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1、心肾综合征的定义类型及病生理基础1心肾综合征 CardiorenalSyndrome, CRS1951年由Ledoux于提出，起初主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的病变。2004年 月美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所召开专家会议，首次提出心肾综合征的定义（又称狭义CRS），即充血性心力衰竭并发肾功能恶化且使心力衰竭治疗受限的情况。2005年，Bongartz将此概念扩展 “这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率”。2007 年，世界肾脏学会议上，意大利肾病学家Ronco等重新审视了心肾交互关系，提出目前已被多数人认可的C
2、RS定义，即心肾功能在病理生理上的紊乱，其中一个器官的急性 慢性病变可以导致另一器官的急性慢性病变。该定义突出了心肾之间的双向复杂的相互影响和作用。2心肾综合征 CardiorenalSyndrome, CRS 2008年，意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）提出一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”。2010 年，KDIGOADQI 发表专家共识，明确地将CRS定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临
3、床综合征。 3心肾综合征的分型（Ronco）Ronco等根据心肾发病的急慢和先后将CRS分为5个亚型急性心肾综合征（CRS 1型）慢性心肾综合征（CRS 2型）急性肾心综合征（CRS 3型)慢性肾心综合征（CRS 4型）继发性心肾综合征（CRS 5型）4心、肾均为富血管器官心、肾均受交感及副交感神经支配心、肾都具有内分泌功能 心脏：利钠肽 肾脏：肾素心脏肾脏紧密联系的病理生理 共同调节及维持血压、血管张力、排钠利共同调节及维持血压、血管张力、排钠利尿、细胞外液溶积、外周组织灌注及氧合尿、细胞外液溶积、外周组织灌注及氧合5急性心肾综合征（CRS 1型）型CRS：系指心功能突然恶化引起的急性肾损害
4、。此型患者最常见。急性心衰的4种类型：肺水肿、急性失代偿性心衰、心源性休克、右心衰。6急性心肾综合征（CRS1型）发病机制早在早在19311931年，年，WintonWinton等提出等提出“充血性肾脏病充血性肾脏病”（血容量增多（血容量增多和深静脉压急性增加）假说，和深静脉压急性增加）假说，19881988年，年，“充血性肾脏病充血性肾脏病”被被FirthFirth证实作为急性证实作为急性CRSCRS原因之一。虽然它的确切机制还不清原因之一。虽然它的确切机制还不清楚，但静脉压增高可导致液体外渗、间质水肿和肾脏楚，但静脉压增高可导致液体外渗、间质水肿和肾脏“充血充血”（类似于肝淤血、肠道淤血）
5、，从而导致肾小管功能不全、（类似于肝淤血、肠道淤血），从而导致肾小管功能不全、入球小动脉收缩和可逆性氮质血症等。另外，内脏水肿或腹入球小动脉收缩和可逆性氮质血症等。另外，内脏水肿或腹水可导致腹内压升高和腹部器官功能不全。水可导致腹内压升高和腹部器官功能不全。主要的机制主要的机制( (假说假说) )是肾脏低灌注或肾脏淤血造成。肾脏低灌是肾脏低灌注或肾脏淤血造成。肾脏低灌注导致肾动脉灌注减少，引起肾小球滤过率降低。利尿剂的注导致肾动脉灌注减少，引起肾小球滤过率降低。利尿剂的使用也可导致血容量减少。由于肾脏低灌注，肾素血管紧使用也可导致血容量减少。由于肾脏低灌注，肾素血管紧张素系统（）被激活，导致血
6、管剧烈收缩和炎症因子张素系统（）被激活，导致血管剧烈收缩和炎症因子释放，促进急性肾损伤和肾前性急性肾小管坏死的发生发展。释放，促进急性肾损伤和肾前性急性肾小管坏死的发生发展。但这不能完全解释急性心力衰竭以及右心力衰竭患者急性肾但这不能完全解释急性心力衰竭以及右心力衰竭患者急性肾损伤的发生。损伤的发生。7充血性心力衰竭的患者治疗的药物也可导致肾功能损害。当患者使用螺内酯联合受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂（）等药物时，肾功能损伤风险增加，而且住院心力衰竭患者使用钙通道阻断剂肾功能恶化发生率明显升高，肾功能恶化原因可能与血管扩张和负性肌力导致血压下降和心输出量减少有关，也可能与患者本身心力衰竭较
