D二聚体及肺血栓栓塞症二聚体及肺血栓栓塞症 D二聚体二聚体(D-Dimer) 凝血谱检验单凝血谱检验单 凝血谱各项代表意义凝血谱各项代表意义•Fib 纤维蛋白原纤维蛋白原 2-4g/L <1.5g/L有诊断意义有诊断意义 （肝病时（肝病时<1.2g/L ））•PT凝血酶原时间凝血酶原时间 10-13s 延长延长>3s有诊断意义有诊断意义 （综合反映凝血酶原及凝血因子（综合反映凝血酶原及凝血因子7、、5、、10，纤维蛋白原，纤维蛋白原等含量及活性；主要用于监测外源性）等含量及活性；主要用于监测外源性）•TT凝血酶时间凝血酶时间 18-25s 延长延长>3s有诊断意义有诊断意义 （延长常由于纤维蛋白原减少或（延长常由于纤维蛋白原减少或/及及FDP增多）增多）•APTT部分凝血活酶原时间部分凝血活酶原时间 26-36s 延长延长>10s有意义有意义 （常见的有甲、乙、丙血友病对应的凝血因子（常见的有甲、乙、丙血友病对应的凝血因子8、、9、、11 缺乏；主要用于监测内源性凝血途径有无障碍）缺乏；主要用于监测内源性凝血途径有无障碍） 其他凝血相关名词与定义其他凝血相关名词与定义•FDP（（fibrin/fibrinogen degradation product））: DIC时继发于广泛微血栓后时继发于广泛微血栓后的纤溶亢进，出现大量的纤溶亢进，出现大量FDP，其具有拮抗凝血酶的作用，而致，其具有拮抗凝血酶的作用，而致PT延长。
延长 DIC时时PT延长尚包括大量凝血因子消耗正常延长尚包括大量凝血因子消耗正常<10mg/L））•3P试验（试验（plasma protamine paracoagulation test））: FDP+纤维单体纤维单体（（FM））——呈可溶状态，若再加鱼精蛋白呈可溶状态，若再加鱼精蛋白——则则FDP碎片与单体解离，碎片与单体解离，FMFM随即自行聚合成纤维蛋白丝而随即自行聚合成纤维蛋白丝而呈凝固状态（即呈凝固状态（即3P试验阳性，即提示该血浆包试验阳性，即提示该血浆包含较多含较多FDP、纤溶亢进）这种不需凝固酶的凝固现象称副凝纤溶亢进）这种不需凝固酶的凝固现象称副凝 该试验缺点：敏感性差，该试验缺点：敏感性差，DICDIC阳性率阳性率3030－－6969％；只能定性不能定量，％；只能定性不能定量，试验时间长；干扰因素多：采血不顺、溶血均可影响结果现以试验时间长；干扰因素多：采血不顺、溶血均可影响结果现以D-二聚体二聚体替替代该试验代该试验•DIC诊断筛选试验：血小板计数、诊断筛选试验：血小板计数、PT、纤维蛋白原定量三项阳性、结合临床，、纤维蛋白原定量三项阳性、结合临床，诊断诊断DIC成立，若二项阳性，必须选用下列确诊试验：成立，若二项阳性，必须选用下列确诊试验：TT、、3P试验、试验、FDP定量。
定量 接触因子途径激肽酶激肽酶原ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaHKHKⅦaCa++抗凝血酶Ca++ Ⅶa组织因子途径组织损害组织因子ⅦaⅦⅩaTFPIⅩ aⅩPLCa++ⅡⅡa纤维蛋白原纤维蛋白单体C1－抑制物肝素辅因子Ⅱ蛋白CAPCⅤⅤaPLCa++Ⅱa蛋白C抑制物蛋白SⅡaTMⅧaⅧⅡa激活抑制凝血机理凝血机理 D二聚体形成示意图 体内发生凝血体内发生凝血DIC，，深静脉血栓深静脉血栓 正常人正常人 病人病人纤溶酶系统纤溶酶系统 纤溶酶抑制系统纤溶酶抑制系统 纤溶抑制减弱纤溶抑制减弱 动态平衡关系破坏动态平衡关系破坏 纤溶活纤溶活 性增强性增强 凝血酶作用于纤维蛋白凝血酶作用于纤维蛋白 纤溶系统同时被激活纤溶系统同时被激活 FDP碎片碎片 D-二聚体二聚体 γ链链 交链交链 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 降解降解 FDP碎片碎片 D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用1.DIC1.DIC的早期诊断的早期诊断 DIC病人D-二聚体水平都明显升高。
对于亚临床DIC诊断更有帮助2.2.深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT））的筛查的筛查3 3. . 肺栓塞病人肺栓塞病人4 4．冠心病．冠心病 不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高，AMI患者溶栓治疗时D-二聚体增高，对溶栓治疗很有意义31％先兆子痫，D-二聚体增高，伴临床症状和胎儿早熟，D-二聚体可协助诊断，指导治疗5.恶性肿瘤的关系，恶性肿瘤的关系，与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关 肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准6.与肝病的关系与肝病的关系 患者D二聚体的水平依次为重型肝炎组＞肝硬化组＞慢性肝炎组，这可能与抗凝系统受损有关，抗纤溶酶及AT—III等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物D—二聚体等明显升高，因此D—二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志 肺栓塞肺栓塞定义：定义：肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism)：：肺动脉或肺动脉某一分枝肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严重并发症。
