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1、心房颤动诊治中国专家建议心房颤动诊治中国专家建议2011心房颤动（房颤）的临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示P 波消失，代之以f 波，RR 间距绝对不等。房颤患者出血风险评估高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因同时也是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因素。出血并发症最常出现在治疗前个月内，严素。出血并发症最常出现在治疗前个月内，严重出血的独立危险因素有：年龄重出血的独立危险因素有：年龄 岁、脑卒岁、脑卒中史、消化道出血史、肾功能不全（血肌酐中史、消化道出血史、肾功能不全（血肌酐 . .molmolL
2、L）和严重贫血（红细胞压积）和严重贫血（红细胞压积 ） 。无危险因素的患者（低危）个月内大出血。无危险因素的患者（低危）个月内大出血的发生率为的发生率为 ，而危险因素，而危险因素 的高危患者出的高危患者出血发生率为血发生率为 。 年年年年ESC ESC 的房颤治疗指南推荐应用的房颤治疗指南推荐应用的房颤治疗指南推荐应用的房颤治疗指南推荐应用HASHAS BLEDBLED评评评评分对房颤患者进行出血风险评估：分对房颤患者进行出血风险评估：分对房颤患者进行出血风险评估：分对房颤患者进行出血风险评估：高血压（收缩压高血压（收缩压 mm Hg mm Hg） 分，分，肝功异常（肝酶肝功异常（肝酶 倍、胆
3、红素倍、胆红素 倍以上）倍以上） 、肾功能异常、肾功能异常（肌酐（肌酐 mol molL L）各）各 分，分，脑卒中史脑卒中史 分，分，出血史（先前出血、出血体质、贫血等）分，出血史（先前出血、出血体质、贫血等）分，不稳定不稳定INRINR（过高或不稳定，不达标占（过高或不稳定，不达标占 ） 分，分， 岁以上分，岁以上分，药物（抗血小板药物联用，或服用非甾类抗炎药）或酗酒药物（抗血小板药物联用，或服用非甾类抗炎药）或酗酒各分；各分；总计总计 分，分， 分为出血高危患者。分为出血高危患者。老年人房颤的治疗房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括心室率与节律控制（药物及非药物）
4、及抗栓治疗。其中心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。心室率和节律控制的药物治疗（一）慢心室率房颤（心室率（一）慢心室率房颤（心室率 次次min） 房颤合并慢心室率患者并有症状时，非紧急情况可口服茶碱缓释片治疗。 紧急情况下可给阿托品. . mg 静脉注射；或异丙肾上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用） mg 溶于 葡萄糖溶液 ml 缓慢静脉滴注，同时准备安装临时起搏器。（二）快心室率房颤（心室率（二）快心室率房颤（心室率 次次min）除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外，其他类型房颤的心室率与节律控制药物治疗如下。. .心室率控制心室率控制心室率控制心室率控制：症状轻微的老年房颤患
5、者首选心：症状轻微的老年房颤患者首选心室率控制。室率控制。 常用的心室率控制药物有常用的心室率控制药物有 受体阻滞剂、非二受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗（氢吡啶类钙离子拮抗（NDHPCCBNDHPCCB）、洋地黄类）、洋地黄类药物及胺碘酮等（见表药物及胺碘酮等（见表1 1、2 2） 受体阻滞剂受体阻滞剂是无禁忌证患者的首选药物；是无禁忌证患者的首选药物； NDHPCCB NDHPCCB是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者的首选；的首选； 洋地黄类洋地黄类适用于心衰或低血压的患者；适用于心衰或低血压的患者； 胺碘酮胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的心室率可用于严重左心
6、功能不全患者的心室率控制，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效控制，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时。时。 静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用于长期地维持治疗。用药剂量建议个体化，避免于长期地维持治疗。用药剂量建议个体化，避免发生心动过缓发生心动过缓血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的建议：建议：建议：建议：（）（） 目标心室率目标心室率 次次min min ，达标后症，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的
7、控制，将状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，将心室率目标下调至心室率目标下调至 次次min min ；（）无预激综合征的房颤患者，无应用（）无预激综合征的房颤患者，无应用 受体受体阻滞剂或阻滞剂或NDHPNDHP CCB CCB 禁忌证（见表禁忌证（见表2 2 ） ，可给静，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率；房颤伴脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率；房颤伴心衰或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷心衰或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷C C 或胺碘酮控制心室率；失代偿性心衰患者慎用或胺碘酮控制心室率；失代偿性心衰患者慎用 受体阻滞剂；有心衰的房颤患者不主张应用受体阻滞剂；有心衰
