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1、全科医学中的医患沟通技巧蔡祖祥电话：13600442401；6641Email: QQ : 624263010课件概要n几个关注要点n以病人为中心的理解n沟通技巧动机谈话n沟通技巧人际交流n社康医患沟通中的漏洞与防范n思考和总结关注要点之一n古希腊医学家希波克拉底：n医生有三大法宝：n一、语言一、语言n“那要医生做什么呢？那要医生做什么呢？”n“最好的医生其实就是病人本人最好的医生其实就是病人本人”n二、药物二、药物n三、手术刀三、手术刀n之所以把语言放在第一位，是因为医生的语言可以救之所以把语言放在第一位，是因为医生的语言可以救人，也可以杀人人，也可以杀人 关注要点之二n n福冈宣言-沟通的
2、重要性和必要性n1989-03-世界医学教育联合会世界医学教育联合会福冈宣言福冈宣言指出：指出： “ “所有医生必须学会交流和人际所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现技术不够一样，是无能力的表现” ”关注要点之三n澳大利亚全科之星1、沟通技巧与医患关系2、临床专业知识与技能3、人群健康与全科医学背景公卫5、机构和法律问题管理4、专业角色与伦理角色职业发展关注要点之四n医患沟通的重点在社区？n全科医师=守门人+开门人n全科医师的三大功能n全科诊疗n双向转诊n预防保健n社康医患沟通的重点？关注要点之五n“
3、为什么说社康服务的医疗争议投诉为什么说社康服务的医疗争议投诉80%以上可以用缺乏沟通来解释以上可以用缺乏沟通来解释 ？”n中国医师协会对各种医疗纠纷案进行调查，发现因医生技术原因引起的不到20%，80%缘于医生的服务态度、语言沟通和医德医风等问题。n而只要医生端正职业风尚，许多矛盾和纠纷是可以化解和避免的。n董教授医患沟通艺术“为什么说社康服务的医疗争议投诉为什么说社康服务的医疗争议投诉80%以上可以用缺乏沟通来解释以上可以用缺乏沟通来解释 ？”n一、从社康管理的角度一、从社康管理的角度-病人的安全和满意度n1）医患沟通不理想）医患沟通不理想-缺乏信任：缺乏信任：n2）就医秩序不规范合理：）就
4、医秩序不规范合理：-缺乏理性缺乏理性 n3）激励机制的欠缺：）激励机制的欠缺：-分配制度分配制度 n4）医院以药养医的困境始终不能摆脱：）医院以药养医的困境始终不能摆脱：n5）全科医师的有效规范化培训）全科医师的有效规范化培训-全科医师全科医师（GP）的职责：）的职责：“为什么说社康服务的医疗争议投诉为什么说社康服务的医疗争议投诉80%以上可以用缺乏沟通来解释以上可以用缺乏沟通来解释 ？”n二、沟通交流的重要性二、沟通交流的重要性n良好的沟通技巧是指可以促进一个人有效地和另一个人交流沟通的技巧。n以病人为中心的模式能更好的达到交流沟通的目标。 n“沟通是技术，不是态度”；不是你的态度好就表示沟
5、通好，没有好的沟通技术，也就没有交流与沟通。n沟通交流是临床重要的技术，它是一个系列的学习步骤，交流技巧的培训可以提高临床效果。“为什么说社康服务的医疗争议投诉为什么说社康服务的医疗争议投诉80%以上可以用缺乏沟通来解释以上可以用缺乏沟通来解释 ？”n三、重视沟通，学习沟通技巧三、重视沟通，学习沟通技巧n沟通交流是一门学问，而这正是我们教育的缺陷。 n沟通是临床重要的技术，它是一个系列的学习步骤，而且沟通技巧是可以被传授的。“为什么说社康服务的医疗争议投诉为什么说社康服务的医疗争议投诉80%以上可以用缺乏沟通来解释以上可以用缺乏沟通来解释 ？”n四、现状四、现状n 1、大多数医护人员不太会“说
6、话”，并不是他/她的态度不好（态度好不等于会沟通），因为会沟通、会说话是需要学习培训的。n 2、“病人-医生”的单一结构模式，即就医秩序对医患沟通的影响。向“前台-病人-医生”模式的转变也许是医患沟通的春天。n 3、还没有确立“以病人为中心”的就医思路，专科思维模式的影响较重。n 4、以前的就诊思维有待纠正（会看病看好病，不以创收为主要目的）n n5、几个不合理的说话方式举例：n不太愿意看着对方的眼睛说话n有他人在场时（特别是病人）和同事随意开玩笑；n我们往往可以很随意地、粗鲁地终断说话过程n很少有人愿意听对方将话说完，然后在仔细聆听的基础上给予回答n很少用肯定的语气，喜欢用否定的语气？n太多