栓子以重并发症栓子以 血栓栓塞血栓栓塞 最多见最多见( 82％）％） 瘤栓瘤栓（（13％），％），脂肪栓脂肪栓（（3％、下肢长骨骨折），％、下肢长骨骨折）， 羊水栓羊水栓（（1％）肺梗死肺梗死：：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死 肺栓塞肺栓塞感性认识感性认识 血栓阻塞肺动脉血栓阻塞肺动脉(肺栓塞肺栓塞)，导致远端肺组织坏死，导致远端肺组织坏死(肺梗死肺梗死) 肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血 肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影 •肺部多发性小血栓肺部多发性小血栓1.突然发生的呼吸困难突然发生的呼吸困难2.肺部听诊可正常和有少肺部听诊可正常和有少数湿啰音数湿啰音3.肺动脉造影：小血栓肺动脉造影：小血栓4.通气扫描正常；通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺损灌注扫描示右肺缺损5.胸片常正常，右膈明显胸片常正常，右膈明显升高升高(因肺不张因肺不张) •巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉脉2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出脉段突出 •左下肺梗死的临床表左下肺梗死的临床表现：现：•1. 1. 左下肺肺梗死：肺左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；梗死部位有滲出；•2. 2. 阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓•3. 3. 胸片示左肋膈角契胸片示左肋膈角契形阴影形阴影•4. 4. 胸膜疼痛，患者不胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血能呼吸，可伴有咯血。
肺栓塞后肺栓塞后CT间接征象：间接征象：“马赛克马赛克”征；肺梗死灶或盘状征；肺梗死灶或盘状肺不张；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺不张；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全图示多发契形阴影，尖端指向肺门图示多发契形阴影，尖端指向肺门 右下肺右下肺肺梗死肺梗死李伟勤李伟勤 男男 38岁岁 rt-PA溶栓前溶栓前右中叶肺梗死右中叶肺梗死李伟勤李伟勤 男男 38岁岁 rt-PA溶栓前溶栓前右下叶肺梗死右下叶肺梗死李伟勤李伟勤 男男 38岁岁 肺栓塞后肺栓塞后CT肺动脉造影直接征象：肺动脉造影直接征象：①①部分充盈缺损；部分充盈缺损；②②附壁充盈缺损；附壁充盈缺损；③③完全闭塞；完全闭塞；④④“轨道征轨道征”即中心充盈缺即中心充盈缺损；损；⑤⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗） 左下肺动脉左下肺动脉血栓血栓梁其有梁其有 男男 33岁岁 梁卓彬梁卓彬 男男 68岁岁2002年年2月月7日日右肺动脉主干右肺动脉主干血栓和右下肺血栓和右下肺动脉、左下肺动脉、左下肺动脉血栓动脉血栓左侧胸腔积液左侧胸腔积液 肺动脉造影：肺动脉造影： 肺动脉造影：肺动脉造影：主要征象主要征象血管内不规则充血管内不规则充盈缺损盈缺损血管树修剪征血管树修剪征造影剂排空延迟造影剂排空延迟间接征象间接征象造影剂流动缓慢，造影剂流动缓慢，局部低灌注，静局部低灌注，静脉回流延迟脉回流延迟 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （（pumonary thromboembolism，，PTE））诊断策略与步骤诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE（（疑诊疑诊）） 危险因素、临床危险因素、临床 ECG、、X线胸片、线胸片、ABG D-Dimer检测（检测（ELISA）） 超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查（（确诊确诊）） 核素，核素，SCTPA/EBCTPA，，MRPA，，肺动脉造影肺动脉造影 寻找寻找PTE-DVT（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成 deep venous thrombosis，，DVT））的成因和危险因素的成因和危险因素（（求因求因）） •肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆危险因素：危险因素：•1. 1. 静脉血瘀滞静脉血瘀滞•2. 2. 高凝状态高凝状态•3. 3. 术后或分娩术后或分娩后后 肺栓塞分型及临床表现肺栓塞分型及临床表现•轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。
轻型：常表现为不能解释的呼吸困难•肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等•急性肺心病型：急性肺心病型：当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢竭的病理表现若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常复正常•急性心源型休克型急性心源型休克型•猝死型•慢性肺动脉高压型：慢性肺动脉高压型：如未得到正确治疗，并反复发生如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压( (慢性血栓栓慢性血栓栓塞性肺动脉高压塞性肺动脉高压) )，继而出现慢性肺原性心脏病，继而出现慢性肺原性心脏病•发展肺梗死三联征：发展肺梗死三联征：①①胸痛；胸痛；②②咯血；咯血；③③呼吸困难呼吸困难 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征有临床症状、体征 不明原因的突然发生的呼吸困难或明显加重、胸痛、咯血、不明原因的突然发生的呼吸困难或明显加重、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、晕厥和休克、发作性或进行性心衰、紫绀、心律紊乱、晕厥和休克、发作性或进行性心衰、COPD恶化、恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。