8、的房颤患者不主张应用NDHPNDHP CCB CCB ；（）预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺（）预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺碘酮或普罗帕酮；禁用洋地黄类、碘酮或普罗帕酮；禁用洋地黄类、NDHPNDHP CCBCCB和和 受体阻滞剂。受体阻滞剂。急性期静脉给药后多需口服药物长期维持。长期心室率控制的建议长期心室率控制的建议： （） 受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选； （）合并心衰的患者可服用地高辛及受体阻滞剂； （）心室率控制不满意的患者可用地高辛与受体阻滞剂和（或）NDHPCCB 联合治疗，用药剂量根据心室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测心室率、血压及心功能变化； （
9、）地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制； （）预激伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮进行心室率控制； （）胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者。.快速房颤的药物复律：快速房颤的药物复律： h h 内新发房颤前增加的转复流程，见图内新发房颤前增加的转复流程，见图 。对心室率过快致心衰加重、心绞痛加重或血流动力学不稳对心室率过快致心衰加重、心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者需尽快电复律。定的患者需尽快电复律。持续性房颤患者在心室率控制后仍有症状或患者期望转复持续性房颤患者在心室率控制后仍有症状或患者期望转复窦性心律者可考虑复律治疗。窦性心律者可考虑复律治疗。复律时应进行充分的心
10、室率控制。复律时应进行充分的心室率控制。鉴于房颤很容易复发，因此在复律治疗前应仔细评估转复鉴于房颤很容易复发，因此在复律治疗前应仔细评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比。窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比。药物复律的成功率低于电复律。常用的房颤复律药物有胺药物复律的成功率低于电复律。常用的房颤复律药物有胺碘酮、普罗帕酮和伊布列特，其适应证与禁忌证见表碘酮、普罗帕酮和伊布列特，其适应证与禁忌证见表3 3。药物转复建议：药物转复建议：药物转复建议：药物转复建议： （）转复前血电解质和（）转复前血电解质和QTc QTc 间期必须在正常间期必须在正常范围，转复前后
11、需心电监护观察用药过程中可能范围，转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性停搏或房室结阻滞等；窦性停搏或房室结阻滞等； （）无器质性心脏病的房颤可静脉注射普罗（）无器质性心脏病的房颤可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复；帕酮或伊布列特转复； （）器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮（）器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复转复 ； （）器质性心脏病的房颤患者在无低血压或（）器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心衰时还可用伊布利特转复；充血性心衰时还可用伊布利特转复； （）预激并发房颤且血流动力学稳定的患者（）
12、预激并发房颤且血流动力学稳定的患者首选首选胺碘酮，还可酌情选用普罗帕酮或伊布利特胺碘酮，还可酌情选用普罗帕酮或伊布利特静脉注射转复。静脉注射转复。.维持窦律的长期治疗：维持窦律的长期治疗：长期维持窦律的主要目的是为缓解房颤相关症状，减慢病程进展。常用的维持窦律药物有受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮及索他洛尔，其适应证与禁忌证详见表4。不同基础心脏病及心功能状态的老年房颤患者用药建议见表5维持窦律的长期治疗建议： （）发作减少即为治疗有效； （）一种药物无效可换用其他药物； （）抗心律失常药物的促心律失常作用多见； （）药物安全性比有效性更重要； （）症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用
13、抗心律失常药物； （）建议永久性房颤患者停用节律控制药物； （）除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房（）除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外，颤外， 受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效；受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效； （）普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的（）普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发，避免用于冠心病或心衰患者；房颤患者复发，避免用于冠心病或心衰患者； （）胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮（）胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效，一般用于其他药物治疗无效和索他洛尔更有效，一般用于其他药物治疗无效或禁忌时。或禁忌时。 （ ）索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱
