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1、类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎 RA是以累及周围关节为主的是以累及周围关节为主的多系多系统性炎症性统性炎症性的自身免疫疾病。的自身免疫疾病。其特征性的症状为对称性周围性其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。变呈持续、反复发作过程。主要病理改变为：滑膜炎、滑膜主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。形成。 流行病学流行病学类风湿关湿关节炎几乎炎几乎见于所有的种族于所有的种族和民族和
2、民族在多数人群中，在多数人群中，类风湿关湿关节炎的患炎的患病率病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的我国的发病率病率为0.32-0.36%0.32-0.36% RARA可以可以发生在任何年生在任何年龄，但，但发病病高峰在高峰在35-5035-50岁岁女性与男性患本病的比例女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1病因病因1.1.遗传倾向：向：RARA家族及同卵双胞胎中的家族及同卵双胞胎中的发病率病率约15%15%； RARA与人与人类白白细胞抗原（胞抗原（HLAHLA）表型相关，）表型相关，如如HLAHLADRDR4 4阳性。阳性。2.2.感染因子：微生物感染：感染因子：微生物感染
3、：细菌感染菌感染诱发的反的反应性关性关节炎有炎有时酷似酷似类风湿关湿关节炎；炎；EBEB病毒的病毒的VCAVCA抗原与免疫球蛋白抗原与免疫球蛋白FcFc段有交叉反段有交叉反应性，可能与性，可能与类风湿关湿关节炎的炎的发病有关；另外，在病有关；另外，在类风湿关湿关节炎炎的滑膜的滑膜组织中中检测到含有逆到含有逆转录病毒的病毒的GAGGAG蛋白。蛋白。3.3.内分泌因素：内分泌因素：类风湿关湿关节炎在女性炎在女性发病率高于男病率高于男性，妊娠期病情减性，妊娠期病情减轻，而，而产后又加重，后又加重，这提示各提示各种性激素种性激素对其病情有影响。另外，有研究其病情有影响。另外，有研究显示示类风湿关湿关节
4、炎的下丘炎的下丘脑垂体垂体肾上腺皮上腺皮质轴的功的功能低下，能低下，应激反激反应性性迟钝。4.4.免疫学异常。免疫学异常。发病机制病机制1 1、抗原、抗原进入人体入人体 与巨与巨细胞膜上的胞膜上的2 2类组织 相容性复合物相容性复合物结合成复合物。合成复合物。2 2、T T细胞胞识别 辅助性助性T T细胞活化，分泌胞活化，分泌细胞因胞因子子TNF-a.IL-1TNF-a.IL-1，6 6，8 8等。等。3 3、使、使B B细胞活化胞活化为浆细胞而分泌大量胞而分泌大量IgG(IgG(含含类风湿因子，抗体湿因子，抗体) )，TNF-a,IL-1TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎等，引起滑膜的炎症
5、反症反应，并，并导致骨关致骨关节的破坏，的破坏，IL-1IL-1是引起是引起RARA的的全身症状及全身症状及CRP CRP 和和ESRESR增快的主要因素。增快的主要因素。 Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞细胞因子：细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎 病理改病理改变v关关节滑膜炎滑膜炎(synovitis)(synovitis)：基本病理改基本病理改变急性期：急性期：渗出性和血管浸
6、渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充性，滑膜下小血管充血，内皮血，内皮细胞胞肿胀，细胞胞间隙增大，隙增大，间质水水肿和中性粒和中性粒细胞浸胞浸润。慢性期：慢性期：滑膜增生肥厚形成滑膜增生肥厚形成绒毛毛状突起，突向关状突起，突向关节腔内或侵入到腔内或侵入到软骨和骨和软骨下的骨骨下的骨质，类似似肿瘤的浸瘤的浸润性生性生长，造成关，造成关节破坏、畸形及功能破坏、畸形及功能障碍。障碍。血管炎血管炎可以可以发生在关生在关节外的任何外的任何组织，常累及中小，常累及中小动脉或静脉，管壁有淋巴脉或静脉，管壁有淋巴细胞浸胞浸润、纤维素沉着、素沉着、内膜增生、内膜增生、导致血管腔的狭窄或堵塞。致血管腔的狭窄或堵塞。