手术后肺炎或急性胸膜炎等症状 行心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析等基本检查行心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行尽快常规行D－二聚体检测（－二聚体检测（ELISA法）法） 超声心动图检查超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病提示诊断和排除其他疾病 对疑诊病例合理安排进一步检查以明确对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断诊断 四项确诊手段：四项确诊手段： - 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描（灌注扫描（V/Q scan）） - 螺旋螺旋CT（（SCT）肺动脉造影）肺动脉造影/电子束电子束CT（（CTPA/EBCT）） - 磁共振成像肺动脉造影（磁共振成像肺动脉造影（MRPA）） - 肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）） 上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择检查措施的选择 - 有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 - 必要时需要多种确诊措施的相互结合必要时需要多种确诊措施的相互结合 - 针对不同检查措施的敏感性与特异性针对不同检查措施的敏感性与特异性 - 各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实 临床诊断评价评分表 急性肺栓塞诊断流程图 下肢深静脉检查：下肢深静脉检查： 血栓形成的临床表现血栓形成的临床表现下肢局部有疼痛，站立或行下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。
侧可有压痛 Homan Homan 氏征阳性（即伸直患氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）可引起腓肠肌疼痛）腓肠肌部位肿胀比对侧超过腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm3 cm（测定部位于胫骨粗（测定部位于胫骨粗隆下隆下 10 cm10 cm）） 下肢静脉造影是测定下肢静脉造影是测定下肢下肢 DVTDVT的最精确的最精确方法，方法，CVCV可显示静脉阻塞的可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝部位，范围及侧枝循环等，循环等，如不能进行如不能进行DVT DVT 无创无创检查检查(DUS (DUS 等等) )，或，或检查后仍难以诊断检查后仍难以诊断时，则应作时，则应作 CVCV CV CV 对对 DVT DVT 诊断灵诊断灵敏度和特异性最高敏度和特异性最高 鉴别诊断鉴别诊断•（（1 1））冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足：：1919％％肺肺栓栓塞塞可可发发生生心心绞绞痛痛，，原原因因：：①①巨巨大大栓栓塞塞时时，，心心输输出出量量明明显显下下降降，，造造成成冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，，心心肌肌缺缺血血；；②②右右心心室室压压力力升升高高，，冠冠状状动动脉脉中中可可形形成成反反常常栓栓塞塞（或矛盾栓塞）。
或矛盾栓塞）•（（2 2））细细菌菌性性肺肺炎炎：：有有肺肺梗梗死死相相似似表表现现，，如如呼呼吸吸困困难难、、胸胸膜膜痛痛、、咳咳嗽嗽、、咯咯血血、、心心动动过过速速、、发发热热、、紫紫绀绀、、低低血血压压，，X X线线表表现现相相似似但但肺肺炎炎有有寒颤、脓痰、菌血症寒颤、脓痰、菌血症 •（（3 3）胸膜炎）胸膜炎：：约约1/31/3肺肺栓栓塞塞有有胸胸腔腔积积液液，，易易被被诊诊为为结结核核性性胸胸膜膜炎炎但但缺缺少少结结核核病病的的全全身身中中毒毒症症状状胸腔积液常为血性、量少、消失也快胸腔积液常为血性、量少、消失也快•（（4 4））急急性性心心肌肌梗梗死死、、降降主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂、、夹夹层层动动脉脉瘤瘤、、急急性性左左心心衰衰竭竭、、食食道道破破裂裂、、气气胸胸、、纵纵膈膈气气肿肿等等也也为为剧剧烈烈的的前前胸胸痛痛，，应应与与肺栓塞仔细鉴别肺栓塞仔细鉴别 急性肺栓塞治疗（2010肺栓塞专家共识）•急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。
相应的治疗策略提供重要依据•危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物心脏血清标记物( (脑钠肽、脑钠肽、N N末端脑钠肽前体、肌钙蛋末端脑钠肽前体、肌钙蛋白白) )进行评价进行评价 急性肺栓塞危险度分层 急性肺栓塞危险度分层 危险度分层的常用指标 PE的诊断策略•高危、非高危高危、非高危PEPE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别；加以鉴别；•肺动脉造影一直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有肺动脉造影一直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有时难以开展；时难以开展；•目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D-D-二聚二聚体测定（体测定（敏感度达敏感度达92%92%～～100%100%，特异度仅为，特异度仅为40%40%～～43%43%血浆D-D-二聚体测定的主要价值在于能排除二聚体测定的主要价值在于能排除APTEAPTED-D-二聚体若低于二聚体若低于500μg/L500μg/L可排除可排除APTEAPTE）） ，下肢，下肢CUSCUS，肺通气，肺通气/ /灌注显像，增强灌注显像，增强CTCT，结合临床，结合临床PEPE可能性进行综合评定。