7、重有关。经皮冠状动脉介入术或心脏外科手术也可损伤肾功能。目前究竟是造影剂肾病，还是操作本身等导致血清肌酐升高仍不太清楚。 急性心肾综合征（CRS1型）发病机制8急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死 / 凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子利尿钠分泌细
8、胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤9心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI)主要病理生理机制是(1)肾脏低灌注，急性心衰时心输出量减少导致肾血流灌注不足，肾小球滤过率降低，肾脏缺血、缺氧导致肾单位的坏死和凋亡。心源性休克时肾灌注不足，导致肾前性少尿，引起急性肾脏损伤。(2)肾静脉充血。急性心功能不全时，周围静脉压增高，肾静脉充血从而。肾间质压力升高，肾小管功能不全，入球小动脉收缩，导致进一步肾小球滤过率降低。(3)内脏淤血水肿致腹内压增高。(4)充血性心衰患者的治疗药物也可导致。肾功能受损，如使用利尿剂可使血
9、容量减少，患者联合使用螺内酯、B受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物时，肾功能损伤风险增加。扩血管药物治疗，可引起低血压、加重。肾功能损伤。(5)使用造影剂进行冠状动脉介入治疗可导致造影剂肾病、肾脏损伤。心脏手术治疗时，低温、心脏停跳、减少肾脏灌注可致急性肾功能损伤。急性心肾综合征（CRS1型）病理生理10系指慢性心功能异常(如慢性充血性心力衰竭)引起的进行性慢性肾脏病。文献报道约25的慢性充血性心力衰竭患者可能发生此型心肾综合征。冠心病、高血压病、瓣膜性心脏病和心肌病是常见的慢性心脏病。慢性心肾综合征（CRS2型）11(1)慢性心衰时心输出量下降引起肾灌注不足(2)肾素一血管紧张素一醛固
10、酮系统(reninangiotensin aldosterone system，RAAS)的作用(3)一氧化氮氧自由基(nitric oxidereactiveoxygen species，NOROS)失衡(4)炎症反应影响(5)贫血(6)医源性因素慢性心肾综合征（CRS2型）发病机制1213 慢性心肾综合征（ CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用对损伤的敏感性增加贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病CKD进展损伤并始动肾损害遗传危险因素获得性危险因素心排血量低心排血量低亚临床炎症内皮细胞功能障碍加速型动脉粥样硬化慢性低灌注肾血管阻力增加静
11、脉压增高栓塞贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压13心 肾 综 合 征(CRS)发病机制型CRS：系指肾功能突然恶化(如急性肾小管坏死、急迸性肾小球肾炎等)引起的急性心功能损害(如心力衰竭、节律紊乱、心肌缺血)。近代由于急性肾衰竭治疗措施的增进，此型已较少见。14心肾综合征型1.急性肾损伤时液体超负荷可引起肺水肿2.高血钾可引起心律失常和心脏停搏3.氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌收缩力，也可导致心包炎4.酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对心肌还有负性肌力作用5.肾缺血可激活炎性通路，加重心肌细
12、胞凋亡、诱导心力衰竭6.双侧肾动脉狭窄是CRS型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活1516急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用Na+H2O潴留容量扩张前负荷增加GFR降低高血压自主神经活化RAAS活化血管收缩电解质、酸碱和凝血失衡分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化Caspase活化凋亡体液信号急性肾损伤急性心功能障碍急性失代偿急性心力衰竭缺血性损伤心律失常心排血量降低生物标志物肌钙蛋白肌红蛋白髓过氧化物酶B型利钠肽肾小球疾病肾间质疾病急性肾小管坏死急性肾盂肾炎急性尿路梗阻16慢性肾心综合征（CRS 4型）