7、的人喜欢不懂装懂，不愿意说“对不起，这个问题我不知道” 以病人为中心的理解n看病(see diease)看医生( see a doctor )n病人：Patientsick person 以病人为中心是全科医学的以病人为中心是全科医学的核心理念核心理念 n在探讨疾病的同时，医生注意发现患者在探讨疾病的同时，医生注意发现患者患病的过程患病的过程n把患者作为把患者作为“整体的人整体的人”去了解去了解n寻找防治疾病的共同点寻找防治疾病的共同点n预防疾病与健康促进相结合预防疾病与健康促进相结合n注意改善医患关系注意改善医患关系回头客？回头客？n治疗方式应从实际出发治疗方式应从实际出发澳洲学习医患沟通感
8、想n以人为本是澳洲最大的文化社会特点。n以病人为中心是澳大利亚医疗系统最大的服务特点。n沟通交流技能是澳大利亚全科医生最出色的服务技能。n需求决定服务。-循证学、反馈表n实用、适宜、高效。 n从自己做起，即使不能改变现实，但起码能改变自己。n病人教育无价的服务；授之于鱼，不如授之于渔 n全科医学服务：病人不动，疾病往来；医院服务：疾病不动，病人来往。以病人为中心的理解n以医生为中心n以病为中心n以利益利益为中心n以人为中心n“以人（自我/他人？）为本”以人为本-尊重和聆听尊重和聆听n当你学会尊重和聆听尊重和聆听，你就学会了说话，也就学会了良好的沟通，就能获得信任和满意。而社康的大多数医疗争议、
9、纠纷和投诉往往建立在不信任的基础上，所以正如整个社会大环境一样，我们普遍缺乏“信任”这种已成为“奢侈品”的美德或者作为人的基本素质。n简单理解，尊重（尊严）等于以人为本，以人简单理解，尊重（尊严）等于以人为本，以人为本等于良好沟通，良好沟通等于信任和满意，为本等于良好沟通，良好沟通等于信任和满意，满意等于避免纠纷。满意等于避免纠纷。 n满意度满意度体验体验沟通技巧动机谈话n动机谈话（motivational interviewing MI）n针对行为改变的交谈n广泛的适用性动机谈话n目前医患关系紧张，不对等，澳洲的医患关系好，为什么呢？医生的职业培训和沟通技能很重要。n说话是一门技术，是需要学
10、习的，很多没有培训的医生说话水平较差。什么是动机谈话?n动机谈话是以病人为中心的谈话技巧；n是一种合作式的、有目的的沟通方式，它特别地关注行为改变的语言。nMI是心理学中最有效的一种沟通技巧，主要是让病人多谈，病人的参与性非常的强，n这种方法最关注的是病人，是让病人自己决定改变行为。 动机谈话的核心技术：（R OARS）1.克制自己提建议的欲望Refrain from advice 2.采用开放的提问方式Open questions 3.肯定病人的优势Affirm strengths 4.对病人讲话做出反应Reflective statements5.归纳的方式Summaries开放的提问方式
11、n封闭的提问方式：已经对答案做出了规定，如n是，否n姓名，出生日期，地址n过去一星期喝多少杯酒n开放的提问方式：把怎样回答交给病人:n表示出好奇和尊重n能从答案中得到更多东西，包括病人的观点n请病人思考这些提问是开放式的还是封闭式的？n你准备吃这种药吗?n对吃这种药你是怎么想的?n改变你的饮食可能会有什么好处?n你是不是知道你需要改变你的饮食?n你准备怎么坚持监测你的血糖?n上个星期你测了几次血糖?n你想要戒烟吗?n对你的吸烟，你想要怎么做?肯定病人的优势n我们这样做，就能鼓励病人改变:n列举出病人的优点和优势n感谢他们，对他们表示尊重n把他们看成他们自己生活的专家对病人讲话做出反应n有目的地
12、倾听为什么要做反应?1.做反应可以让我们更集中精力，认真倾听2.做反应是一种确认，让病人感到我们在听他讲话3.可以核实我们是否正确地理解了病人的话4.病人可以明确或调整自己的理解5.做反应可以引导出进一步的讨论6.怎么做反应是很重要的 动机谈话精神反应要达到的目标目标行为熟练的 理想的医生说话的时间少于50%少于40%反应:提问比率至少1:1至少2:1% 复杂反应 (与简单反应相比) 大于40%大于50% 开放式提问 (与封闭式提问相比)大于50%大于70%归纳的方式n让病人知道你倾听了并理解了他说的话n让病人纠正任何错误的理解n选择性的归纳，可以用来让谈话向着改变的可能的方向发展动机谈话的总
13、结：n你怎样跟病人沟通，才能让病人发生变化；n病人出现阻抗，是你改变沟通策略的信号；n内心矛盾是行为改变的机会；n谈论改变的人更可能做出改变，因此要尽量让病人谈；n我们在引导谈话过程，帮助病人建立起他们自己对行为改变意义的认识，并培养他们自己的行为改变能力。 沟通技巧人际交流n良好的沟通技巧是指可以促进一个人有效地和另一个人交流沟通的技巧。以病人为中心的模式能更好的达到交流沟通的目标。 n“沟通是技术，不是态度”；不是你的态度好就表示沟通好，没有好的沟通技术，也就没有交流与沟通。n沟通是可以通过学习获得的。 沟通交流的主体n医生为中心交流的模式n医生主导谈话医生主导谈话n着重过往病史的记录着重