7、类风湿结节类风湿结节是血管炎的一种表是血管炎的一种表现，中心，中心为纤维素素样坏死坏死组织，外被以肉芽，外被以肉芽组织，其，其间有大量的淋巴有大量的淋巴细胞和胞和浆细胞胞中医认识中医认识属于属于“痹病痹病”范畴，或改称范畴，或改称“尪尪痹痹”，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。变形等症状的一种疾病。病因：气血虚弱，肝肾亏损，感受风寒病因：气血虚弱，肝肾亏损，
8、感受风寒湿邪。湿邪。病机：基本病机是素体本虚，气血不足，病机：基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿邪痹阻经络，流注肝肾亏损，风寒湿邪痹阻经络，流注关节。关节。传变：若久痹不已，可内舍于脏腑，传变：若久痹不已，可内舍于脏腑，而肝肾脾三脏受损，使脏腑气血阴阳而肝肾脾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏；风寒湿郁久化热，形成风随之而亏；风寒湿郁久化热，形成风湿热痹。湿热痹。病性：本虚标实病性：本虚标实病位：骨、关节、筋脉、肌肉。病位：骨、关节、筋脉、肌肉。 关关 节节 表表 现现二二. .临临 床床 表表 现现 晨僵晨僵 morning stiffness痛与压痛痛与压痛关节肿关节肿关节畸形关
9、节畸形功能障碍功能障碍 晨晨 僵僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；关节痛与压痛关节痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位最常出现的部位: 手关节如手关节如腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性，但时轻时重，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着关节肿关节肿原因：原因：对称性对称性
10、形状：梭形形状：梭形关节腔积液关节腔积液关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚图图关节畸形关节畸形尺侧偏斜尺侧偏斜屈曲畸形屈曲畸形天鹅颈畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形钮孔花畸形其它畸形其它畸形原因：原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛、关节周围肌肉的萎缩、痉挛图片图片美国风湿病学会将影响生活的程度分为四级美国风湿病学会将影响生活的程度分为四级 I I级级 照常日常生活和各项工作照常日常生活和各项工作 级级 进行一般
11、的日常生活和某种职业，有些进行一般的日常生活和某种职业，有些 活动受限活动受限 级级 进行一般的日常生活，参与某种职业进行一般的日常生活，参与某种职业或其他项目的活动受限或其他项目的活动受限级级 日常生活的自理和参与工作的能力均日常生活的自理和参与工作的能力均受限受限 RA的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、类风湿结节、类风湿结
12、节3、类风湿血管炎、类风湿血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、干燥综合征及其他表现、干燥综合征及其他表现关关节节外外表表现现 类风湿湿结节( (rheumatoid nodule) )是本病是本病较特异的皮肤表特异的皮肤表现，出，出现在在20-20-30%30%患者患者多位于关多位于关节隆突部及受隆突部及受压部位的皮下部位的皮下大小不一、大小不一、质硬、无硬、无压痛、痛、对称性分布称性分布结节中心中心为纤维素素样坏死坏死组织，周，周围上上皮皮样细胞浸胞浸润，排列成，排列成环状，外被以状，外被以肉芽肉芽组织提示本病的活提示本病的活动图片图片类风湿血管炎类风湿血管炎典型的病