14、，）索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱，其致心律失常作用主要原因是其致心律失常作用主要原因是QT QT 间期延长和心动间期延长和心动过缓。过缓。二、非药物心室率和节律控制治疗二、非药物心室率和节律控制治疗（一）房颤电复律：（一）房颤电复律：（一）房颤电复律：（一）房颤电复律：采用直流同步电复律，能量在采用直流同步电复律，能量在 J J ，可重复进行。电，可重复进行。电复律前后的抗凝治疗详见下节。复律前后的抗凝治疗详见下节。电复律适应证电复律适应证： （）房颤病史年内，心脏无显著扩大；（）房颤病史年内，心脏无显著扩大； （）甲状腺功能亢进、肺炎、肺梗死等病因或诱因已控制或去除，（）甲状腺功能亢进、肺
15、炎、肺梗死等病因或诱因已控制或去除，但房颤仍持续；但房颤仍持续； （）有反复栓塞病史，但距最近（）有反复栓塞病史，但距最近 次栓塞事件已超过次栓塞事件已超过 个月；个月； （）房颤引起或加重心衰和（或）心绞痛，药物难以控制或由于（）房颤引起或加重心衰和（或）心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者。心室率快而感到明显心慌、焦虑者。电复律禁忌证电复律禁忌证： （）洋地黄过量；（）洋地黄过量； （）电解质紊乱，特别是低钾血症；（）电解质紊乱，特别是低钾血症； （）（） 伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者；伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者； （）（） 个月内有栓塞史者；
16、个月内有栓塞史者； （）甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急（）甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染；性感染； （）心房血栓。（）心房血栓。（二）房颤的心脏起搏治疗适应证适应证适应证适应证： （）阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏、（）阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏、窦性心动过缓或窦房传导阻滞，即所谓的快慢综合征，症窦性心动过缓或窦房传导阻滞，即所谓的快慢综合征，症状性的窦性停搏状性的窦性停搏R R R R 间期大于间期大于 s s ； （）持续性房颤伴慢心室率（长（）持续性房颤伴慢心室率（长R R R R 间期）间期） ，并且患，并且患者
17、有慢心室率所引起的乏力、胸闷、气短或黑蒙等症状；者有慢心室率所引起的乏力、胸闷、气短或黑蒙等症状； （）顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复（）顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后，需要应用胺碘酮或索它洛尔等抗心律失常药物维持律后，需要应用胺碘酮或索它洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律，但在治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失窦性心律，但在治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状；常伴明显症状； （）持续性房颤伴心功能不全患者需要应用对房室结（）持续性房颤伴心功能不全患者需要应用对房室结有抑制作用的药物（如有抑制作用的药物（如 受体阻滞剂、地高辛）治疗，而受体阻滞剂、地高
18、辛）治疗，而在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者。在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者。禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证：（）心房血栓；（）心房血栓；（ ）出血性疾病活动期；）出血性疾病活动期；（）慢性消耗性疾病晚期预期寿命不超过（）慢性消耗性疾病晚期预期寿命不超过 年。年。起搏器类型的选择起搏器类型的选择： 1. 1.慢性持续性房颤选择单腔起搏器。慢性持续性房颤选择单腔起搏器。 2. 2.阵发性房颤应选择双腔起搏器，如果条件允许，可考阵发性房颤应选择双腔起搏器，如果条件允许，可考虑选择具有抗房颤功能的起搏器。虑选择具有抗房颤功能的起搏器。 3. 3.房颤合并心衰，心脏扩大，左室射血分数房颤合并心衰，
19、心脏扩大，左室射血分数 ，QRS QRS ms ms 的患者可考虑选择房室结消融加三的患者可考虑选择房室结消融加三腔起搏器（腔起搏器（CRTCRT）置入。如房颤合并心衰且有猝死风险的）置入。如房颤合并心衰且有猝死风险的患者可考虑三腔起搏器加患者可考虑三腔起搏器加ICD ICD ，即，即CRTCRT D D 。（三）房颤射频消融（三）房颤射频消融适应证：适应证：适应证：适应证： （）阵发性房颤，心电图表现为典型的频发房早、短阵房速、房（）阵发性房颤，心电图表现为典型的频发房早、短阵房速、房扑、房颤，并反复发作、症状明显，种以上的抗心律失常药物治疗扑、房颤，并反复发作、症状明显，种以上的抗心律失常