可能性进行综合评定 一般治疗•对高度疑诊或者确诊的对高度疑诊或者确诊的APTEAPTE患者，应密切监测患者的患者，应密切监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗生命体征，适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗•合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治疗有效疗有效( (保持国际标准化比值在保持国际标准化比值在2.02.0左右左右) )方可，保持大方可，保持大便通畅，避免用力便通畅，避免用力 •应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染动态监测心电图、动脉血气分析动态监测心电图、动脉血气分析 呼吸支持治疗•对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧当合对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧当合并呼吸衰竭时，可使用机械通气应用机械通气中应并呼吸衰竭时，可使用机械通气应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响尽量减少正压通气对循环系统的不良影响•确诊以后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免确诊以后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。
在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血 循环支持治疗•右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加物；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物•血管活性药物在静脉注射负荷量后血管活性药物在静脉注射负荷量后( (多巴胺多巴胺3 3～～5mg5mg，去，去甲肾上腺素甲肾上腺素1mg)1mg)，持续维持持续维持•对于液体负荷疗法需谨慎，过多液体负荷可能会加重对于液体负荷疗法需谨慎，过多液体负荷可能会加重右心室扩张并进而影响心排血量右心室扩张并进而影响心排血量 抗凝治疗•高度疑诊或确诊高度疑诊或确诊APTEAPTE的患的患者应立即予抗凝治疗者应立即予抗凝治疗 抗抗凝治疗必须充分，否则将凝治疗必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高复发率明显增高Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008, 133: 110S–112S. 抗凝治疗—普通肝素•应用普通肝素可能会引起血小板减少症应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-(heparin-induced thrombocytopeniainduced thrombocytopenia，，HIT)HIT)，故在使用普通，故在使用普通肝素的第肝素的第3 3～～5 5日必须复查血小板计数，若较长时间日必须复查血小板计数，若较长时间使用普通肝素，应在第使用普通肝素，应在第7 7～～1010日和日和1414日复查。
治疗日复查治疗2 2周后则较少出现血小板减少症周后则较少出现血小板减少症•出现血小板计数迅速或持续降低超过出现血小板计数迅速或持续降低超过30%30%，或血小板，或血小板计数小于计数小于100100××109/L109/L，应立即停用普通肝素，一般，应立即停用普通肝素，一般停用停用1010日内血小板数量开始逐渐恢复日内血小板数量开始逐渐恢复 根据APTT调整普通肝素的剂量 抗凝治疗—低分子量肝素•根据体重给药，如根据体重给药，如100 IU/kg/100 IU/kg/次，皮下注射每日次，皮下注射每日1 1～～2 2次使用该药的优点是无需监测次使用该药的优点是无需监测APTTAPTT达肝素达肝素 5000iu 5000iu 皮下皮下 bidbid））•严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择更好的选择( (肌酐清除率肌酐清除率<30 ml/min)<30 ml/min)，因为普通肝素，因为普通肝素不经肾脏代谢严重出血倾向的患者，也应使用普通不经肾脏代谢严重出血倾向的患者，也应使用普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。
