6 个月无血栓再发。Bilbao等19 报道了经肝进行PVT的介入治疗,包括球囊扩张血管成形术和局部溶栓治疗。其做法是经皮经肝门静脉穿刺造影显示肝内门静脉系统以及门静脉主干的血栓,自通畅的门静脉肝内分支进入有血栓形成的门静脉主干,导管和导丝能较轻易穿过门静脉血快,进行门静脉、肠系膜上静脉造影。扩张球囊扩张门静脉,使门静脉再通。多侧孔导管穿越门静脉主干,同轴灌注尿激酶,持续灌注至门静脉分支显影改善。从门静脉汇合点至第一支侧支循环处放入阻塞球囊进行门静脉“血栓切除术”,肝内门静脉血流能较快恢复。尿激酶灌注再持续12h, 清除门静脉内其余血块。经用于少数PVT的患者,无静脉曲张出血的这些患者可以结合血栓溶解治疗与经皮“血栓切除术”。结果表明,经肝门静脉介入治疗方法可行,并且能长期保持门静脉的通畅。3 结论PVT是一种罕见的但却是潜在致命的疾病,随着影像学诊断技术的提高,PVT形成的发病率呈上升趋势,治疗方法从有创到微创,技术也日趋成熟。