13、 型CRS：系指慢性肾脏病(如慢性肾小球肾炎等)引起的心功能减退、心室肥厚、心室舒张功能不全和(或)心血管不良事件危险增加。此型患者也很常见。文献报道，慢性肾脏病患者心脏病的病死率高于无慢性肾脏病者10-20倍；而且在慢性肾脏病的较早阶段(如第2、3期)，心血管病的风险即已增加。17慢性肾心综合征（CRS 4型）病理生理(1)肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加， 诱发或加重心功能不全。(2)严重肾功能不全时促红细胞 生成素(erythropoietin，EPO)绝对或相对不足产生贫血，贫 血使心率代偿性加快，心肌收缩力加强，引起心室重构。(3)RAAS持续性激活：肾功能衰竭时，神经激素及交
14、感神经 系统(sympathetic nervous system，SNS)两者间的不协调也能 激活RAAS，Ang II产生增加，从而激活还原型辅酶 (NADPH)氧化酶，促进活性氧族(ROS)的产生，最终导致患者心、肾结构及功能的严重损害。18(4) 慢性肾功能不全时炎症激活，促进ROS合成，激活RAAS，加 速心功能不全的发生。(5)SNS过度激活：SNS过度激活可 诱发心肌细胞凋亡、局灶性心肌坏死及释放儿茶酚胺使心脏肥大。同时，SNS长期过度激活导致B肾上腺素受体不敏 感，又可引起压力感受器反射失调、心律稳定性降低及心律失常的易感性增加。 (6)高甲状旁腺素、胰岛素抵抗、氧化应激和钙磷
15、代谢异常高甲状旁腺素、胰岛素抵抗、氧化应激和钙磷代谢异常等因素导致血管钙化，使大血管顺应性下降，造成向心性等因素导致血管钙化，使大血管顺应性下降，造成向心性心肌肥厚和冠心病、周围血管病变和脑血管疾病。心肌肥厚和冠心病、周围血管病变和脑血管疾病。慢性肾心综合征（CRS 4型）病理生理19CKD 1-2期肾小球间质损害CKD 3-4期硬化-纤维化CKD 5期-透析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑肌肉代谢食欲生成脂肪细胞因子胰岛素抵抗急性时相反应物质刺激单核细胞慢性炎症污染液体贫血和营养不良钙、磷异常软组织钙化Na+H2O过度负荷EPO抵抗尿毒症毒素
16、贫血、尿毒症毒素钙、磷异常营养状态、BMINa+H2O过度负荷慢性炎症遗传性危险因素获得性危险因素原发性肾病糖尿病吸烟肥胖高血压血脂异常同型半胱氨酸血症慢性炎症心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白慢性肾心综合征（ CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用生成细胞因子非生理表面20心肾综合症型系统性疾病引起的心脏及肾脏功能损害。诱发疾病包括：败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮、类癌样变糖尿病时，高血糖、糖基化终产物、炎症反应和氧化糖尿病时
17、，高血糖、糖基化终产物、炎症反应和氧化应激导致血流动力学和代谢异常，诱导一系列生长因应激导致血流动力学和代谢异常，诱导一系列生长因子（如子（如TGFTGF、VEGFVEGF等）参与糖尿病肾病、蛋白尿等）参与糖尿病肾病、蛋白尿和肾纤维化的发展。此外，内皮细胞功能不全可同步和肾纤维化的发展。此外，内皮细胞功能不全可同步导致糖尿病患者肾脏和心血管病变发生发展。导致糖尿病患者肾脏和心血管病变发生发展。21继发性心肾综合征（CRS 5型）病理生理(1)缺氧、内毒素直接损害心肌，影响心肌收缩力，同时引起肾脏损害。(2)交感神经系统和RAAS系统激活使心室重构、肾小球硬化、肾小管间质纤维化。(3)各种原因致血管收缩，心脏负荷加重，肾灌注减少。22全身性疾病糖尿病淀粉样变血管炎脓毒血症脂多糖 / 内毒素单核细胞活化细胞因子肾功能不全器官损伤 /功能障碍低氧血症氧化应激毒血症血流动力学改变低血压灌注压肾血管阻力缺血 / 再灌注自主神经系统活化神经体液应激炎症心力衰竭内源性毒素血红素蛋白，抗生素造影剂图 继发性心肾综合征（5型CRS）心肾之间的病理生理相互作用Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527231. RAAS激活 2. NOROS平衡3. 炎症反应4. 感神经的过度激活5. 其他：医源性心脏肾脏紧密联系的病理生理24谢谢！25