抗凝治疗—低分子量肝素•其他其他APTEAPTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝患者，都可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝低分子量肝素的分子量较小，低分子量肝素的分子量较小，HITHIT发生率较普通肝素低，可发生率较普通肝素低，可在疗程大于在疗程大于7 7天时每隔天时每隔2 2～～3 3天检查血小板计数天检查血小板计数•建议普通肝素、低分子量肝素至少应用建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5 5天，直到临床症状天，直到临床症状稳定方可停药对于大块肺栓塞、髂静脉及稳定方可停药对于大块肺栓塞、髂静脉及( (或或) )股静脉血股静脉血栓患者，约需用至栓患者，约需用至1010天或者更长时间天或者更长时间 抗凝治疗—低分子量肝素•使用低分子肝素一般情况下无需监测但对肾功能不全的使用低分子肝素一般情况下无需监测但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗ⅩaⅩa因子活性因子活性来调整剂量，当抗来调整剂量，当抗ⅩaⅩa因子活性在因子活性在0.60.6～～1.0 IU/ml1.0 IU/ml范围内范围内推荐皮下注射每日推荐皮下注射每日2 2次，当抗次，当抗ⅩaⅩa因子活性在因子活性在1.01.0～～2.0 2.0 IU/mlIU/ml范围内推荐皮下注射每日范围内推荐皮下注射每日1 1次。
次 抗凝治疗—其他新型抗凝药物•选择性选择性ⅩaⅩa因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等静脉血栓形成等•因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量目前国内因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验还没有这些药物治疗肺栓塞的经验•近期美国近期美国FDAFDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTTAPTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示 抗凝治疗—华法林•病人需要长期抗凝应首选华法林华法林是一种维病人需要长期抗凝应首选华法林华法林是一种维生素生素K K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K K凝血因子凝血因子(Ⅱ(Ⅱ、、ⅦⅦ、、ⅨⅨ、、Ⅹ)Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用的合成而发挥抗凝作用•初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.52.5～～3.0 mg/d3.0 mg/d，，3 3～～4 4日后开始测定国际标准化比值，日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在当该比值稳定在2.02.0～～3.03.0时停止使用低分子量肝素，时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。
继续予华法林治疗 华法林抗凝治疗的时间•危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗制动、创伤和手术等，抗凝治疗3 3个月即可；个月即可；•对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少至少6 6个月；个月； 华法林抗凝治疗的时间•APTEAPTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；•特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的致的APTEAPTE需长期抗凝；需长期抗凝；•复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；压的患者，需长期抗凝；•肿瘤合并肿瘤合并APTEAPTE患者抗凝治疗至少患者抗凝治疗至少6 6个月，部分病例个月，部分病例也需长期抗凝治疗也需长期抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术•适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。
内科治疗无效的患者•血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作学改善后就应终止操作 腔静脉滤器•适应证有：适应证有：①①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；凝治疗出现并发症者；②②下肢近端静脉大块血栓溶栓治下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；疗前；③③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④④伴有血流伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤⑤行导管介入治疗或肺动行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；脉血栓剥脱术者；⑥⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者 腔静脉滤器•因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期形成，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成抗凝治疗，防止血栓形成 溶栓治疗•可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。