14、过往病史的记录n医生做关于治疗管理医生做关于治疗管理的决定，类似专家的决定，类似专家n医生的决策是高于病医生的决策是高于病人的人的n病人为中心的沟通模式n了解病人的经历和期了解病人的经历和期望望n了解整个病人了解整个病人n合作伙伴合作伙伴n健康提升健康提升n提高病人和医生之间提高病人和医生之间的关系的关系五个有效地交流沟通的法则：n1、确保有一个互动而不是一个直接的单向传达信息n2、降低不必要的不确定性（提高准确性）n3、需要计划和考虑效果（设计谈话内容及目的）n4、因人而异（灵活性）n5、沿着螺旋状的模式（逐步增加信息量） 沟通交流的核心内容：n1、倾听、倾听-克制自己提建议的欲望克制自己提
15、建议的欲望（而不要产生任何反应或者防备），如果陈述不够清晰就要求澄清和举例，没听清时要求重复（而不要不懂装懂）n2、采用开放的提问方式：、采用开放的提问方式：把怎样回答交给对方，表示出好奇和尊重、能从答案中得到更多东西，包括对方的观点、请对方思考 n3、肯定对方的优势：、肯定对方的优势：列举出病人的优点和优势n4、对讲话做出反应对讲话做出反应：在作出反应之前要仔细思考n5、归纳的方式、归纳的方式 尊敬并感谢对方为什么要学习沟通交流？n沟通交流是临床重要的技术n它是一个系列的学习步骤n经验是一个不太好的教授沟通技巧的老师n沟通技巧是可以被教授的n由交流技巧的培训所得到的改变是可以保持的n交流技巧
16、的培训可以提高临床效果社区卫生服务中的沟通交流n医医沟通n站内n站外-相对缺失n医患沟通n以病人为中心社康医患沟通中的漏洞与防范n药房、前台（登记）忙中出错n药房与前台是病人接触医疗系统的首道门坎n前台社区卫生服务新模式：n等边三角形前台、医生、患者n防范：防范：充分发挥前台、药房登记的功能n护士站高风险所在n减少输液量医护沟通n善于识别红色警戒信号n过敏史、特殊人群、相面术n护士的出路社康服务沟通细节讨论1n正视社康服务中的冷漠现象n不要以冷漠/漠视对待陌生人/病人的笑脸和打招呼。（人多、受骗）n熟人社会熟人社会“中国人顽强拒绝对陌生人微笑”n对“你好”的回答：“什么事”“干什么”n药房发药
17、给谁发药？（水泥台/病人？）社康服务沟通细节讨论2n养成说这些话的习惯：“不好意思”，“谢谢”，“对不起”，“我不知道”，“稍等，我帮你问问”n因特殊情况让病人等待时、电脑故障时。n转诊单的有效使用时间？n小孩几岁出牙？nXX医生在吗？nXX药物要吃多久？社康服务沟通细节讨论3n了解你最不愿看的病人n插队的病人“我小孩病的很重”，“发烧39度”n急诊优先制度的落实n对自己健康不太关注的病人因工作拖延病情的病人n要求你如何开处方的病人n全身是病的病人超过4个以上的主诉n神经官能症病人n你最愿意看的病人？社康服务沟通细节讨论4n正视职业道德和责任心n你了解病人去到医院、专科等其他医生后的情况吗？n
18、你了解病人的真正需求吗？n有些病人真的需要转诊吗？n眼内异物n转诊的风险性！n你习惯请其他医生会诊吗？n你知道今天哪个全科医师、检验师、理疗师、妇科医生休息吗？医医沟通社康服务沟通细节讨论5n你做到了连续性服务吗？-思考n有要求病人来复诊吗？n转诊的病人有没有主动采取跟踪措施？n复杂病情的病人有交接吗？n正确看待社区医生首诊负责制n有慢病的管理计划/路径吗？Care plann“为病人申请出租车优惠”的启示综合性服务n失业/找工作、焦虑、高温天气的全科因素对病情的影响几点思考n重视沟通，学习沟通技巧n沟通是一门学问，这是我们教育的缺陷。 沟通是临床重要的技术，它是一个系列的学习步骤，而且沟通技
19、巧是可以被传授的。n沟通的三个黄金法则莫塔n倾听n用病人的名字称呼病人n采用适当的方式触摸病人 n沟通的三个黄金法则改良n倾听倾听n任何建议务必准确、清晰-换位思考换位思考n提供最合理的建议-循证思维循证思维n我们注意到目前国内所有的培训课程和培训设计都是围绕着如何开展公共卫生服务展开的，如社区卫生保健、社区预防和社区康复以及健康教育等内容，而对全科医生的诊治的核心技能以及医患沟通技巧有所忽略或者假定已经掌握。n鸿观社康学习型团队的体会n团队的理解n学习型的理解n“一个中国人是一条龙，三个中国人是三条虫”的原因总结：n沟通技巧最重要的方法n关心别人最棒的作法n体现尊严、尊重的核心思想n认真倾听！认真倾听！ 有什么问题？