13、理改变为坏死性血管炎部位： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎其他其他干燥综合症：干燥综合症：3040病人出现，表现病人出现，表现为口干为口干 眼干、肾小管酸中毒眼干、肾小管酸中毒贫血：贫血：小细胞低色素性小细胞低色素性 原因：疾病本身原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（弗尔他（Felty）综合症：）综合症：RA伴有脾大、伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。小板减少。肾脏损害：肾脏损害：肾淀粉样变性肾淀粉样
14、变性实验室及其他检查血常规：血常规：轻至中度贫血轻至中度贫血血沉血沉(ESR)：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标观察滑膜炎症和疾病活动性的指标C反应蛋白反应蛋白(CRP)：炎症急性期蛋白，活动标志炎症急性期蛋白，活动标志免疫复合物和补体：免疫复合物和补体：70%出现各类免疫复合物出现各类免疫复合物类风湿因子类风湿因子(RF)：70%IgM型型RF阳性阳性关节滑液检查：关节滑液检查：正常不超过正常不超过3.5ml关节关节X线检查：线检查：手指、腕关节手指、腕关节X摄片最有价值摄片最有价值影像学检查X线线：不适合早期诊断，晚期可作为金：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准标准CT：对骨皮质的完整性关节
15、间隙比：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理线更理想想高分辨高分辨CT ：提高：提高CT空间分辨率，空间分辨率， 有助于显示病变细微结构有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助：对滑膜炎诊断有帮助关节病变关节病变X线检查分线检查分4期期 I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀胀 II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏） III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变期：关节面出现虫蚀样破坏性改变IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。和骨性强直。诊断及鉴别诊断参照美国风湿病学会（参
16、照美国风湿病学会（ARA）1987年修订年修订的诊断标准的诊断标准 1987年年ARA修订的修订的RA诊断标准诊断标准1、晨僵晨僵: 至少至少1小时小时 (6周周)2、多关节炎、多关节炎: 全身关节区中全身关节区中3个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液 (6周周) 3、手关节炎、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 (6周周)4、对称性关节炎、对称性关节炎(6周周)5、皮下结节、皮下结节6、 X线线: 手和腕关节的手和腕关节的X线改变线改变7、类风湿因子、类风湿因子: 类风湿因子阳性类风湿因子阳性(该滴度在正常该滴度在正常 的阳性的阳性 率率 5%)。*
17、 具备具备4条或条或4条以上条以上诊断的敏感性诊断的敏感性94%，特异性，特异性89%鉴别诊断 1 1、风湿性关节炎：、风湿性关节炎： （1）多见于青少年；）多见于青少年； （2）关节侵犯多是大关节，游走性红肿热痛，很少出现关节畸形；）关节侵犯多是大关节，游走性红肿热痛，很少出现关节畸形； （3）还表现在发热、咽痛、皮下结节、环形红斑、舞蹈病等；）还表现在发热、咽痛、皮下结节、环形红斑、舞蹈病等； （4）抗链球菌溶血素）抗链球菌溶血素“O”滴度的升高、滴度的升高、RF阴性；阴性； （5）X线检查无骨侵蚀线检查无骨侵蚀。 2 2、骨性关节炎：、骨性关节炎： （1）多发生在老年人，可有关节肿胀和疼