20、药物治疗无效；无效； （）持续性房颤有成功转律史，在房颤转律前后有阵发性房颤史；（）持续性房颤有成功转律史，在房颤转律前后有阵发性房颤史； （ ）年龄小于）年龄小于 岁；岁； （ ）排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗死等器质）排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗死等器质性心脏病，排除其他原因引起的房颤，如甲状腺功能亢进、酒精或药性心脏病，排除其他原因引起的房颤，如甲状腺功能亢进、酒精或药物中毒等；物中毒等； （）阵发性房颤合并高血压、高血压心脏病和冠心病心绞痛患者，（）阵发性房颤合并高血压、高血压心脏病和冠心病心绞痛患者，在高血压和心绞痛得到控制后也是射频消融的指征；在高血压
21、和心绞痛得到控制后也是射频消融的指征； （）预激综合征合并房颤患者可进行旁道消融；（）预激综合征合并房颤患者可进行旁道消融； （）快（）快 慢综合征合并房颤患者可选择安装起搏器加药物治疗或行慢综合征合并房颤患者可选择安装起搏器加药物治疗或行房颤消融治疗；房颤消融治疗； （）特发性房颤患者即房颤阵发和（或）持续发作，药物治疗无（）特发性房颤患者即房颤阵发和（或）持续发作，药物治疗无效或不能接受或不愿意进行药物治疗的可选择房颤消融治疗。效或不能接受或不愿意进行药物治疗的可选择房颤消融治疗。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：（）绝对禁忌证：左心房血栓；（）绝对禁忌证：左心房血栓；（）（） 相对禁忌证：
22、出血性疾病活动期，穿刺部位或全身性感染，脏相对禁忌证：出血性疾病活动期，穿刺部位或全身性感染，脏器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期。器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期。（四）房颤外科手术目前房颤外科手术治疗最为常用的是改良迷宫手术和微创消融手术两种。直视下消融手术效果更好，缺点是需要开胸，如果在其他开心手术治疗的同时进行射频消融治疗是较好的选择。三、老年房颤患者的抗栓治疗三、老年房颤患者的抗栓治疗（一）房颤患者抗栓治疗方法的选择见表6 。老年房颤患者应根据卒中风险分层和出血风险分层权衡利弊选择抗栓治疗方案，口服华法林时本建议推荐目标年龄 岁INR. . ，年龄 岁. . （INR 正常值. .）。（二
23、）华法林的起始用药方法和注意事项（二）华法林的起始用药方法和注意事项 . .华法林每日片（华法林每日片（. . 或或. . mg mg片），片），起效时间起效时间 d d ， d d 血浓度达峰；血浓度达峰； . .用药前测定基础用药前测定基础INR INR 值，用药后第值，用药后第 、 、天复查，根据天复查，根据INR INR 调整华法林剂量，若连续调整华法林剂量，若连续次次INR INR 达达. . . .（年龄（年龄 岁，岁，. . . . ） ，可每周测定，可每周测定 次，稳定次，稳定 周周后可每月测后可每月测 次；次； . .华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影华法林疗效受到多种药
24、物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访，密切观察患者出血副作响，必须坚持长期随访，密切观察患者出血副作用，定期监测用，定期监测INR INR 并调整用药剂量；并调整用药剂量； . .有条件者，年龄有条件者，年龄 岁房颤患者首次服用岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察。华法林最好住院观察。（三）转复窦性心律期间的抗凝治疗复律前的抗凝治疗：复律前的抗凝治疗： （）房颤持续（）房颤持续 h h ，血流动力学不稳定（心绞痛、，血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿）或因患者要求需紧急复律者，心肌梗死、休克、肺水肿）或因患者要求需紧急复律者，复律前应给予静脉普通肝素或低分子肝素，用药期间行复复
25、律前应给予静脉普通肝素或低分子肝素，用药期间行复律治疗；律治疗； （）房颤持续时间（）房颤持续时间 h h ，可静脉普通肝素负荷量，可静脉普通肝素负荷量 U Ukg kg 后以后以U Ukg kg 维持（或低分子肝素按体质维持（或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药），同时行复律治疗；量静脉或皮下给药），同时行复律治疗； （）房颤持续时间（）房颤持续时间 h h 或持续时间不详、拟择期或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物周，行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物周，然后行复律治疗；然后行复律治疗； （）房颤持续（）房颤持续 h h 或持续时间不详、拟择期行药
26、或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝及复律同上述（），超声提示心未发现心房血栓，抗凝及复律同上述（），超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝及复律同上述（）房或心耳有血栓者，抗凝及复律同上述（） 。复律后的抗凝治疗： 复律后开始口服华法林，并持续复律后开始口服华法林，并持续 周，复律前周，复律前应用肝素类药物者在应用肝素类药物者在INR INR 达达. . 时停用肝素类药时停用肝素类药物。物。以下患者应长期口服抗凝药物：以下患者应长期口服抗凝药物： 1. 1.脑卒中高危（脑卒中高危（CHADSCHADS 评分评分 分）分） ； 2. 2.复律前抗凝治疗复律前抗凝治疗 周后经食管超声复查血栓周后经食管超声复查血栓仍未消失。仍未消失。华法林用法及目标华法林用法及目标INR INR 同上。同上。谢谢