增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率•国内一项大样本回顾性研究也证实对国内一项大样本回顾性研究也证实对APTEAPTE患者行尿激患者行尿激酶或酶或rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗+ +抗凝治疗总有效率抗凝治疗总有效率96.696.6％，显效％，显效率率42.742.7％，病死率％，病死率3.43.4％•美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的对于血流动力学不稳定的APTEAPTE患者建议立即溶栓治疗患者建议立即溶栓治疗 溶栓适应证•二个肺叶以上的大块肺栓塞者；二个肺叶以上的大块肺栓塞者；•不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；有改变者；•并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注( (如低血压、乳酸酸中毒和如低血压、乳酸酸中毒和/ /或心排血量下降或心排血量下降) )者；者；•原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； 溶栓适应证•有呼吸窘迫症状有呼吸窘迫症状( (包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等下降等) )的肺栓塞患者；的肺栓塞患者；•肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。
肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者 高危肺栓塞患者无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗； 非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗 溶栓禁忌证绝对禁忌证：绝对禁忌证：(1)(1)活动性内出血；活动性内出血；(2)(2)近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血 溶栓相对禁忌证(1)2(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或周内的大手术、分娩、器官活检或 不能压迫止血部位的血管穿刺；不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2个月内的缺血性中风；个月内的缺血性中风；(3)10(3)10天内的胃肠道出血；天内的胃肠道出血；(4)15(4)15天内的严重创伤；天内的严重创伤；(5)1(5)1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术；(6)(6)难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压( (收缩压收缩压>180 mmHg>180 mmHg，， 舒张压舒张压>110 mmHg)>110 mmHg)；；(7)(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏； 溶栓相对禁忌证(8)(8)血小板计数低于血小板计数低于100100××10*9/L10*9/L；；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)(16)年龄年龄>75>75岁。
岁 临床常用溶栓药物及用法 •我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)(UK)和重组组和重组组织型纤溶酶原激活剂织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)两种•国内有国内有2222家医院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，总有效家医院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，总有效率为率为86.186.1％，无大出血发生，初步证明该方案安全、％，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行有效和简便易行•20102010年专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓年专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2 h: UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注静脉滴注 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)•国内目前缺乏严格设计的国内目前缺乏严格设计的rt-PArt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100 mgrt-PA 50-100 mg持续静脉滴注，无需负荷量持续静脉滴注，无需负荷量50 mg50 mg和和100 mg100 mg哪个剂量哪个剂量更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论。
更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论需要进一步研究需要进一步研究•专家共识推荐专家共识推荐rt-PArt-PA用法：用法：5050～～100 mg100 mg持续静脉滴注持续静脉滴注2 2 h h 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)•专家共识：尽管尿激酶和专家共识：尽管尿激酶和rt-PArt-PA两种溶栓药物两种溶栓药物1212小时疗效小时疗效相当，但相当，但rt-PArt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PArt-PA方案 溶栓时间窗•肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。