18、痛，疼痛活动时加重，休息）多发生在老年人，可有关节肿胀和疼痛，疼痛活动时加重，休息时缓解；时缓解； （2）有时出现晨僵，一般不超过）有时出现晨僵，一般不超过30min; （3）多侵犯膝、髋等负重关节和脊柱。手关节侵犯时多发生在远端指）多侵犯膝、髋等负重关节和脊柱。手关节侵犯时多发生在远端指间关节；间关节； （4）血沉正常，类风湿因子阴性；）血沉正常，类风湿因子阴性； （5）X线检查可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边线检查可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨和囊性变。缘性骨和囊性变。3 3、强直性脊柱炎：、强直性脊柱炎： （1）本病主要侵犯脊住，但也可侵犯周围关节
19、。过去认为本病是类风湿关节）本病主要侵犯脊住，但也可侵犯周围关节。过去认为本病是类风湿关节炎的中心型或称为类风湿脊柱炎。现在认为它与类风湿关节炎有许多不同点，炎的中心型或称为类风湿脊柱炎。现在认为它与类风湿关节炎有许多不同点，是一个独立的疾病。是一个独立的疾病。 （2）有明显的家族聚集性，与遗传基因有关，）有明显的家族聚集性，与遗传基因有关，90%95%的患者的患者HLAB27阳性。阳性。 （3）血清）血清RF阴性。阴性。 （4）类风湿结节少见。）类风湿结节少见。 （5）主要侵犯骶髂关节及脊柱，出现椎间韧带钙化，最终导致竹节样变。）主要侵犯骶髂关节及脊柱，出现椎间韧带钙化，最终导致竹节样变。
20、（6）手足关节极少受累。）手足关节极少受累。 （7）如四肢关节受累，半数以上患者为非对称性，且多发生在下肢。）如四肢关节受累，半数以上患者为非对称性，且多发生在下肢。 4 4、系统性红斑狼疮：、系统性红斑狼疮： （1）早期可出现双手关节炎，软组织炎症和肌炎可导致肌腱移位造成手关节）早期可出现双手关节炎，软组织炎症和肌炎可导致肌腱移位造成手关节畸形，酷似类风湿关节炎，很难与畸形，酷似类风湿关节炎，很难与RA鉴别；鉴别； （2）系统性红斑狼疮多为女性；）系统性红斑狼疮多为女性； （3）有面部红斑及内脏损害；）有面部红斑及内脏损害； （4）有蛋白尿；）有蛋白尿； （5）抗核抗体和抗）抗核抗体和抗ds
21、DNA抗体阳性，血清补体降低；抗体阳性，血清补体降低； （6）关节）关节X线检查一般无关节侵蚀性改变。线检查一般无关节侵蚀性改变。5 5、痛风性关节炎：、痛风性关节炎：表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀，僵硬及畸形，高尿酸，表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀，僵硬及畸形，高尿酸，痛风石。痛风石。RARA活活动性判断性判断晨僵持晨僵持续续的的时间时间关关节节疼痛和疼痛和肿胀肿胀的程度的程度压压痛和痛和肿胀肿胀的关的关节节数数关关节节功能限制程度功能限制程度急性炎症指急性炎症指标标血沉血沉或或反反应蛋白蛋白疲疲劳劳的的严严重性重性v减减轻或消除患者的症状或消除患者的症状v控制疾病的控制疾病的发展，防止
22、和减少关展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关骨的破坏，保持受累关节的功能的功能v促促进已破坏的关已破坏的关节骨的修复并改善骨的修复并改善其功能其功能三三. .治治 疗疗(一、中医治疗)活动期：活动期：多以邪多以邪实为主，邪主，邪实有寒，有寒，热之不同治之不同治疗应以以以以驱邪邪为主。主。 1.1.风寒湿阻型寒湿阻型证候特点：关候特点：关节肿胀疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒则痛痛剧治法：疏治法：疏风散寒、祛湿通散寒、祛湿通络方方剂：蠲痹：蠲痹汤加减加减2.2.湿湿热痹阻型痹阻型证候特点：关候特点：关节红肿、热痛、晨僵、活痛、晨僵、活动受限受限治法：清治法：清热通通络、祛、
23、祛风胜湿湿方方剂：大秦艽：大秦艽汤加减加减缓解期：缓解期：多以正虚邪恋或虚多以正虚邪恋或虚实夹杂为主，治以扶正主，治以扶正驱邪邪1 1、痰瘀互、痰瘀互结型型证候特点：关候特点：关节肌肉刺痛肌肉刺痛肿胀，僵硬，僵硬变形，屈伸不形，屈伸不利，利，治法：活血化瘀，祛痰通治法：活血化瘀，祛痰通络。方方剂：身痛逐瘀：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。合指迷茯苓丸加减。2 2、肾虚寒凝型虚寒凝型证候特点：关候特点：关节冷痛而冷痛而肿，屈伸不利、晨僵、天气，屈伸不利、晨僵、天气寒泠寒泠时加重。加重。治法：祛治法：祛风散寒，除湿散寒，除湿补肾方方剂：独活寄生：独活寄生汤加减加减3 3、肝、肝肾阴虚型阴虚型证候特点：