肺重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险压的发生危险•在在APTEAPTE起病起病4848小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，有症状的有症状的APTEAPTE患者在患者在6 6～～1414天内行溶栓治疗仍有一定作用天内行溶栓治疗仍有一定作用 溶栓治疗过程中注意事项•溶栓前应常规检查、交待病情，签署知情同意书；溶栓前应常规检查、交待病情，签署知情同意书；•使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PArt-PA溶栓时是否溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用停用肝素无特殊要求，一般也不使用•溶栓使用溶栓使用rt-PArt-PA时，可在第一小时内泵入时，可在第一小时内泵入50 mg50 mg观察有无不观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg50 mg。
应在应在溶栓开始后每溶栓开始后每3030分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征观察患者的生命体征 溶栓治疗过程中注意事项•溶栓治疗结束后，应每溶栓治疗结束后，应每2 2～～4 h4 h测定测定APTTAPTT，当其水平低于基，当其水平低于基线值的线值的2 2倍倍( (或或<80<80秒秒) )时，开始规范的肝素治疗时，开始规范的肝素治疗•使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测每日两次，且不需监测APTTAPTT•普通肝素对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要普通肝普通肝素对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要普通肝素治疗先予素治疗先予20002000～～5000 IU5000 IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg静脉注射，继以静脉注射，继以18 IU/kg/h18 IU/kg/h维持根据维持根据APTTAPTT调整肝素剂量，调整肝素剂量，APTTAPTT的目标范的目标范围为基线对照值的围为基线对照值的1.51.5～～2.52.5倍 溶栓治疗过程中注意事项•溶栓结束后溶栓结束后24 h24 h除观察生命体征外，通常需行核素肺除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或灌注扫描或肺动脉造影或CTCT肺动脉造影等。
肺动脉造影等•使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林华法林与肝素并用通常在最常用的是华法林华法林与肝素并用通常在3 3～～5 d5 d以上，直到国际标准化比值以上，直到国际标准化比值(INR)(INR)达达2.02.0～～3.03.0即可停用即可停用肝素有些基因突变的患者，华法林肝素有些基因突变的患者，华法林S-S-对映体代谢减对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感必要时可应用维生素慢，对小剂量华法林极为敏感必要时可应用维生素K K予以纠正予以纠正 溶栓疗效观察指标•症状减轻，特别是呼吸困难好转症状减轻，特别是呼吸困难好转•呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽•动脉血气分析示动脉血气分析示PaOPaO2 2上升，上升，PaCOPaCO2 2回升，回升，PHPH下降，下降，•合并代谢性酸中毒者合并代谢性酸中毒者PHPH上升•心电图提示急性右室扩张好转，胸前导联心电图提示急性右室扩张好转，胸前导联T T波倒置加深，也可直立或不变波倒置加深，也可直立或不变•胸部胸部X X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。
线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善•超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等 疗效评价标准•治愈：症状消失，治愈：症状消失，V/QV/Q、、CTACTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失•显效：症状明显减轻，显效：症状明显减轻， V/QV/Q、、CTACTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7 7～～9 9个或缺损肺面积缩小个或缺损肺面积缩小7575％•好转：症状较前减轻，好转：症状较前减轻， V/QV/Q、、CTACTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1 1～～6 6个或缺损肺面积缩小个或缺损肺面积缩小5050％•无效：症状无明显变化，无效：症状无明显变化， V/QV/Q、、CTACTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化•恶化：症状加重，恶化：症状加重， V/QV/Q、、CTACTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。
或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。