24、病久关候特点：病久关节肿痛、酸痛或局部灼痛、酸痛或局部灼热疼痛，疼痛，屈伸不利。屈伸不利。治法：滋阴清治法：滋阴清热方方剂：左：左归丸加减丸加减4 4、气血、气血亏虚型：虚型：证候特点：关候特点：关节肿痛、僵硬、麻木、行走痛、僵硬、麻木、行走艰难治法：治法：补益气血，祛邪通益气血，祛邪通络方方剂：黄芪桂技五物：黄芪桂技五物汤加减加减（二）、中成药及外治法中成中成药 各种冲各种冲剂，中成，中成药等。等。外治法外治法 贴敷、外敷、外搽、熏洗等敷、外敷、外搽、熏洗等疗法。法。（三）、西医疗法一般性治一般性治疗1.1.卧床休息（急性期或卧床休息（急性期或发作期）；作期）； 2.2.关关节功能功能锻炼（
25、恢复期或平（恢复期或平稳期）期）； 3.3.物理治物理治疗（平（平稳期）期）治疗措施一般性治一般性治疗: :休息、关休息、关节制制动、关关节功能功能锻炼、物理、物理疗法法药物治物治疗外科手外科手术治治疗药物治疗v非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）v缓解病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）v糖皮质激素v植物药NSAIDs用药原则v 小剂量止痛退热、大剂量抗炎小剂量止痛退热、大剂量抗炎v 不并用不并用2 2种抗炎种抗炎药v 2-42-4周无效周无效换另另类药品品v 活活动性性溃疡禁用禁用v 心血管肝心血管肝肾病慎用病慎用 v个体化原则个体化原则 缓解病情抗风湿药缓解病情抗风湿药 DMA
26、RDS 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周周羟氯喹（羟氯喹（HCQ） 0.4/日日爱若华（爱若华（Lef） 10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日日金诺芬（瑞得）金诺芬（瑞得） 6mg/日日环胞霉素环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展，起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展，应尽早联合使用。应尽早联合使用。 糖皮质激素糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病；治疾病；仅限于活动期
27、，或不能用非甾体抗炎药；仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药；症状控制后要迅速减量；症状控制后要迅速减量； 植物药植物药v 雷公藤雷公藤 v 青藤碱青藤碱v 白芍白芍总甙 （帕夫林）（帕夫林）外科手术治疗外科手术治疗v滑膜切除滑膜切除术v人工关人工关节置置换术v其他其他软组织手手术v关关节融合融合术注意注意v经治治疗后的症状后的症状缓解，不等于疾病的根治解，不等于疾病的根治v近期有效不等于近期有效不等于远期有效期有效vDMARDsDMARDs可以延可以延缓病情病情进展，但亦不能治愈展，但亦不能治愈RARAv为防止病情复防止病情复发原原则上不停上不停药但可依据病情逐但可依据病情逐渐减量减量维持治持
28、治疗, ,直至最直至最终停用。停用。预防预防 加加强对病人的健康教育，本病是病人的健康教育，本病是终身性疾身性疾病，病，须与医生配合并与医生配合并积极治极治疗。急性关急性关节炎炎时注意休息，减少活注意休息，减少活动。慢性期尤其是慢性期尤其是缓解期解期时，主，主动进行适当的行适当的锻炼，保持关，保持关节功能，同是也防止肌肉萎功能，同是也防止肌肉萎缩。 预后后v大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延v头头2-32-3年致残率年致残率较高，高，3 3年内年内关关节破坏达破坏达70%70%v积极极、正确治正确治疗使使80%80%以上以上的患者病情的患者病情缓解解v只有少数患者最只有少数患者最终致残致残Thank you！
